扁桃體周膿腫的護理查房扁桃體周膿腫（PTA）是扁桃體周圍間隙的化膿性炎癥，常見于青壯年群體。及時、規(guī)范的護理干預(yù)對于促進患者康復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥具有重要意義。本次查房將系統(tǒng)介紹PTA的護理要點與實踐經(jīng)驗。作者：疾病定義扁桃體周膿腫是扁桃體與咽縮肌之間的結(jié)締組織間隙內(nèi)發(fā)生的化膿性炎癥，又稱為扁桃體周圍膿性蜂窩組織炎。它通常是急性扁桃體炎向組織深部擴散的結(jié)果，是耳鼻喉科常見的急癥之一。此疾病特點是在扁桃體周圍形成封閉性膿腔，常導(dǎo)致嚴重咽痛、吞咽困難及開口受限等癥狀，需要及時診治。發(fā)病機制急性扁桃體炎細菌感染引起扁桃體急性炎癥，常見病原菌包括鏈球菌、金黃色葡萄球菌等炎癥擴散炎癥從扁桃體向周圍結(jié)締組織間隙擴散，引起組織充血、水腫組織壞死淋巴組織與結(jié)締組織壞死，白細胞聚集形成膿液膿腔形成壞死組織液化，形成封閉性膿腔，壓迫周圍組織導(dǎo)致臨床癥狀流行病學(xué)與高發(fā)人群1年齡分布以20-40歲青壯年最為常見，但各年齡段均可發(fā)病2性別差異男女發(fā)病率無明顯差異，但部分研究顯示男性略高3易感人群免疫功能低下者、慢性扁桃體炎患者、口腔衛(wèi)生差者、營養(yǎng)不良者4季節(jié)特點冬春季節(jié)氣溫變化大時較為多見，與上呼吸道感染高發(fā)相關(guān)病因與誘因感染因素上呼吸道感染，尤其是急性扁桃體炎未及時治療或治療不徹底常見病原菌：溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌等口腔衛(wèi)生口腔衛(wèi)生狀況不佳，牙齒感染灶存在不良口腔習(xí)慣如頻繁吸煙、飲酒等免疫相關(guān)機體抵抗力下降，如疲勞過度、營養(yǎng)不良慢性疾病如糖尿病、艾滋病等免疫功能受損疾病其他誘因反復(fù)扁桃體炎病史氣候突變、受涼等誘發(fā)因素主要臨床表現(xiàn)1局部癥狀咽部劇烈疼痛，呈搏動性，放射至耳部吞咽困難(痛性吞咽)，可伴有流涎聲音改變，呈"熱土豆音"(口含熱物狀)張口受限(張口困難)2全身癥狀發(fā)熱，體溫可達38-40°C畏寒、乏力、頭痛等全身不適食欲下降，部分患者出現(xiàn)脫水嚴重者可伴有呼吸困難體格檢查特點口咽部檢查發(fā)現(xiàn)：單側(cè)咽部明顯隆起，軟腭、前弓水腫、充血懸雍垂明顯向健側(cè)偏移患側(cè)扁桃體常被腫脹組織覆蓋或向內(nèi)側(cè)推移觸診時局部觸痛明顯，有波動感頜下及頸部淋巴結(jié)可腫大并有壓痛其他體征：口腔異味張口受限，牙關(guān)緊閉實驗室與輔助檢查血液檢查白細胞計數(shù)升高(>10×10^9/L)，中性粒細胞比例增高(>75%)C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)等炎癥指標升高穿刺抽膿確診的金標準，可抽取黃色或灰白色膿液膿液細菌培養(yǎng)與藥敏試驗，指導(dǎo)抗生素使用影像學(xué)檢查CT掃描：明確膿腫范圍，排除深部感染超聲檢查：可顯示低