持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大綜合征持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大是臨床中常見(jiàn)的重要體征，涉及多個(gè)部位淋巴結(jié)腫大持續(xù)存在，可能是多種疾病的信號(hào)，包括感染、免疫系統(tǒng)異常以及惡性腫瘤等。正確認(rèn)識(shí)和評(píng)估這一綜合征對(duì)于臨床診斷和治療至關(guān)重要。作者：什么是淋巴結(jié)腫大？淋巴結(jié)腫大是指淋巴結(jié)直徑超過(guò)1厘米，是機(jī)體對(duì)各種刺激的反應(yīng)表現(xiàn)。淋巴結(jié)腫大可以是：局部單個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)腫大全身多發(fā)性淋巴結(jié)腫大疼痛性或無(wú)痛性腫大不同性質(zhì)的淋巴結(jié)腫大往往提示不同的潛在疾病，需要引起臨床醫(yī)生的重視。淋巴系統(tǒng)基礎(chǔ)知識(shí)系統(tǒng)分布淋巴結(jié)遍布全身各處，構(gòu)成人體免疫防御網(wǎng)絡(luò)，每個(gè)成年人體內(nèi)約有500-600個(gè)淋巴結(jié)防御功能作為人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，淋巴結(jié)負(fù)責(zé)過(guò)濾淋巴液中的病原體和異物預(yù)警作用淋巴結(jié)是身體的"預(yù)警系統(tǒng)"，當(dāng)檢測(cè)到感染或其他異常時(shí)會(huì)腫大以應(yīng)對(duì)威脅持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大定義持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大綜合征的臨床定義為：多個(gè)（超過(guò)2組）非局限性淋巴結(jié)腫大持續(xù)時(shí)間達(dá)到或超過(guò)4周需排除單純局部感染和藥物反應(yīng)這種廣泛的淋巴結(jié)腫大通常提示可能存在全身性疾病，需要進(jìn)一步評(píng)估以確定具體病因。發(fā)生人群與流行趨勢(shì)30%兒童患病率兒童期是淋巴結(jié)腫大的高發(fā)階段，主要與頻繁接觸病原體有關(guān)25%中老年比例中老年人群中惡性腫瘤導(dǎo)致的淋巴結(jié)腫大比例明顯增加15%年增長(zhǎng)率隨著免疫疾病認(rèn)知提高和感染病流行趨勢(shì)變化，診斷率呈上升趨勢(shì)主要病因類(lèi)別感染性病因病毒感染：HIV、EB病毒、巨細(xì)胞病毒細(xì)菌感染：鏈球菌、布魯氏菌結(jié)核分枝桿菌等慢性感染非感染性病因自身免疫?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎淋巴增殖性疾病藥物反應(yīng)、肉芽腫性疾病惡性腫瘤淋巴瘤：霍奇金和非霍奇金淋巴瘤白血病轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤感染性病因詳解病毒感染EB病毒：引起傳染性單核細(xì)胞增多癥HIV感染：持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大常為首發(fā)癥狀巨細(xì)胞病毒：可引起特征性淋巴結(jié)改變細(xì)菌及其他感染結(jié)核分枝桿菌：慢性肉芽腫性改變布魯氏菌：伴有波狀熱弓形蟲(chóng)、組織胞漿菌等少見(jiàn)病原典型感染性疾病實(shí)例單核細(xì)胞增多癥由EB病毒引起，青少年多發(fā)，表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、頸部淋巴結(jié)腫大及特征性血液學(xué)改變HIV感染免疫缺陷導(dǎo)致持續(xù)性淋巴結(jié)腫大，可伴有持續(xù)發(fā)熱、體重減輕和機(jī)會(huì)性感染結(jié)核性淋巴結(jié)炎發(fā)展緩慢，伴低熱盜汗，淋巴結(jié)可形成包塊，甚至破潰形成竇道自身免疫類(lèi)原因主要自身免疫性疾病全身性紅斑狼瘡(SLE)：淋巴結(jié)腫大伴特征性蝶形紅斑、關(guān)節(jié)炎等多系統(tǒng)損害類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)：對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎與淋巴結(jié)腫大并存干燥綜合征：持續(xù)性淋巴結(jié)腫大伴口干、眼干這些疾病的共同特點(diǎn)是免疫系統(tǒng)異常激活，導(dǎo)致免疫細(xì)胞在淋巴結(jié)聚集，引起淋巴結(jié)腫大和多系統(tǒng)損害。