急性非病毒性肝炎護(hù)理查房專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)查房提綱，適用于內(nèi)科/感染科科室教學(xué)。本查房將系統(tǒng)介紹急性非病毒性肝炎的護(hù)理知識(shí)和管理經(jīng)驗(yàn)。作者：查房目的及意義提高護(hù)理人員專業(yè)水平通過系統(tǒng)化學(xué)習(xí)，增強(qiáng)專科護(hù)理能力。促進(jìn)臨床思維發(fā)展，提升危重癥管理水平。優(yōu)化臨床護(hù)理管理規(guī)范工作流程，強(qiáng)化質(zhì)量控制。提高護(hù)理服務(wù)效率，減少不良事件發(fā)生。規(guī)范急性非病毒性肝炎護(hù)理流程統(tǒng)一護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)最佳實(shí)踐推廣。建立完善的護(hù)理評(píng)估和干預(yù)體系。肝炎概述肝炎是一種常見的肝臟炎癥性疾病，可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷、功能障礙和臨床癥狀。根據(jù)病程可分為急性與慢性兩大類，病程超過6個(gè)月者稱為慢性肝炎。非病毒性肝炎的病因多樣，主要包括藥物、毒物、自身免疫、代謝異常等因素導(dǎo)致。疾病定義急性非病毒性肝炎定義指由非肝炎病毒因素引起的急性肝臟炎癥性疾病。包括藥物性、毒物性、自身免疫性等多種病因引起的肝臟損傷。臨床特點(diǎn)發(fā)病急，進(jìn)展快，通常在接觸病因后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)多樣，從輕微肝功能異常到嚴(yán)重肝衰竭不等。流行病學(xué)特點(diǎn)25-45歲高發(fā)年齡段成年人是主要發(fā)病群體，尤其是中青年人群?！?5%年增長(zhǎng)率藥物性肝損傷病例在我國近年來呈逐年上升趨勢(shì)。1:1.2男女比例男女性別差異相對(duì)較小，女性略高于男性。常見病因藥物因素對(duì)乙酰氨基酚、抗生素、抗結(jié)核藥物、中草藥等。中藥成分復(fù)雜，不合理使用易致肝損傷。毒物接觸毒蘑菇攝入、有機(jī)磷農(nóng)藥、工業(yè)毒物等。毒蘑菇中毒在我國農(nóng)村地區(qū)仍有發(fā)生。其他因素自身免疫性肝炎、酒精性肝病、代謝性疾病。遺傳代謝異常如威爾遜病也可引起。主要致病機(jī)制直接肝細(xì)胞損傷毒物或藥物代謝產(chǎn)物直接攻擊肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)。引起脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死。免疫介導(dǎo)性損傷藥物與蛋白結(jié)合形成抗原，激活免疫系統(tǒng)。免疫反應(yīng)導(dǎo)致肝組織炎癥和細(xì)胞壞死。2微循環(huán)障礙肝竇內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起微循環(huán)障礙。血液供應(yīng)不足加重肝功能損害。臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀惡心、嘔吐、食欲減退常為首發(fā)癥狀。右上腹不適或疼痛，可有腹脹感。全身癥狀乏力、倦怠感是常見主訴?？砂橛械蜔?、皮膚瘙癢、黃疸表現(xiàn)。嚴(yán)重癥狀意識(shí)改變提示肝性腦病可能。出血傾向（牙齦出血、瘀斑）表明病情危重。體格檢查要點(diǎn)肝臟檢查肝區(qū)叩擊痛及/或壓痛肝臟腫大，質(zhì)地中等肝緣鈍，觸診可有壓痛黃疸體征鞏膜黃染最先出現(xiàn)皮膚黃染，從面部開始黃疸深淺與膽紅素水平相關(guān)其他體征肝掌（少見于急性期）蜘蛛痣（多見于慢性期）重癥時(shí)可見出血點(diǎn)、瘀斑實(shí)驗(yàn)室檢查輕度異常值中度異常值重度異常值需要進(jìn)行肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)（抗-HAVIgM、HBsAg、抗-HCV等），確保均為陰性。影像學(xué)輔助診斷肝臟超聲檢查觀察肝臟大小、輪廓、回聲。急性期可見肝臟腫大、回聲減低。CT或MRI檢查排除肝臟占位性病變。評(píng)估肝臟密度、信號(hào)改變。多普勒超聲評(píng)估肝臟血流情況?？砂l(fā)現(xiàn)門靜脈血流變化。