回聲區(qū)，有助于引導(dǎo)穿刺診斷思路病史采集詢問發(fā)病過程、癥狀特點、既往扁桃體炎史、近期用藥情況體格檢查觀察口咽部特征性改變，如單側(cè)隆起、懸雍垂偏移等實驗室檢查白細胞計數(shù)、CRP等炎癥指標檢測穿刺確診在最隆起部位穿刺抽膿，抽出膿液即可確診影像學(xué)輔助必要時CT或超聲檢查明確膿腫范圍和位置并發(fā)癥及鑒別要點常見并發(fā)癥1咽旁膿腫感染向咽旁間隙擴散，表現(xiàn)為頸部腫脹，吞咽和呼吸更加困難2氣道阻塞膿腫破裂或水腫嚴重可導(dǎo)致氣道阻塞，呼吸困難3頸深部感染感染向頸部深層擴散，可引起縱隔炎等嚴重后果4敗血癥細菌進入血液循環(huán)引起全身感染，表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)鑒別診斷要點急性扁桃體炎雙側(cè)扁桃體紅腫，無偏側(cè)，無軟腭隆起咽旁膿腫咽后壁和側(cè)壁隆起，頸部腫脹明顯扁桃體腫瘤進展緩慢，無明顯炎癥反應(yīng)治療原則抗感染治療控制感染是首要任務(wù)，足量、足療程使用敏感抗生素覆蓋需考慮需覆蓋鏈球菌、金黃色葡萄球菌及厭氧菌及時排膿穿刺抽膿或切開引流，減輕癥狀，促進恢復(fù)排膿是關(guān)鍵治療措施，避免感染擴散對癥支持解熱鎮(zhèn)痛、補液、營養(yǎng)支持等對癥處理緩解患者痛苦，維持水電解質(zhì)平衡扁桃體切除急性期后考慮切除扁桃體，預(yù)防復(fù)發(fā)尤其對于反復(fù)發(fā)作者更為必要藥物治療抗生素選擇首選藥物青霉素G400-600萬U/次，每6小時靜脈注射替代藥物氨芐西林/舒巴坦3g/次，每6小時靜脈注射青霉素過敏克林霉素600mg/次，每8小時靜脈注射聯(lián)合用藥甲硝唑0.5g/次，每8小時靜脈滴注(覆蓋厭氧菌)療程靜脈用藥3-5天，后改口服抗生素至完成10-14天療程輔助藥物解熱鎮(zhèn)痛藥：對乙酰氨基酚或布洛芬局部麻醉噴劑：利多卡因噴霧緩解咽痛抗炎藥：糖皮質(zhì)激素可減輕水腫生理鹽水漱口液：保持口腔清潔局部處理——穿刺抽膿術(shù)前準備備齊穿刺針、注射器、消毒液、表麻藥及脫脂棉球等向患者詳細解釋操作過程，取得配合局部麻醉10%利多卡因噴霧表面麻醉口咽部穿刺點周圍局部浸潤麻醉(2%利多卡因)穿刺操作于最隆起處(通常為前弓上方)垂直進針緩慢抽吸，見膿液回抽確認膿腔沖洗盡量抽盡膿液，留取培養(yǎng)可用生理鹽水或抗生素溶液沖洗膿腔術(shù)后觀察觀察30分鐘，確認無出血及不適后可離開囑患者注意休息，避免劇烈活動手術(shù)切開引流手術(shù)適應(yīng)癥穿刺抽膿效果不佳或反復(fù)穿刺無效膿腫較大或膿液粘稠不易抽出多發(fā)膿腫或膿腔有分隔癥狀嚴重或有并發(fā)癥傾向手術(shù)步驟局部麻醉后，于最隆起處切開1-1.5cm插入止血鉗分離組織，擴大引流通道充分引流膿液，沖洗膿腔放置引流條，確保持續(xù)引流術(shù)后處理每日換藥1-2次，更換引流條定期擴創(chuàng)防止早閉，保持引流通暢生理鹽水或弱抗菌溶液沖洗膿腔通常5-7天膿腔愈合，可拔除引流條扁桃體切除術(shù)1手術(shù)時機急性炎癥完全消退后2-3周，避免在急性期手術(shù)對于反復(fù