胸外科診療指南技術(shù)操作規(guī)范胸外科常見(jiàn)疾病診療及技術(shù)操作規(guī)范一、肋骨骨折1.診斷-臨床表現(xiàn)：受傷局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加劇。胸壁可有畸形，局部明顯壓痛，擠壓胸部疼痛加重，甚至可及骨擦感。多根多處肋骨骨折時(shí)可出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外凸。部分患者可伴有咯血、氣促、呼吸困難等癥狀。-輔助檢查：胸部X線片可顯示肋骨骨折線及斷端錯(cuò)位情況，但對(duì)于肋軟骨骨折、不完全骨折或無(wú)明顯移位的骨折，X線可能難以發(fā)現(xiàn)。胸部CT尤其是三維重建CT能更清晰準(zhǔn)確地顯示骨折的部位、數(shù)量、形態(tài)及有無(wú)合并肺部損傷等情況，有助于診斷和治療方案的制定。2.治療-單根或多根單處肋骨骨折：治療原則是止痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥。止痛可采用口服或注射止痛藥物，如非甾體類抗炎藥（布洛芬等）。也可使用肋間神經(jīng)阻滯或痛點(diǎn)封閉等方法。固定胸廓可采用多頭胸帶或彈性胸帶固定，減少骨折斷端活動(dòng)，減輕疼痛。鼓勵(lì)患者咳嗽、排痰，早期下床活動(dòng)，以減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。-多根多處肋骨骨折：對(duì)于胸壁軟化范圍小、反常呼吸運(yùn)動(dòng)不嚴(yán)重者，可采用局部加壓包扎固定。若胸壁軟化范圍大、反常呼吸運(yùn)動(dòng)明顯且伴有嚴(yán)重呼吸困難者，需進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，以糾正呼吸功能障礙。待病情穩(wěn)定后，可考慮手術(shù)固定肋骨，常用的手術(shù)方法有接骨板、髓內(nèi)固定釘?shù)裙潭ü钦蹟喽?，恢?fù)胸廓的完整性和穩(wěn)定性。3.護(hù)理-密切觀察患者生命體征，包括呼吸、心率、血壓等，注意有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。-指導(dǎo)患者正確咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。-保持胸帶固定的松緊適宜，過(guò)松達(dá)不到固定效果，過(guò)緊可能影響呼吸和血液循環(huán)。-給予患者心理護(hù)理，緩解其緊張、焦慮情緒，增強(qiáng)其康復(fù)信心。二、氣胸1.診斷-臨床表現(xiàn)：起病急驟，患者突然出現(xiàn)一側(cè)胸痛，呈針刺樣或刀割樣，持續(xù)時(shí)間較短，隨后可出現(xiàn)胸悶和呼吸困難。部分患者伴有刺激性咳嗽。張力性氣胸患者可迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，表現(xiàn)為煩躁不安、發(fā)紺、冷汗、脈速、心律失常，甚至昏迷、休克。-輔助檢查：胸部X線是診斷氣胸的重要方法，可顯示胸腔內(nèi)氣體的存在，表現(xiàn)為胸腔內(nèi)透亮區(qū)，無(wú)肺紋理分布，肺組織被壓縮向肺門方向。胸部CT能更清晰地顯示氣胸的程度、肺被壓縮的情況以及有無(wú)肺部原發(fā)疾病等。胸腔穿刺抽氣測(cè)壓可明確氣胸的類型，如閉合性氣胸、開(kāi)放性氣胸和張力性氣胸。2.治療-保守治療：對(duì)于少量閉合性氣胸（肺壓縮小于20%），患者癥狀較輕且無(wú)明顯呼吸困難時(shí)，可采取保守治療?；颊咝枧P床休息，給予吸氧，氣體可在1-2周內(nèi)自行吸收。期間需密切觀察病情變化，定期復(fù)查胸部X線。-胸腔穿刺抽氣：適用于小量氣胸、呼吸困難較輕、心肺功能尚好的閉合性氣胸患者。通常在患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋前線第4-5肋間進(jìn)行穿刺抽氣，一次抽氣量不宜超過(guò)1000ml，以緩解患者癥狀。-胸腔閉式引流：適用于不穩(wěn)定型氣胸、呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重、交通性或張力性氣胸以及反復(fù)發(fā)生氣胸的患者。在患側(cè)胸腔放置引流管，連接水封瓶，使胸腔內(nèi)氣體排出，促進(jìn)肺復(fù)張。一般引流管放置2-3天，待肺完全復(fù)張、無(wú)氣體引出后，可夾閉引流管觀察24小時(shí)，如無(wú)異?？砂纬鞴?。-手術(shù)治療：對(duì)于復(fù)發(fā)性氣胸、長(zhǎng)期漏氣不止、合并肺部基礎(chǔ)疾病需要手術(shù)治療以及存在胸膜粘連分隔的氣胸患者，可考慮手術(shù)治療。常用的手術(shù)方法有胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)、胸膜固定術(shù)等，通過(guò)手術(shù)切除肺大皰，減少氣胸復(fù)發(fā)的幾率。3.護(hù)理-安置患者于半臥位，有利于呼吸和胸腔引流。-保持胸腔閉式引流管通暢，密切觀察引流管內(nèi)水柱波動(dòng)情況、引流液的顏色、量和性質(zhì)。避免引流管受壓、扭曲、堵塞。-鼓勵(lì)患者深呼吸和有效咳嗽，促進(jìn)肺復(fù)張。-嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止胸腔感染。三、肺癌1.診斷-臨床表現(xiàn)：早期肺癌可無(wú)明顯癥狀，部分患者可出現(xiàn)咳嗽，多為刺激性干咳，少數(shù)患者伴有咳痰，痰中帶血或咯血，胸痛，多為隱痛或鈍痛，部分患者還可出現(xiàn)發(fā)熱、氣促、聲音嘶啞等癥狀。晚期肺癌可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀，如骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛、腦轉(zhuǎn)移引起的頭痛、嘔吐等。-輔助檢查：胸部X線可發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變，但對(duì)于早期肺癌的診斷價(jià)值有限。胸部CT是診斷肺癌的重要手段，能清晰顯示肺部腫瘤的大小、位置、形態(tài)、與周圍組織的關(guān)系等，有助于判斷腫瘤的分期。痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查可找到癌細(xì)胞，對(duì)于中央型肺癌的診斷有一定幫助。纖維支氣管鏡檢查可直接觀察氣管和支氣管內(nèi)的病變情況，并可取組織進(jìn)行病理檢查，明確診斷。經(jīng)皮肺穿刺活檢適用于周圍型肺癌，在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺部腫物，獲取組織進(jìn)行病理診斷。2.治療-手術(shù)治療：手術(shù)是肺癌的主要治療方法，對(duì)于早期肺癌（Ⅰ期、Ⅱ期）患者，手術(shù)切除腫瘤可達(dá)到根治的目的。常用的手術(shù)方式有肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)、楔形切除術(shù)等。手術(shù)前需對(duì)患者的心肺功能、全身狀況等進(jìn)行全面評(píng)估，以確定患者是否能夠耐受手術(shù)。-化療：化療是肺癌綜合治療的重要組成部分，可用于術(shù)前新輔助化療，縮小腫瘤體積，提高手術(shù)切除率；也可用于術(shù)后輔助化療，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于無(wú)法手術(shù)的晚期肺癌患者，化療可控制腫瘤生長(zhǎng)，緩解癥狀，延長(zhǎng)生存期。常用的化療藥物有順鉑、卡鉑、紫杉醇、吉西他濱等。-放療：放療可分為根治性放療、姑息性放療和輔助放療等。根治性放療適用于不能手術(shù)切除的早期肺癌患者；姑息性放療可緩解晚期肺癌患者的癥狀，如骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛等；輔助放療可用于手術(shù)后有殘留腫瘤的患者。-靶向治療：對(duì)于存在特定基因突變的肺癌患者，靶向治療藥物可特異性地作用于腫瘤細(xì)胞的靶點(diǎn)，療效顯著且副作用相對(duì)較小。常用的靶向治療藥物有吉非替尼、厄洛替尼、奧希替尼等。-免疫治療：通過(guò)激活患者自身的免疫系統(tǒng)來(lái)攻擊腫瘤細(xì)胞。常用的免疫治療藥物有帕博利珠單抗、納武利尤單抗等，可用于晚期肺癌的治療。3.護(hù)理-心理護(hù)理：肺癌患者往往會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼、絕望等情緒，護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心、安慰患者，向患者及家屬介紹治療方案和預(yù)后情況，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如深呼吸、縮唇呼吸等。鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入，促進(jìn)痰液排出。-飲食護(hù)理：給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，以增強(qiáng)患者的體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力。-疼痛護(hù)理：評(píng)估患者的疼痛程度，根據(jù)疼痛程度給予相應(yīng)的止痛措施，如藥物止痛、物理止痛等。四、食管癌1.診斷-臨床表現(xiàn)：早期食管癌癥狀多不明顯，部分患者可出現(xiàn)吞咽食物時(shí)有哽噎感、胸骨后疼痛、食物通過(guò)緩慢并有停滯感或異物感等癥狀。中晚期食管癌主要表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難，先是難咽干的食物，繼而半流質(zhì)，最后水和唾液也不能咽下?；颊呖沙霈F(xiàn)消瘦、乏力、貧血等營(yíng)養(yǎng)不良癥狀。-輔助檢查：食管鋇餐造影可觀察食管黏膜的形態(tài)、食管蠕動(dòng)情況以及有無(wú)充盈缺損、龕影等病變，對(duì)食管癌的診斷有一定幫助。纖維食管鏡檢查是診斷食管癌的金標(biāo)準(zhǔn)，可直接觀察食管黏膜病變情況，并可取組織進(jìn)行病理檢查，明確診斷。胸部CT可了解食管癌的外侵程度、有無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，有助于判斷腫瘤的分期。