播散型青霉病診治及護理專題介紹：2025年最新臨床護理進展本報告將詳細介紹播散型青霉病的診斷、治療及護理的最新臨床進展，為醫(yī)護人員提供系統(tǒng)化的專業(yè)指導。作者：什么是播散型馬爾尼菲青霉病播散型馬爾尼菲青霉病是由馬爾尼菲青霉菌感染引起的一種系統(tǒng)性真菌病，屬于典型的機會性感染。該疾病以系統(tǒng)性播散為特征，可侵犯多個器官系統(tǒng)。作為亞洲地區(qū)常見的深部真菌感染，其特點是在免疫功能低下人群中快速播散，若不及時治療可導致高死亡率。主要流行病學特征免疫抑制人群高危本病主要發(fā)生在免疫功能低下的人群中，如HIV/AIDS患者、長期使用免疫抑制劑者等。在HIV感染者中，該病可作為AIDS定義性疾病之一。地域分布特點主要流行于東南亞地區(qū)和中國華南地區(qū)，包括泰國、越南、緬甸、廣西、廣東、云南、香港等地，與這些地區(qū)特定的氣候環(huán)境密切相關。高發(fā)人群HIV/AIDS患者感染率可高達20%，是這些地區(qū)AIDS患者第三位常見的機會性感染。其次是器官移植患者和腫瘤化療患者。病原體特性馬爾尼菲青霉菌的獨特性質(zhì)溫度依賴性雙相真菌，在37°C呈酵母相，25°C呈霉菌相分生孢子輕且小，易通過空氣傳播具有特殊的胞內(nèi)繁殖能力，可在巨噬細胞內(nèi)生存紅色素產(chǎn)生是其重要特征，培養(yǎng)基中可見紅色擴散致病機制初始感染分生孢子經(jīng)呼吸道吸入或皮膚傷口侵入人體，在高溫環(huán)境下轉變?yōu)榻湍赶嗉毎麅?nèi)寄生能在巨噬細胞內(nèi)存活并繁殖，逃避免疫監(jiān)視血行播散從原發(fā)感染灶通過血液循環(huán)播散至全身多個器官組織損傷導致肉芽腫形成、組織壞死和系統(tǒng)性炎癥反應高危人群HIV/AIDS患者CD4+T細胞計數(shù)<100個/μL的HIV患者是最高風險人群，感染率可達15-20%器官移植患者接受免疫抑制劑治療的實體器官或造血干細胞移植患者腫瘤患者尤其是血液系統(tǒng)惡性腫瘤和接受化療的患者長期激素治療者長期使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制藥物的患者主要臨床表現(xiàn)：全身癥狀常見的全身癥狀持續(xù)高熱（可達39-40℃），常表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱顯著乏力、夜間盜汗，患者常感到極度疲倦明顯體重下降，短期內(nèi)可減輕5-10kg全身不適、食欲減退重癥患者可出現(xiàn)惡病質(zhì)表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)呼吸困難重癥患者可出現(xiàn)呼吸窘迫，氧合不良，需要氧療支持持續(xù)干咳刺激性干咳是常見癥狀，可伴有胸痛，持續(xù)數(shù)周不緩解咯血部分患者可出現(xiàn)痰中帶血或咯血癥狀，提示肺部病變進展主要臨床表現(xiàn)：皮膚癥狀皮膚損害是播散型馬爾尼菲青霉病最常見的臨床表現(xiàn)之一，發(fā)生率高達70%，是重要的診斷線索。典型皮膚表現(xiàn)：多形性丘疹、膿皰、結節(jié)，直徑2-10mm好發(fā)于面部、頸部、軀干及四肢中央可出現(xiàn)臍窩樣凹陷進展期可形成潰瘍、結痂通常不癢或輕微癢感，但可有觸痛其它受累器官肝脾系統(tǒng)肝脾腫大常見，可伴有肝功能異常、黃疸，嚴重者可發(fā)生肝衰竭消化系統(tǒng)腹瀉、腹痛、惡心嘔吐等消化道癥狀，可引起營養(yǎng)不良中樞神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、意識障礙、頸強直，嚴重者可出現(xiàn)腦膜炎或腦膿腫骨髓系統(tǒng)骨髓受累可導致全血細胞減少，增加繼發(fā)感染風險特殊病例表現(xiàn)罕見臨床表現(xiàn)案例顱內(nèi)感染：近期報道的案例顯示可引起腦膿腫和腦膜炎動眼神經(jīng)麻痹：左側眼瞼上抬障礙，瞳孔反應遲鈍骨關節(jié)受累：關節(jié)疼痛、活動受限、病理性骨折伴隨多種機會性感染：如結核、卡氏肺孢子蟲肺炎等急性腎功能衰竭：直接侵犯或免疫復合物沉積實驗室檢查：血常規(guī)及炎癥指標輕度感染中度感染重度感染播散型馬爾尼菲青霉病患者常見實驗室異常表現(xiàn)。