)發(fā)作者，可考慮間隔期切除以預(yù)防復(fù)發(fā)2手術(shù)指征反復(fù)發(fā)作的扁桃體周膿腫(≥2次)合并慢性扁桃體炎癥狀明顯者一側(cè)扁桃體有病理改變或腫瘤可能3手術(shù)方式傳統(tǒng)冷刀切除術(shù)：創(chuàng)面大，出血多等離子射頻消融術(shù)：創(chuàng)傷小，恢復(fù)快激光扁桃體切除術(shù)：精準度高，術(shù)后反應(yīng)輕4術(shù)后護理嚴密觀察出血情況，尤其是術(shù)后4-6小時和術(shù)后5-7天疼痛管理，液體飲食，預(yù)防感染囑患者避免劇烈活動，禁食辛辣刺激食物并發(fā)癥防治氣道阻塞密切觀察呼吸狀態(tài)，尤其注意呼吸困難、喘鳴聲備好氣管插管或緊急氣管切開設(shè)備針對水腫使用糖皮質(zhì)激素頸深部感染早期發(fā)現(xiàn)頸部腫脹、疼痛加重等征象CT檢查評估感染擴散范圍及時擴大引流范圍，加強抗感染敗血癥監(jiān)測體溫變化，關(guān)注心率、血壓等生命體征定期復(fù)查血常規(guī)、CRP等炎癥指標出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等征象時立即采集血培養(yǎng)出血術(shù)后觀察口腔分泌物顏色，警惕咽部持續(xù)性出血準備止血藥物及壓迫止血材料嚴重出血時進行血管結(jié)扎護理目標與原則護理目標1緩解癥狀減輕咽痛、吞咽困難等不適，提高生活質(zhì)量2促進恢復(fù)協(xié)助治療，促進炎癥消退和膿腔愈合3預(yù)防并發(fā)癥防止感染擴散和生命威脅性并發(fā)癥發(fā)生4健康教育提高患者自我管理能力，預(yù)防復(fù)發(fā)護理原則個體化原則：根據(jù)患者具體情況調(diào)整護理方案全程護理：從入院到出院的連續(xù)性護理管理循證護理：采用最佳研究證據(jù)指導(dǎo)護理實踐舒適護理：最大程度減輕患者痛苦和不適參與式護理：鼓勵患者及家屬積極參與護理過程一般護理措施體溫監(jiān)測每4小時測量體溫一次，發(fā)熱時可增加頻次體溫超過38.5°C時，遵醫(yī)囑使用物理降溫或藥物退熱記錄退熱效果及體溫變化曲線休息與體位保證充分休息，避免過度勞累取半臥位或側(cè)臥位，減輕吞咽不適避免平臥，防止分泌物誤吸環(huán)境管理保持室內(nèi)空氣流通，溫度適宜(22-24°C)濕度維持在50-60%，避免過于干燥定時開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮口腔護理口腔護理的重要性扁桃體周膿腫患者口腔衛(wèi)生狀況往往較差，加之炎癥反應(yīng)導(dǎo)致口腔異味和分泌物增多。規(guī)范的口腔護理可減少細菌繁殖，預(yù)防繼發(fā)感染，緩解不適感。