病情嚴(yán)重程度評(píng)估生化指標(biāo)評(píng)估通過轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白、凝血指標(biāo)綜合判斷。連續(xù)監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)比單次檢測(cè)更有意義。評(píng)分系統(tǒng)Child-Pugh評(píng)分：評(píng)估肝功能儲(chǔ)備。MELD評(píng)分：預(yù)測(cè)短期預(yù)后。臨床癥狀評(píng)估神志狀態(tài)是重要觀察指標(biāo)。消化道癥狀加重可提示病情惡化。病程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能恢復(fù)或惡化速度反映預(yù)后。連續(xù)3-5天評(píng)估一次病情變化。急性肝衰竭警示信號(hào)1意識(shí)狀態(tài)改變出現(xiàn)嗜睡、煩躁或意識(shí)模糊。急性肝衰竭可在短期內(nèi)發(fā)展為肝性腦病。2凝血功能障礙凝血酶原時(shí)間持續(xù)延長(zhǎng)超過5秒。出現(xiàn)自發(fā)性出血傾向如牙齦出血、皮下瘀斑。3黃疸進(jìn)行性加深總膽紅素持續(xù)快速上升超過200μmol/L。黃疸顏色由淺黃變?yōu)殚冱S或棕黃。4肝功能快速惡化轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高或突然下降伴凝血功能惡化。肝區(qū)疼痛加重，肝臟由腫大轉(zhuǎn)為縮小。常見并發(fā)癥1肝性腦病從輕度意識(shí)改變到昏迷2凝血功能障礙消化道出血、皮下瘀斑3肝腎綜合征腎功能下降、少尿、水鈉潴留4繼發(fā)感染肺部感染、尿路感染、腹腔感染5代謝紊亂低血糖、電解質(zhì)失衡、酸堿平衡異常急性期一般治療原則立即停用可疑藥物停止一切可能的致病因素接觸。詳細(xì)詢問并記錄用藥史、接觸史。保護(hù)肝功能使用肝保護(hù)劑，減輕肝細(xì)胞損傷。避免使用肝臟代謝藥物，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。支持治療維持水電解質(zhì)平衡，糾正低蛋白血癥。保證足夠營養(yǎng)供應(yīng)，監(jiān)測(cè)生命體征。密切監(jiān)測(cè)連續(xù)觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥。定期復(fù)查肝功能，評(píng)估治療效果。藥物治療措施藥物類別代表藥物用法用量注意事項(xiàng)肝細(xì)胞保護(hù)劑多烯磷脂酰膽堿0.5-1.0g，靜脈滴注，每日1-2次輸注速度不宜過快抗氧化劑還原型谷胱甘肽1.2-1.8g，靜脈滴注，每日1次過敏反應(yīng)少見但需觀察維生素類維生素B族、維生素C按說明書用量，靜脈或口服維生素K用于凝血功能異常抑酸藥物質(zhì)子泵抑制劑40mg，靜脈注射，每日1-2次預(yù)防應(yīng)激性潰瘍其他支持治療營養(yǎng)支持提供高熱量、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食。每日熱量35-40kcal/kg，蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg。重癥可考慮腸外營養(yǎng)支持。液體治療維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡。補(bǔ)充白蛋白維持膠體滲透壓。避免容量負(fù)荷過重。人工肝支持血漿置換可清除有毒代謝產(chǎn)物。重癥肝功能衰竭可考慮連續(xù)性血液凈化。肝移植是終末期肝衰竭唯一有效治療。護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1入院初始評(píng)估全面了解病史、癥狀、體征。建立基線數(shù)據(jù)，制定個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃。2每日常規(guī)評(píng)估生命體征、神志狀態(tài)、皮膚黏膜改變。記錄24小時(shí)出入量、體重變化。3用藥后評(píng)估觀察藥物療效、不良反應(yīng)。評(píng)估藥物依從性、用藥安全。4病情變化評(píng)估實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化趨勢(shì)分析。肝功能恢復(fù)程度評(píng)估。