慢性乙型丁型病毒性肝炎護理病毒性肝炎是全球重大健康問題，尤其在中國，慢性乙型肝炎病毒(HBV)及丁型肝炎病毒(HDV)感染者數(shù)量眾多?？茖W規(guī)范的臨床治療與專業(yè)護理密切結合，對改善患者預后具有重要意義。本報告將全面介紹慢性乙型及丁型病毒性肝炎的護理管理體系與實踐要點。作者：乙型、丁型肝炎概述乙型肝炎病毒(HBV)和丁型肝炎病毒(HDV)均為嗜肝病毒，能直接侵入肝細胞并在其中復制。丁型肝炎病毒是一種缺陷型病毒，必須依賴乙型肝炎病毒才能完成其生命周期，因此僅在乙肝患者中出現(xiàn)，可與乙肝病毒共同感染或在乙肝基礎上疊加感染。這兩種肝炎病毒感染均可導致急性和慢性肝病，長期感染可進展為肝硬化，甚至發(fā)展為肝細胞癌，嚴重威脅患者生命健康。流行病學與傳染途徑全球流行情況根據(jù)世界衛(wèi)生組織2022年數(shù)據(jù)，全球約有2.96億慢性乙型肝炎病毒感染者，其中中國成人乙肝表面抗原陽性率約6%，占全球感染人數(shù)的重要比例。丁肝共感染率在慢性乙肝患者中，丁型肝炎病毒(HDV)的感染率約為5-10%，這部分患者病情通常更為嚴重，疾病進展更快。主要傳播途徑這兩種病毒主要通過血液、母嬰垂直傳播、性接觸以及破損的皮膚黏膜接觸傳播，共享相似的傳染途徑。發(fā)病機制與進展乙型肝炎病理進程乙型肝炎病毒感染肝細胞后，可建立慢性持續(xù)感染，導致免疫系統(tǒng)持續(xù)激活，引起肝臟炎癥反應和肝細胞損傷。丁型肝炎協(xié)同作用丁型肝炎病毒感染會顯著加重乙肝基礎損傷，使病程更為嚴重，肝臟損傷更為明顯。疾病進展風險長期慢性感染可導致肝纖維化，進而發(fā)展為肝硬化，部分患者最終可能演變?yōu)楦渭毎L險顯著提高。乙/丁型肝炎診斷要點1血清學標志物檢測乙肝表面抗原(HBsAg)、e抗原(HBeAg)、乙肝病毒DNA、丁肝病毒RNA等指標是診斷和監(jiān)測疾病活動的關鍵指標。2肝功能監(jiān)測丙氨酸轉氨酶(ALT)、天門冬氨酸轉氨酶(AST)、膽紅素等指標反映肝臟損傷程度，是評估疾病活動性的重要依據(jù)。3影像學評估B超、肝臟彈性成像等無創(chuàng)檢查可判斷肝臟大小、形態(tài)、回聲及硬度，幫助評估肝纖維化和肝硬化程度。4肝穿刺活檢肝組織病理學檢查可明確肝臟炎癥活動度和纖維化分期，是評估肝臟損傷最直接的方法。治療目標與原則抑制病毒復制通過抗病毒治療降低體內(nèi)病毒載量，減輕肝臟炎癥反應，延緩肝損傷進展。預防并發(fā)癥預防和及時治療肝硬化、肝癌等并發(fā)癥，降低疾病相關死亡率。改善生存質(zhì)量緩解臨床癥狀，改善患者身體機能和心理狀態(tài)，提高日常生活質(zhì)量。個體化長期管理根據(jù)患者具體情況制定個體化治療方案，實施長期隨訪管理，確保治療效果。常用抗病毒藥物核苷(酸)類似物恩替卡韋、替諾福韋口服，長期使用，耐藥率低大多數(shù)慢性乙肝患者早期核苷類似物拉米夫定、阿德福韋耐藥率較高，現(xiàn)已較少使用特定患者或聯(lián)合用藥干擾素類普通/聚乙二醇干擾素注射，療程有限，副作用較多年輕、無肝硬化患者抗HDV藥物布列維單抗等新藥與抗HBV藥物聯(lián)合使用HBV/HDV共感染患者免疫調(diào)節(jié)及輔助治療免疫調(diào)節(jié)治療干擾素通過增強機體免疫功能促進病毒清除部分免疫調(diào)節(jié)劑可提高自身免疫應答能力疫苗治療研究正在進行中肝臟保護與抗纖維化肝損傷嚴重患者早期使用保肝藥物抗纖維化藥物減緩肝纖維化進展中醫(yī)藥輔助治療在臨床有一定應用對癥支持治療維生素、氨基酸等營養(yǎng)支持癥狀緩解藥物改善生活質(zhì)量合理調(diào)整飲食結構促進恢復患者篩查與隨訪1初次診斷評估全面評估病毒載量、肝功能、肝臟纖維化程度，制定基線數(shù)據(jù)。