護理方法溫鹽水漱口：0.9%生理鹽水或淡鹽水(500ml溫水加3g食鹽)，每日3-4次抗菌漱口液：如0.2%氯己定溶液，每日2-3次，每次漱口30秒中藥漱口液：如金銀花、板藍根等中藥制劑口腔噴霧：含有局麻藥的噴霧劑，緩解局部疼痛注意事項漱口應(yīng)輕柔，避免用力過猛導(dǎo)致膿腫破裂水溫適宜(30-35°C)，不宜過熱或過冷術(shù)后口腔護理更應(yīng)加強，但動作須更輕柔飲食護理飲食原則流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免刺激溫度適宜，不宜過熱或過冷高蛋白、高維生素，增強抵抗力少量多餐，減輕吞咽負擔(dān)推薦食物米粥、蛋花湯、酸奶、布丁蔬果汁、鮮奶、豆?jié){細面條、軟爛的蒸魚菜泥、肉末粥等易消化食物禁忌食物辛辣刺激性食物：辣椒、姜、蒜堅硬粗糙食物：堅果、餅干過酸過甜食物：柑橘、糖果煙酒及刺激性飲料飲水指導(dǎo)保證充足水分攝入(2000-3000ml/日)溫水為宜，避免冰水少量多次，避免大量吞咽可添加蜂蜜緩解咽痛疼痛護理疼痛評估使用數(shù)字評分法(NRS)或視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度記錄疼痛性質(zhì)、位置、持續(xù)時間、誘發(fā)和緩解因素觀察非語言線索：表情、姿勢、行為改變等非藥物鎮(zhèn)痛冰敷：頸外側(cè)冷敷可減輕局部炎癥和疼痛放松技術(shù)：深呼吸、肌肉放松訓(xùn)練注意力分散：音樂、電視等轉(zhuǎn)移注意力心理支持：解釋疼痛原因，減輕焦慮藥物鎮(zhèn)痛口服藥物：對乙酰氨基酚、布洛芬等非甾體抗炎藥局部用藥：利多卡因噴霧、含片重度疼痛：遵醫(yī)囑使用弱阿片類藥物飲食與吞咽指導(dǎo)指導(dǎo)正確吞咽姿勢：頭略向前傾小口進食，細嚼慢咽進食前可使用局部麻醉噴霧情緒支持心理評估評估患者的情緒狀態(tài)：焦慮、恐懼、抑郁等了解患者對疾病的認知和顧慮識別不良應(yīng)對方式，如過度擔(dān)憂、否認等溝通技巧使用通俗易懂的語言解釋病情耐心傾聽患者的顧慮和問題提供積極反饋，增強患者治療信心適當使用肢體語言表達關(guān)懷減壓方法教授簡單的放松技巧：深呼吸、漸進性肌肉放松鼓勵適當?shù)淖⒁饬Ψ稚⒒顒颖匾獣r轉(zhuǎn)介心理咨詢師提供專業(yè)支持促進恢復(fù)的措施早期活動鼓勵患者下床活動，避免長時間臥床指導(dǎo)進行輕度的肢體活動，促進血液循環(huán)病情好轉(zhuǎn)后可進行緩慢步行等有氧活動頸部鍛煉急性期后進行頸部肌肉舒展運動輕柔的頸部旋轉(zhuǎn)、前屈后伸練習(xí)按摩頸肩部，緩解肌肉緊張健康生活方式規(guī)律作息：保證充足睡眠(7-8小時/日)戒煙限酒：避免刺激咽部黏膜增強免疫：均衡飲食，補充維生素預(yù)防感冒：注意保暖，避免受涼嚴密監(jiān)測病情4-6h生命體征監(jiān)測頻率體溫、脈搏、呼吸、血壓每4-6小時測量一次，發(fā)熱時可增加頻率≥38.5°C需報告的體溫閾值持續(xù)高熱或退熱后再次升高，可能提示感染加重或并發(fā)癥≥100次/分警戒心率持續(xù)性心動過速可能提示全身感染反應(yīng)加重1呼吸監(jiān)測要點觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度變化警惕呼吸困難、喘鳴聲出現(xiàn)監(jiān)測血氧飽和度，低于95%需立即報告2張口度觀察評估張口受限程度及變化趨勢測量上下切牙間距離，記錄變化張口困難進行性加重需緊急處理