惡性腫瘤相關(guān)情況淋巴瘤霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤均可表現(xiàn)為進(jìn)行性、無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，常伴B癥狀白血病急性或慢性白血病可累及淋巴結(jié)，同時(shí)伴有貧血、血小板減少等血液學(xué)異常轉(zhuǎn)移性腫瘤多種實(shí)體腫瘤晚期可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)，如肺癌、乳腺癌、胃癌等罕見(jiàn)病因舉例少見(jiàn)但重要的病因多中心型巨大淋巴結(jié)增生癥(MCD)血液病變：朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥藥物反應(yīng)：苯妥英鈉、卡馬西平等移植后淋巴增殖性疾病罕見(jiàn)代謝性疾?。焊哝溓蚓鶲抗體綜合征多中心型巨大淋巴結(jié)增生癥(MCD)介紹多中心型巨大淋巴結(jié)增生癥(MCD)是一種罕見(jiàn)的淋巴增殖性疾?。禾卣鳛槿矶嘟M淋巴結(jié)腫大常伴發(fā)熱、體重下降、肝脾腫大、貧血等全身癥狀根據(jù)病因?qū)W分為HHV-8相關(guān)型與特發(fā)型病理表現(xiàn)為淋巴濾泡增生和血管內(nèi)皮增殖該疾病診斷困難，預(yù)后差異大，需要多學(xué)科合作診治。MCD的臨床分型與特殊表現(xiàn)iMCD-TAFRO型以全身水腫、血小板減少、腎功能異常為特征，進(jìn)展快，預(yù)后較差iMCD-NOS型癥狀較輕，以淋巴結(jié)腫大為主，可伴有低熱、乏力等非特異癥狀HHV-8相關(guān)MCD常見(jiàn)于HIV感染者，與人類(lèi)皰疹病毒8型感染相關(guān)，預(yù)后較差典型臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)表現(xiàn)無(wú)痛性進(jìn)行性腫大為主要特征位置可能涉及頸部、腋窩、腹股溝等多個(gè)部位良性與惡性淋巴結(jié)腫大質(zhì)地、活動(dòng)度存在差異全身癥狀可無(wú)明顯全身癥狀B癥狀：發(fā)熱、盜汗、體重下降（惡性提示）特異癥狀：與原發(fā)病相關(guān)的表現(xiàn)全身癥狀梳理系統(tǒng)性炎癥表現(xiàn)持續(xù)或間歇性發(fā)熱、夜間盜汗、不明原因體重下降（超過(guò)基礎(chǔ)體重的10%）非特異性癥狀乏力、食欲不振、皮膚瘙癢，某些疾病可出現(xiàn)特征性皮疹器官功能異常肝脾腫大，貧血或血小板異常，某些情況下可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常見(jiàn)的淋巴結(jié)分布部位主要淋巴結(jié)分布區(qū)域頸部：淺表、深部頸淋巴結(jié)群腋下：常累及多組淋巴結(jié)腹股溝：表淺及深部淋巴結(jié)縱隔及腹腔：需影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)特別需要注意的是，鎖骨上淋巴結(jié)腫大需高度警惕惡性腫瘤的可能，是臨床上重要的"警示淋巴結(jié)"。淋巴結(jié)腫大特點(diǎn)分析惡性淋巴結(jié)特點(diǎn)質(zhì)地硬活動(dòng)度差或與周?chē)M織粘連通常無(wú)壓痛進(jìn)行性增大炎癥性淋巴結(jié)特點(diǎn)質(zhì)地較軟可推動(dòng)常有壓痛可能隨感染緩解而消退體格檢查要點(diǎn)淋巴結(jié)檢查腫大范圍：記錄所有可觸及淋巴結(jié)的位置大小、數(shù)目：測(cè)量最大淋巴結(jié)直徑質(zhì)地、壓痛：評(píng)估良惡性可能活動(dòng)度：檢查是否與周?chē)M織粘連全身檢查肝脾檢查：評(píng)估是否腫大皮膚檢查：尋找特征性皮疹或改變神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評(píng)估是否有神經(jīng)侵犯關(guān)節(jié)檢查：是否存在關(guān)節(jié)腫痛血液學(xué)檢查1基礎(chǔ)血液學(xué)檢查全血計(jì)數(shù)：貧血、白細(xì)胞異常、血小板變化外周血涂片：異常細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白：炎癥標(biāo)志物2生化指標(biāo)檢測(cè)肝腎功能：評(píng)估重要器官功能乳酸脫氫酶(LDH)：腫瘤負(fù)荷指標(biāo)鐵蛋白、β2微球蛋白：疾病活動(dòng)度標(biāo)志物3特異性檢查自身抗體：ANA、RF等自身免疫指標(biāo)病原學(xué)檢測(cè)：HIV、EBV、CMV等血清蛋白電泳：?jiǎn)慰寺∶庖咔虻鞍讬z測(cè)影像學(xué)檢查超聲檢查可評(píng)估淺表淋巴結(jié)大小、內(nèi)部回聲、血流信號(hào)，初步鑒別良惡性CT與MRI全面評(píng)估深部淋巴結(jié)情況，判定累及范圍，為活檢提供定位依據(jù)PET-CT結(jié)合代謝與形態(tài)學(xué)變化，對(duì)惡性腫瘤的分期與治療響應(yīng)評(píng)估具有重要價(jià)值組織病理學(xué)檢查淋巴結(jié)活檢方法細(xì)針穿刺：簡(jiǎn)便快捷，適用于初步篩查粗針活檢：獲取組織柱，可進(jìn)行免疫組化切開(kāi)活檢：獲取完整淋巴結(jié)，是金標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)檢查是確診的關(guān)鍵步驟，可鑒別腫瘤性增殖、特異性感染和免疫異常等不同病因。