2治療早期隨訪開始治療后1-3個月內(nèi)密切監(jiān)測病毒載量、肝功能、藥物不良反應。3穩(wěn)定期隨訪病情穩(wěn)定后每3-6個月監(jiān)測一次肝功能和病毒載量，評估治療效果。4長期監(jiān)測每6-12個月進行一次肝臟影像學檢查，監(jiān)測肝硬化和肝癌風險。5并發(fā)癥篩查對高?；颊叨ㄆ谶M行肝硬化、肝癌等并發(fā)癥的專項篩查。慢性乙/丁型肝炎的護理目標1控制疾病進展通過規(guī)范用藥指導、生活方式干預等護理措施，協(xié)助患者降低病毒載量，延緩肝臟損傷進展。2提高生活質(zhì)量緩解患者癥狀不適，提供心理支持，幫助患者維持正常生活和工作能力。3預防傳播風險教育患者和家屬了解傳播途徑，采取適當預防措施，減少家庭和社會傳播風險。健康宣教要點疾病知識普及向患者及家屬詳細解釋乙型和丁型肝炎的傳播途徑、病程發(fā)展和預后，澄清常見誤區(qū)，減少不必要的恐懼和歧視。用藥管理指導強調(diào)抗病毒治療的長期性和規(guī)律性，詳細講解藥物依從性的重要性，幫助患者識別和應對可能的藥物不良反應。預防傳播措施教育患者避免共用剃須刀、牙刷等個人用品，性接觸時采取保護措施，強調(diào)家庭成員和密切接觸者接種乙肝疫苗的必要性。護理評估內(nèi)容病史與癥狀評估詳細詢問感染史、治療史、家族史評估全身乏力、食欲不振等常見癥狀關注黃疸、腹水、消化道出血等表現(xiàn)體征評估肝區(qū)叩擊痛和壓痛情況鞏膜、皮膚黃染程度肝脾腫大和腹水征象蜘蛛痣、肝掌等肝硬化體征治療依從性評估藥物服用規(guī)律性和正確性不良反應發(fā)生情況及自我管理隨訪檢查執(zhí)行情況心理社會評估對疾病認知和接受程度焦慮、抑郁等負面情緒家庭支持系統(tǒng)情況營養(yǎng)支持護理1熱量與蛋白質(zhì)管理根據(jù)患者肝功能狀態(tài)提供合理熱量（30-35千卡/千克/日）和優(yōu)質(zhì)蛋白（1.0-1.5克/千克/日），非失代償期肝硬化患者無需限制蛋白質(zhì)攝入。2合理脂肪與碳水化合物避免高脂高糖飲食，限制精制碳水化合物攝入，優(yōu)先選擇復合碳水化合物和不飽和脂肪酸，減輕肝臟代謝負擔。3微量營養(yǎng)素補充適量補充維生素B族、維生素D、維生素E和礦物質(zhì)，尤其是鋅元素，有助于提高免疫功能和改善肝臟修復能力。4飲食習慣指導建議少量多餐，食物充分烹飪易于消化，禁酒，限制鹽分攝入（尤其是合并腹水患者）。起居與心理支持休息與活動平衡指導患者保證充足的睡眠和休息，同時鼓勵進行適度的有氧運動，如散步、太極拳等，但避免劇烈運動和過度疲勞。心理情緒調(diào)適幫助患者正確認識疾病，轉移不良情緒，可通過音樂、閱讀等方式緩解焦慮和抑郁情緒，必要時尋求專業(yè)心理咨詢。社會支持網(wǎng)絡鼓勵加入患者互助小組，增強家庭支持系統(tǒng)，提高社會參與度，避免自我孤立和歧視。藥物護理要點用藥規(guī)律性保障指導患者設置固定服藥時間，建立用藥提醒系統(tǒng)，避免漏服、隨意停藥或調(diào)整劑量，確保血藥濃度穩(wěn)定。不良反應監(jiān)測教會患者識別常見藥物不良反應，如惡心、腹瀉、乏力、頭痛等，定期檢測腎功能（替諾福韋）、骨密度等特殊指標。耐藥風險管理向患者解釋藥物耐藥的風險和后果，強調(diào)規(guī)范用藥的重要性，出現(xiàn)病毒突破或反彈時及時就醫(yī)調(diào)整方案。