3頸部觀察觀察頸部有無腫脹、皮溫升高觸診頸部淋巴結(jié)大小、質(zhì)地、壓痛頸部活動范圍是否受限護理重點與難點護理重點1早期識別病情變化密切觀察體溫、咽痛、吞咽困難等癥狀的變化，及時發(fā)現(xiàn)病情惡化征象2圍術(shù)期安全管理穿刺抽膿或切開引流術(shù)前準備、術(shù)中配合和術(shù)后觀察，防止并發(fā)癥3疼痛與不適管理全面評估疼痛，綜合使用藥物和非藥物方法緩解患者痛苦護理難點口腔護理依從性低：因咽痛導(dǎo)致患者抵觸口腔護理，需耐心解釋并調(diào)整方法吞咽困難的營養(yǎng)支持：如何在患者吞咽困難的情況下保證足夠營養(yǎng)攝入心理恐懼的管理：患者對穿刺抽膿等侵入性操作的恐懼，需做好心理準備防止早期出院：部分患者癥狀緩解后要求提前出院，需強調(diào)完成治療的重要性出院指導(dǎo)1藥物使用指導(dǎo)按醫(yī)囑完成全程抗生素治療，不可擅自停藥或減量明確每種藥物的用法、用量、服藥時間了解可能的藥物不良反應(yīng)及處理方法保留處方，記錄用藥情況2復(fù)診安排出院后7-10天首次復(fù)診若考慮扁桃體切除術(shù)，需在3-4周后復(fù)診評估出現(xiàn)異常癥狀應(yīng)立即就醫(yī)，不等待預(yù)約時間3生活方式調(diào)整避免劇烈運動，出院后1-2周內(nèi)以休息為主保持良好口腔衛(wèi)生，堅持溫鹽水漱口戒煙限酒，避免辛辣刺激性食物注意保暖，避免受涼感冒4警示癥狀教育體溫再次升高超過38.5°C咽痛、吞咽困難明顯加重出現(xiàn)呼吸困難、聲音改變口腔或傷口明顯出血頸部新發(fā)腫脹或疼痛常見問題解析1咽痛持續(xù)不緩解怎么辦？首先排除病情加重可能，確認用藥正確?？稍黾泳植柯樽韲婌F使用頻率，冷敷頸外側(cè)，必要時遵醫(yī)囑調(diào)整止痛藥物。若疼痛突然加劇，應(yīng)立即就醫(yī)。2飲水吞咽極度困難如何處理？可少量多次進食，食前使用局麻噴霧。取小口溫水含于口中緩慢吞咽。若24小時內(nèi)攝入明顯減少，應(yīng)返院評估，必要時考慮靜脈補液。3呼吸困難需采取什么措施？立即撥打急救電話，保持安靜，避免平臥，采取坐位或半坐位。家屬應(yīng)觀察患者意識狀態(tài)，準備好急救信息，等待救援。這是緊急情況，不應(yīng)延誤就醫(yī)。4反復(fù)發(fā)作如何預(yù)防？遵醫(yī)囑考慮扁桃體切除術(shù)。平時加強免疫力，避免感冒，保持良好口腔衛(wèi)生。一旦出現(xiàn)扁桃體炎癥狀，及早就醫(yī)，規(guī)范用藥，不可擅自中斷治療。護理小結(jié)早期發(fā)現(xiàn)扁桃體周膿腫的早期識別與診斷是成功治療的關(guān)鍵及時干預(yù)規(guī)范化抗感染治療與及時排膿是治療的核心策略精細護理個體化、全面的護理干預(yù)促進康復(fù)并減少并發(fā)癥健康教育出院指導(dǎo)與長期隨訪對預(yù)防復(fù)發(fā)至關(guān)重要扁桃體周膿腫護理的核心是"三早一全"：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療和全程管理。通過精細化、標準化的護理流程