隨著感染程度加重，炎癥指標明顯升高，而血紅蛋白和血小板水平則顯著下降。微生物學及病原學檢查臨床標本采集血液培養(yǎng)（敏感性高達76%）皮損分泌物（活檢或穿刺液）痰液、支氣管肺泡灌洗液骨髓穿刺液、淋巴結活檢直接鏡檢涂片Wright或Giemsa染色可見典型橢圓形、梭形孢子酵母樣細胞內(nèi)可見橫隔PAS染色或墨汁染色陽性分子生物學檢測PCR檢測（敏感性95%以上）MP1抗原檢測（特異性高）實時熒光定量PCR多重PCR鑒別診斷影像學表現(xiàn)胸部影像學特征胸部X線：多發(fā)斑片狀或結節(jié)狀陰影胸部CT：多發(fā)性結節(jié)、浸潤影、磨玻璃影晚期可見空洞形成、胸腔積液縱隔及肺門淋巴結腫大與肺結核、肺部腫瘤影像學表現(xiàn)相似胸部CT：播散型馬爾尼菲青霉菌感染的典型多發(fā)結節(jié)、空洞表現(xiàn)病原體鑒定及分型典型培養(yǎng)特征25℃培養(yǎng)3-7天可見絨毛狀菌落產(chǎn)生特征性紅色素向培養(yǎng)基擴散37℃培養(yǎng)呈酵母樣細胞顯微鏡下可見典型分生孢子排列分子分型方法多位點序列分型(MLST)微衛(wèi)星分型全基因組測序分析鑒別診斷其他真菌感染需與組織胞漿菌病、隱球菌病、曲霉病等深部真菌感染鑒別。組織胞漿菌：多見于美洲，無紅色素產(chǎn)生隱球菌：墨汁染色可見莢膜，抗原檢測陽性曲霉菌：45度分支狀菌絲，無酵母相結核病臨床表現(xiàn)相似，尤其是在HIV感染者中。結核菌素試驗、T-SPOT檢測陽性痰涂片抗酸染色及結核菌PCR影像學表現(xiàn)可有相似之處惡性腫瘤淋巴瘤、轉移性腫瘤等可有類似表現(xiàn)。需行組織病理學檢查腫瘤標志物檢測PET-CT等影像學檢查診斷標準診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、皮膚損害、呼吸道癥狀等流行病學史：來自流行區(qū)，免疫抑制背景實驗室檢查：炎癥指標升高，特異性抗原陽性病原學診斷：分離培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌確診標準在具備臨床表現(xiàn)和流行病學背景的基礎上，從血液或組織中分離培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌，或病理組織中檢出特征性酵母相菌體?？拐婢委熆傇瓌t誘導治療兩性霉素B0.6-1.0mg/kg/d，靜脈滴注，為期2周鞏固治療伊曲康唑200mg，每日兩次口服，持續(xù)8-10周維持治療HIV陽性患者需長期伊曲康唑200mg/d預防復發(fā)，直至CD4>100/μL持續(xù)6個月治療原則強調(diào)早期識別及規(guī)范抗真菌治療，依據(jù)病情嚴重程度分階段治療，聯(lián)合用藥與序貫療法為推薦方案。對HIV/AIDS患者，強調(diào)ART聯(lián)合抗真菌治療。一線用藥：兩性霉素B用法用量常規(guī)劑量：0.6-1.0mg/kg/d，靜脈滴注脂質(zhì)體制劑：3-5mg/kg/d（腎功能不全患者）治療療程：誘導治療2周首次使用需皮試，預防過敏反應不良反應監(jiān)測腎毒性：肌酐、尿素氮升高電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂血癥輸注反應：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心嘔吐維持治療：伊曲康唑用法用量口服劑量：200mg，每日兩次鞏固療程：連續(xù)8-10周維持治療：200mg，每日一次餐后服用，提高吸收率藥物監(jiān)測血藥濃度監(jiān)測（>1μg/ml為有效）肝功能定期檢查藥物相互作用評估QT間期延長風險監(jiān)測長期預防HIV患者需繼續(xù)預防性服藥直至CD4計數(shù)>100/μL持續(xù)6個月預防劑量：200mg/d定期隨訪評估療效其他抗真菌藥物選擇替代藥物方案伏立康唑：200-300mg，每12小時一次，用于難治性病例氟康唑：400mg/d，可用于輕癥或維持治療泊沙康唑：300mg，每日一次，重度感染的替代選擇棘白菌素類：對馬爾尼菲青霉菌體外活性較差，不作為一線選擇特殊情況用藥腎功能不全患者優(yōu)先考慮唑類抗真菌藥物；肝功能不全患者可考慮調(diào)整劑量或使用脂質(zhì)體兩性霉素B；妊娠期患者需評估利弊后個體化選擇。