并發(fā)癥護理——肝硬化高風險并發(fā)癥監(jiān)控腹水：每日監(jiān)測體重、腹圍變化門脈高壓：觀察脾大、靜脈曲張食管胃底靜脈曲張：警惕嘔血、黑便體液平衡管理嚴格記錄出入量合理控制鈉鹽攝入（≤2g/日）水分攝入個體化控制腹水護理措施臥床休息，抬高床尾監(jiān)測利尿效果，防脫水腹腔穿刺放液后密切觀察皮膚護理預防腹壁皮膚破損和感染瘙癢時避免抓傷，保持清潔并發(fā)癥護理——肝性腦病1早期識別密切觀察患者意識狀態(tài)、性格改變、手寫改變、構造失用、晝夜顛倒、嗜睡等早期表現(xiàn)。2飲食管理輕中度肝性腦病給予低蛋白飲食（0.5-0.8g/kg/d），重度腦病可短期禁食，恢復期逐步增加植物蛋白攝入。3腸道管理保持大便通暢，定期使用乳果糖等降低腸道氨吸收，必要時清潔灌腸，減少氨中毒風險。4環(huán)境安全提供安靜、舒適的環(huán)境，床邊護欄防止跌倒，禁用鎮(zhèn)靜催眠藥物，預防并發(fā)癥。5監(jiān)測評估使用肝性腦病評分量表，定期評估意識狀態(tài)變化，監(jiān)測血氨水平及電解質(zhì)平衡。并發(fā)癥護理——消化道出血1生命體征監(jiān)測每15-30分鐘監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，觀察面色、皮膚、黏膜蒼白與出汗情況。2出血情況觀察密切觀察嘔吐物性狀、顏色、量及大便顏色變化，準確記錄出血量估計。3應急措施準備建立大靜脈通路，準備血制品，配合內(nèi)鏡下止血或球囊壓迫等緊急處理。4心理支持穩(wěn)定患者及家屬情緒，減輕恐懼感，增強配合治療的信心。并發(fā)癥護理——感染控制1感染風險評估慢性肝病患者免疫功能低下，感染風險增加，需定期監(jiān)測白細胞計數(shù)、C反應蛋白、降鈣素原等炎癥指標。2早期癥狀識別密切觀察發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、腹痛、尿頻尿急等感染癥狀，特別注意自發(fā)性腹膜炎的早期表現(xiàn)。3預防措施執(zhí)行嚴格的手衛(wèi)生，使用無菌技術進行侵入性操作，預防醫(yī)院獲得性感染，保持皮膚完整性。4疫苗接種管理推薦接種流感、肺炎球菌等疫苗，但應避免活疫苗，接種時機選擇在肝功能穩(wěn)定期。護理并發(fā)癥——肝腎綜合征定義與風險肝腎綜合征是晚期肝病患者出現(xiàn)的功能性腎衰竭，無明顯腎臟病理改變，但預后極差。監(jiān)測要點嚴密監(jiān)測尿量變化（<500ml/24h警惕）定期檢測血肌酐、尿素氮等腎功能指標觀察低血壓和電解質(zhì)紊亂護理措施避免使用腎毒性藥物和造影劑謹慎使用利尿劑，防止過度利尿保持適當有效循環(huán)血容量做好透析或肝腎聯(lián)合移植準備慢性肝炎患者生活質(zhì)量管理癥狀管理評估并緩解疼痛、乏力、瘙癢等常見癥狀，通過非藥物和藥物措施改善癥狀體驗，提高日常舒適度。睡眠改善針對睡眠障礙提供睡眠衛(wèi)生指導，建立規(guī)律作息，必要時在醫(yī)生指導下使用安全的助眠藥物。心理健康維護識別抑郁、焦慮等心理問題，提供心理支持和疏導，嚴重者轉介心理?？浦委?，預防自傷風險。生活習慣培養(yǎng)幫助建立健康生活方式，包括規(guī)律飲食、適度運動、戒煙限酒、規(guī)律作息，提高自我管理能力。護理干預案例分析一患者基本情況張先生，40歲，慢性乙型肝炎病毒攜帶者5年，近期肝功能異常波動，醫(yī)囑恩替卡韋抗病毒治療，但依從性差，經(jīng)常忘記服藥。