對(duì)于可疑惡性病變，應(yīng)盡早進(jìn)行淋巴結(jié)活檢。免疫學(xué)與分子生物學(xué)檢測(cè)免疫學(xué)檢測(cè)自身抗體譜：抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體等病毒抗原/抗體檢測(cè)：HIV、EBV、CMV等結(jié)核菌素試驗(yàn)、IGRAs等特異性檢測(cè)流式細(xì)胞術(shù)淋巴細(xì)胞亞群分析異常細(xì)胞免疫表型鑒定克隆性判斷分子生物學(xué)技術(shù)染色體核型分析基因重排檢測(cè)特異性基因突變篩查鑒別診斷要點(diǎn)1感染性與腫瘤性鑒別感染性疾病常有明確的感染史和特征性發(fā)熱譜，可能有特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；而腫瘤性疾病淋巴結(jié)質(zhì)硬，常無(wú)壓痛，伴進(jìn)行性加重的全身癥狀。2良性與惡性區(qū)分良性反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大可能有明確病因，隨病情改善而緩解；惡性（淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌）則持續(xù)進(jìn)展，伴特征性B癥狀和實(shí)驗(yàn)室異常。3罕見(jiàn)病的識(shí)別對(duì)于不典型表現(xiàn)或治療反應(yīng)不佳的病例，需考慮血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤、組織細(xì)胞病等罕見(jiàn)疾病的可能。川崎病與兒童病例川崎病臨床特點(diǎn)5天以上的發(fā)熱結(jié)膜充血、口腔黏膜改變皮疹、手足硬腫頸部淋巴結(jié)腫大（常為單側(cè)）兒童淋巴結(jié)腫大與成人的主要差異：感染性病因比例更高自限性疾病更常見(jiàn)惡性腫瘤構(gòu)成不同（白血病多見(jiàn)）主要疾病縱覽：淋巴瘤90%霍奇金淋巴瘤90%以無(wú)痛淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，常始于頸部或縱隔，沿淋巴引流方向逐漸擴(kuò)散60%非霍奇金淋巴瘤多種亞型可原發(fā)于體內(nèi)任何部位，60%以淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，表現(xiàn)更加多樣30%B癥狀出現(xiàn)率約20-30%的淋巴瘤患者伴有B癥狀（發(fā)熱、盜汗、體重下降），提示預(yù)后較差主要治療方法總覽感染性疾病治療細(xì)菌感染：針對(duì)性抗生素治療病毒感染：抗病毒藥物（如HIV的抗病毒治療）結(jié)核：抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療惡性腫瘤治療化療：多藥聯(lián)合方案放療：局部淋巴結(jié)區(qū)域照射靶向治療：如利妥昔單抗等CAR-T細(xì)胞治療：難治復(fù)發(fā)淋巴瘤免疫相關(guān)疾病治療免疫調(diào)節(jié)治療方案糖皮質(zhì)激素：一線治療，快速控制炎癥傳統(tǒng)免疫抑制劑：甲氨蝶呤環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤等生物制劑：抗TNF-α：依那西普、英夫利西單抗抗CD20：利妥昔單抗IL-6受體阻斷劑：托珠單抗預(yù)后與并發(fā)癥85%感染性疾病多數(shù)感染性原因?qū)е碌牧馨徒Y(jié)腫大在治療后可完全恢復(fù)，但少數(shù)可轉(zhuǎn)為慢性或復(fù)發(fā)70%自身免疫性疾病淋巴結(jié)腫大可隨原發(fā)疾病的控制而改善，但多需長(zhǎng)期維持治療50%惡性腫瘤預(yù)后差異大，與腫瘤類(lèi)型、分期、分子生物學(xué)特征及治療反應(yīng)相關(guān)實(shí)際案例分享案例一：反復(fù)發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大45歲男性，反復(fù)發(fā)熱3個(gè)月，多組淋巴結(jié)腫大。經(jīng)多次抗生素治療無(wú)效，PET-CT顯示多發(fā)高代謝淋巴結(jié)。淋巴結(jié)活檢確診為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。接受R-CHOP方案化療后完全緩解。案例二：持續(xù)淋巴結(jié)腫大伴皮疹35歲女性，頸部及腋下淋巴結(jié)腫大半年，伴面部蝶形紅斑及關(guān)節(jié)痛。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)抗核抗體陽(yáng)性，最終診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，激素聯(lián)合免疫抑制劑治療有效。臨床思路分析詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查是基礎(chǔ)系統(tǒng)性篩查檢查指向可能病