危重合并癥處理中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累需神經(jīng)內(nèi)科會診，伏立康唑優(yōu)于伊曲康唑，考慮腦脊液引流呼吸衰竭可能需要機械通氣支持，纖維支氣管鏡灌洗，氧療管理肝功能衰竭監(jiān)測肝功能，調(diào)整藥物劑量，必要時提供肝臟支持治療繼發(fā)細菌感染廣譜抗生素覆蓋，血培養(yǎng)監(jiān)測，感染源控制綜合治療策略整體治療方案抗真菌治療：規(guī)范使用抗真菌藥物，監(jiān)測療效免疫功能支持：改善患者免疫狀態(tài)，γ-干擾素考慮原發(fā)病管理：HIV患者及時啟動抗病毒治療并發(fā)癥處理：呼吸支持、營養(yǎng)支持、水電解質(zhì)平衡外科干預：必要時清除大的病灶或膿腫引流多學科團隊討論播散型青霉病患者的綜合治療方案預后與危險因素70%治愈率早期診斷和規(guī)范治療的免疫功能正常患者20%病死率AIDS合并播散型青霉病患者的平均病死率35%復發(fā)率未接受長期抗真菌預防的HIV患者一年內(nèi)復發(fā)率預后不良因素CD4+T細胞計數(shù)<50個/μL多器官功能衰竭診斷延遲>4周真菌負荷高（血培養(yǎng)快速陽性）合并其他機會性感染年齡>60歲主要護理措施：一般護理隔離管理單人病房隔離，嚴格手衛(wèi)生，限制探視，減少交叉感染風險生命體征監(jiān)測每4小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄出入量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告營養(yǎng)支持高蛋白、高維生素飲食，必要時腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，監(jiān)測白蛋白水平休息與活動保證充分休息，根據(jù)病情適當活動，防止并發(fā)癥如壓瘡、深靜脈血栓護理要點：藥物相關兩性霉素B用藥護理嚴格控制滴速，首次使用應做皮試用藥前30分鐘給予解熱鎮(zhèn)痛藥預防寒戰(zhàn)發(fā)熱密切觀察輸液反應，發(fā)現(xiàn)異常立即停藥每日監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)，預防腎毒性保持充分水化，每日液體入量≥2500ml伊曲康唑用藥護理指導患者餐后服用，提高吸收率避免與抗酸藥同時服用觀察肝功能異常表現(xiàn)監(jiān)測藥物相互作用定期檢查血藥濃度護理要點：癥狀護理高熱護理物理降溫（溫水擦浴、冰袋）與藥物降溫相結合，密切監(jiān)測體溫變化，預防脫水皮膚護理保持皮膚清潔干燥，定期更換體位，皮損部位無菌護理，預防繼發(fā)感染呼吸道護理協(xié)助患者有效咳嗽，霧化吸入，必要時吸痰，保持呼吸道通暢，提高氧合心理護理與健康教育心理護理評估患者心理狀態(tài)，關注焦慮、抑郁情緒建立良好護患關系，增強患者信心為患者提供心理支持和疏導鼓勵家屬參與，提供社會支持健康教育疾病相關知識宣教，解釋治療方案用藥依從性指導，強調(diào)按時完成治療預防感染措施，避免接觸污染源出院后復診計劃，長期隨訪安排成功典型案例分析典型病例35歲男性，HIV陽性，CD4計數(shù)45個/μL，因發(fā)熱、皮疹和呼吸困難入院。血培養(yǎng)和皮損活檢確診播散型馬爾尼菲青霉病。治療方案兩性霉素B0.7mg/kg/d，靜脈滴注2周序貫伊曲康唑200mgbid口服10周同時啟動抗病毒治療營養(yǎng)支持和對癥治療護理要點嚴格隔離，密切監(jiān)測體征，兩性霉素B副作用預防