主要問題用藥依從性低下對疾病認知不足擔心藥物副作用工作忙碌，未重視隨訪護理干預詳細解釋乙肝病程和抗病毒治療必要性制定個性化用藥提醒方案（手機鬧鐘+藥盒）澄清藥物副作用誤區(qū)，減輕顧慮邀請家人參與督促服藥建立微信隨訪群，定期提醒復查干預結果三個月后患者用藥依從性提高至95%以上，肝功能指標恢復正常，病毒載量明顯下降，患者對治療信心增強。護理干預案例分析二患者基本情況王女士，65歲，乙型肝炎病毒相關肝硬化10年，近一年內(nèi)因腹水住院3次，出院后飲食控制不佳，服藥不規(guī)律。主要問題反復腹水，生活質(zhì)量下降低鹽飲食執(zhí)行困難多種藥物管理混亂缺乏自我監(jiān)測能力護理干預詳細飲食指導，提供低鹽食譜和調(diào)味品替代方案教會家屬和患者測量腹圍，建立監(jiān)測日記使用分格藥盒整理藥物，制作藥物圖片卡提供腹水早期征象識別教育安排社區(qū)護士每周家訪一次干預結果半年隨訪顯示患者腹水得到有效控制，未再住院，體重維持穩(wěn)定，自我管理能力明顯提高，生活質(zhì)量改善。婦幼特殊人群管理妊娠期乙肝患者管理孕前評估病毒載量和肝功能高病毒載量者考慮妊娠晚期抗病毒治療產(chǎn)前及產(chǎn)時嚴格防護，減少產(chǎn)時傳播定期監(jiān)測肝功能變化母嬰阻斷關鍵措施新生兒出生12小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白按0、1、6月程序完成乙肝疫苗接種出生后1-2月檢測傳播情況哺乳期注意事項乙肝病毒感染母親在接受疫苗及免疫球蛋白處理的新生兒可以正常母乳喂養(yǎng)，但應注意:乳頭破損時暫停母乳喂養(yǎng)喂養(yǎng)前后注意手部衛(wèi)生定期監(jiān)測嬰兒乙肝標志物兒童與老年患者護理兒童患者特殊護理關注生長發(fā)育監(jiān)測，調(diào)整藥物劑量，通過游戲方式進行健康教育，加強學校與家庭協(xié)作，預防同伴歧視，定期評估疫苗接種效果。老年患者管理要點考慮多病共存狀況，關注藥物相互作用，簡化用藥方案提高依從性，加強跌倒預防，密切監(jiān)測腎功能變化，關注營養(yǎng)狀態(tài)和肌肉減少癥。預防為主，控制傳染源疫苗接種乙型肝炎疫苗是最有效的預防措施，應為所有未感染者及乙肝患者的家庭成員和密切接觸者接種。血液安全嚴格血液篩查，確保輸血和血液制品安全，醫(yī)療機構實施安全注射規(guī)范，避免使用共用針具。母嬰阻斷對所有孕婦進行乙肝篩查，對乙肝表面抗原陽性母親所生新生兒及時注射免疫球蛋白和疫苗。健康教育普及乙肝和丁肝知識，消除社會歧視，提高公眾對安全性行為和個人衛(wèi)生的認識。最新國際指南解讀2024世界衛(wèi)生組織慢性乙肝護理新建議擴大乙肝篩查范圍，提倡普遍性篩查簡化治療方案，降低開始治療門檻鼓勵使用替諾福韋作為一線藥物推廣一站式服務模式患者中心化管理建議融合患者偏好和價值觀的決策模式注重患者報告結局測量(PROMs)結合遠程醫(yī)療提高隨訪依從性隨訪體系建設重點整合慢性病管理模式醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動利用移動醫(yī)療技術提高管理效率出院/社區(qū)護理延續(xù)1出院準備詳細出院指導，包括用藥計劃、復診安排、預警癥狀識別和應急聯(lián)系方式，確?；颊吆图覍僬莆站蛹易晕夜芾硪c。2居家自我監(jiān)測教會患者監(jiān)測體重、腹圍、皮膚顏色、尿色等變化，使用健康日記記錄癥狀和用藥情況，建立自我評估能力。3社區(qū)隨訪社區(qū)護士定期家訪或電話隨訪，監(jiān)測治療依從性和生