2.治療-手術(shù)治療：手術(shù)是治療食管癌的主要方法，適用于早期和部分中期食管癌患者。常用的手術(shù)方式有食管癌根治術(shù)，包括食管胃吻合術(shù)、結(jié)腸代食管術(shù)等。手術(shù)切除范圍應(yīng)包括腫瘤及其上下一定長(zhǎng)度的食管、周圍淋巴結(jié)清掃等。-放療：可分為術(shù)前放療和術(shù)后放療。術(shù)前放療可使腫瘤縮小，提高手術(shù)切除率；術(shù)后放療可降低局部復(fù)發(fā)率。對(duì)于不能手術(shù)的食管癌患者，放療也可作為姑息治療手段，緩解吞咽困難癥狀。-化療：化療可用于術(shù)前新輔助化療，縮小腫瘤體積；也可用于術(shù)后輔助化療，預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；對(duì)于晚期食管癌患者，化療可控制腫瘤生長(zhǎng)，延長(zhǎng)生存期。常用的化療藥物有順鉑、氟尿嘧啶、紫杉醇等。-綜合治療：根據(jù)患者的具體情況，可采用手術(shù)、放療、化療等多種治療方法相結(jié)合的綜合治療方案，以提高治療效果。3.護(hù)理-術(shù)前護(hù)理-營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)于吞咽困難嚴(yán)重的患者，可通過(guò)鼻飼或胃腸造瘺等方式給予營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。-呼吸道準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，戒煙，預(yù)防呼吸道感染。-胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天開(kāi)始進(jìn)流食，術(shù)前1天禁食，并行胃腸減壓。-術(shù)后護(hù)理-密切觀察患者生命體征，包括心率、血壓、呼吸等，注意有無(wú)出血、休克等并發(fā)癥。-保持胃腸減壓通暢，觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)，防止胃管堵塞、扭曲。-呼吸道護(hù)理：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部并發(fā)癥。-飲食護(hù)理：術(shù)后禁食期間給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，待胃腸功能恢復(fù)后，可逐漸過(guò)渡到流食、半流食，最后恢復(fù)正常飲食。五、胸外科常見(jiàn)技術(shù)操作規(guī)范胸腔穿刺術(shù)1.適應(yīng)證-診斷性穿刺，以明確胸腔內(nèi)有無(wú)積液及積液的性質(zhì)。-胸腔內(nèi)注入藥物進(jìn)行治療。-大量胸腔積液或氣胸患者，抽取積液或氣體以緩解癥狀。2.操作步驟-患者取坐位或半臥位，患側(cè)上肢上舉抱頭。-穿刺部位選擇：胸腔積液穿刺點(diǎn)一般選擇在肩胛線或腋后線第7-9肋間，也可根據(jù)胸部超聲定位確定穿刺點(diǎn)；氣胸穿刺點(diǎn)選擇在患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋前線第4-5肋間。-常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪無(wú)菌巾，用利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉至胸膜。-用穿刺針沿下一肋骨上緣緩慢刺入胸腔，當(dāng)有突破感時(shí)，表明穿刺針已進(jìn)入胸腔。連接注射器，抽取胸腔內(nèi)液體或氣體。-穿刺完畢后，拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，用膠布固定。3.注意事項(xiàng)-操作前應(yīng)向患者解釋操作目的、方法和注意事項(xiàng)，以取得患者配合。-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止胸腔感染。-穿刺過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸等癥狀，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行相應(yīng)處理。-一次抽液量不宜過(guò)多過(guò)快，診斷性抽液50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過(guò)600ml，以后每次不超過(guò)1000ml；如為膿胸，每次盡量抽盡。胸腔閉式引流術(shù)1.適應(yīng)證-氣胸、血胸或膿胸需要持續(xù)排氣、排液者。-開(kāi)胸手術(shù)后。2.操作步驟-患者取半臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉。-選擇合適的引流部位，氣胸引流一般選擇在患側(cè)鎖骨中線第2肋間；胸腔積液引流一般選擇在腋中線或腋后線第6-8肋間。-沿肋骨上緣作一長(zhǎng)約2-3cm的切口，用血管鉗鈍性分離皮下組織和肌層，進(jìn)入胸腔。-置入引流管，引流管的側(cè)孔應(yīng)位于胸腔內(nèi)，外接水封瓶。-用縫線將引流管