5并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估肝性腦病、出血、腎功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)。體位與基礎(chǔ)護(hù)理體位管理半臥位或右側(cè)臥位減輕肝區(qū)疼痛避免俯臥位增加腹內(nèi)壓每2小時(shí)協(xié)助翻身一次抬高床頭15-30度改善呼吸舒適護(hù)理保持床單位清潔干燥皮膚護(hù)理防止壓瘡黃疸患者皮膚瘙癢時(shí)避免抓傷飲食護(hù)理飲食模式少量多餐，每日5-6餐。進(jìn)餐環(huán)境舒適，避免強(qiáng)烈氣味刺激。推薦食物高優(yōu)質(zhì)蛋白：魚類、豆制品、蛋類。新鮮蔬果、全谷類食物。禁忌食物嚴(yán)禁飲酒、含酒精食品。避免辛辣、油炸、高脂肪食物。用藥護(hù)理1執(zhí)行五查十對(duì)嚴(yán)格核對(duì)患者信息、藥物名稱、劑量、時(shí)間、途徑。靜脈用藥需查看配伍禁忌，監(jiān)測(cè)輸液速度。2觀察藥物反應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)如皮疹、發(fā)熱、過敏性休克。肝臟敏感性增高，藥物反應(yīng)可能加重。3合理用藥指導(dǎo)告知患者藥物作用、用法、注意事項(xiàng)。強(qiáng)調(diào)不得自行停藥或增減劑量。4藥物管理毒麻藥品、高危藥品嚴(yán)格按規(guī)定管理。確保藥品在適宜溫度下保存。病情觀察與并發(fā)癥防范神志觀察每4小時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)。注意早期肝性腦病表現(xiàn)如性格改變、嗜睡。消化系統(tǒng)監(jiān)測(cè)觀察腹脹、腹水、胃腸道出血征象。注意便色、尿色變化。出血傾向監(jiān)測(cè)觀察皮膚瘀斑、黏膜出血。監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)變化。腎功能監(jiān)測(cè)嚴(yán)格記錄出入量，觀察少尿、水腫。監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮變化。4健康宣教要點(diǎn)疾病知識(shí)教育講解疾病基本概念、發(fā)病機(jī)制。說明癥狀、體征與治療原則。預(yù)防再次損傷避免再次接觸致病藥物或毒物。詳細(xì)告知需警惕的藥物清單。用藥指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)按醫(yī)囑規(guī)律服藥的重要性。教會(huì)識(shí)別藥物不良反應(yīng)。生活方式調(diào)整指導(dǎo)飲食調(diào)整、戒酒。適當(dāng)休息與適量運(yùn)動(dòng)。心理護(hù)理常見心理問題疾病知識(shí)缺乏引起的恐懼治療效果不確定導(dǎo)致的焦慮肝炎"標(biāo)簽"帶來的社交障礙長(zhǎng)期治療引起的抑郁情緒護(hù)理干預(yù)措施建立良好護(hù)患關(guān)系，獲取信任耐心傾聽，給予情感支持解釋疾病知識(shí)，消除誤解介紹治愈病例，增強(qiáng)信心鼓勵(lì)家屬參與支持治療感染預(yù)防與院感管理手衛(wèi)生嚴(yán)格執(zhí)行洗手規(guī)范，接觸患者前后洗手。防護(hù)措施必要時(shí)佩戴口罩、手套等個(gè)人防護(hù)裝備。環(huán)境消毒定期對(duì)病房環(huán)境、物品表面進(jìn)行消毒。無菌技術(shù)輸液、注射等操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。感染監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)體溫變化，警惕醫(yī)院獲得性感染。出院指導(dǎo)隨訪復(fù)查出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月定期復(fù)查肝功能。監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素恢復(fù)情況。用藥指導(dǎo)嚴(yán)格按醫(yī)囑服用藥物，不隨意調(diào)整劑量。注意觀察藥物不良反應(yīng)。飲食生活堅(jiān)持清淡飲食，禁酒至少6個(gè)月。規(guī)律作息，適當(dāng)活動(dòng)，避免過度疲勞。警示癥狀黃疸加深、乏力加重、腹脹明顯應(yīng)立即就醫(yī)。出現(xiàn)惡心、