第一節(jié)一般工作制度

一、護(hù)理查房制度

1、護(hù)理查房包括行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房。

(1)、護(hù)理行政查房：重點(diǎn)查病房管理、崗位責(zé)任制、規(guī)章制度等執(zhí)

行情況，存在問題及其改進(jìn)情況。

(2)、護(hù)理業(yè)務(wù)查房(包括教學(xué)查房)：查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理工作

及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展情況，討論重癥護(hù)理或護(hù)理問題較多的病例。

2、理部主任每季度參加科室查房一次、科護(hù)士長(zhǎng)每季度組織護(hù)理查

房一次、病房護(hù)士長(zhǎng)每月進(jìn)行護(hù)理查房一次。

二、接班制度

1、值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)

確及時(shí)進(jìn)行。

2、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，清點(diǎn)物品，

閱讀交班提示本。

3、交班者必須在交接班前完成本班的各項(xiàng)工作，與接班者共同做好

交接班工作方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，以便于夜班工作。

4、交班中發(fā)現(xiàn)病人病情、治療、護(hù)理及器械、物品不符時(shí)，應(yīng)立即查

問。接班時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。

5、交班內(nèi)容及要求：

床頭交接前應(yīng)交清住院病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死亡人數(shù)、

手術(shù)、特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理。交清新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、

危重、搶救、特殊檢查等病人的診斷、病情、治療、護(hù)理及留送各種

標(biāo)本完成情況。

(1)床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓病人的病情，

如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o(hù)

理措施執(zhí)行情況。

(1)(2)交、接班者共同巡視、檢查病房整潔、安靜、安全的情況。

(3)接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符

應(yīng)及時(shí)與交班者核對(duì)。

三、查對(duì)制度

1.醫(yī)囑查對(duì)制度

(1)、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要認(rèn)真查對(duì)醫(yī)囑的全部?jī)?nèi)容，記錄執(zhí)行時(shí)間

及簽全名，執(zhí)行門、急診醫(yī)囑時(shí);在相應(yīng)醫(yī)囑項(xiàng)目的右下方記錄執(zhí)行

的時(shí)間及簽全名。若有疑問必須問清后，方可執(zhí)行。

(2)、各班醫(yī)囑均由當(dāng)班護(hù)士?jī)扇诉M(jìn)行查對(duì)無誤后方可執(zhí)行。

(3)、下一班護(hù)士查對(duì)上一一班醫(yī)囑，護(hù)士長(zhǎng)每周組織醫(yī)囑查對(duì)后，在

醫(yī)囑核對(duì)本上登記簽名。

(4)、搶救病人時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核

對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓶。搶救結(jié)束后及進(jìn)補(bǔ)全醫(yī)囑,

經(jīng)兩人核對(duì)后，方可棄去空安瓶。

2.服.藥、注射、輸液查對(duì)制度

(1)、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。

（2）、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，符合要

求方可使用。

（3）、擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。

（4）、對(duì)易致過敏的藥，給藥前需詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、

限、劇藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、

裂縫。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

（5）觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)

生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理記錄中及時(shí)記錄。

3,輸血查對(duì)制度

（1）、查對(duì)采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。

（2）、查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符,

交叉配血報(bào)告有無凝集。

（3）、輸血前需兩人核對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血

型、血量、血袋編號(hào)及交叉配血報(bào)告，無誤后方可輸入。

（4）、輸血完畢后再次查對(duì)上述內(nèi)容，并將血袋標(biāo)簽取下粘貼在配血

單上保存。

（5）、輸血完畢應(yīng)低溫保留血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。

（6）、輸血過程中，如有輸血反應(yīng)，應(yīng)填寫不良反應(yīng)登記單，交血庫

保存、上報(bào)。

4.手術(shù)病人查對(duì)制度

（1）、手術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人床號(hào)、姓名、年齡、性別、

診斷、住院號(hào)、血型、麻醉方式、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

5.護(hù)理缺陷的性質(zhì)與情節(jié)，一周內(nèi)分別組織相關(guān)護(hù)理人追蹤曲線進(jìn)行

討論，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確認(rèn)事件性質(zhì)，提出處

理意見。

6.發(fā)生護(hù)理缺陷的單位或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)

領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處理。

7.護(hù)理部應(yīng)定期組織有關(guān)人員分析護(hù)理缺陷發(fā)生的原因，并提出防范

措施。

四、護(hù)理會(huì)診制度

1.對(duì)于本?？撇荒軤?zhēng)決的護(hù)理問題，需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理

會(huì)診的病人，應(yīng)先向護(hù)理部提出申請(qǐng)。

2.填寫護(hù)理會(huì)診記錄單，注明病人一般資料，請(qǐng)求護(hù)理會(huì)診的理由等,

護(hù)士長(zhǎng)簽字后電話通知護(hù)理部。

3.護(hù)理部負(fù)責(zé)確定會(huì)診時(shí)間、通知申請(qǐng)科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理

人員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診。

4.會(huì)診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請(qǐng)科室。

5.參加護(hù)理會(huì)診的人員由?？谱o(hù)士或由護(hù)士長(zhǎng)選派的骨干護(hù)士組成。

6.會(huì)診意見由會(huì)診人員填寫在護(hù)理會(huì)診單上，送護(hù)理部存檔。

五、膚壓瘡管理制度

L由于病情的原因，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)和美國健康保健政策研究機(jī)構(gòu)推薦

使用的Braden評(píng)分法進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估，根據(jù)評(píng)分結(jié)果，采取

有效的防范措施。

2.院內(nèi)發(fā)生或院外帶入的皮膚壓瘡，科室均需及時(shí)填寫皮膚壓瘡上報(bào)

表。

3.24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由專項(xiàng)負(fù)責(zé)人員到科室核查。

4.核查人員及時(shí)到科室檢查壓瘡情況，提出具體指導(dǎo)意見，檢查護(hù)理

記錄與病人實(shí)際情況是否相符。

5.科室持續(xù)觀察壓瘡轉(zhuǎn)歸情況，實(shí)施有效護(hù)理，并及時(shí)記錄。

6.當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時(shí)，將護(hù)理記錄交由所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫壓瘡轉(zhuǎn)歸情況。

十二、護(hù)理病歷討論制度

1.難病歷病房定期組織全體護(hù)士討論。

2.新、業(yè)務(wù)、新病種、新技術(shù)結(jié)合病人隨時(shí)討論，由科室組織，護(hù)理部

參加。

3.病人對(duì)護(hù)理質(zhì)理不滿意的病歷護(hù)理部參加討論。

4.每季度護(hù)理部向全院護(hù)士長(zhǎng)反饋?zhàn)o(hù)理病歷存在的問題及提出改進(jìn)

意見。

十六、危重病人搶救制度

1.值班人員堅(jiān)守崗位，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，搶救設(shè)備處于良好備用狀

態(tài)。

2.般搶救由有關(guān)值班醫(yī)生和當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)，重在搶救由科主任、主治

醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織安排人力物力、制定搶救方案，及時(shí)組織搶救。

3.對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，參加搶救的人員必須明確分

工，緊密配合。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。

4.醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)熟練掌握搶救知識(shí)、技能與急救藥品器材的使用c

5.嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，記錄及詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對(duì)

危重病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。

6.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度護(hù)，對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等要詳

細(xì)交代，口頭醫(yī)囑要復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核實(shí)后方可執(zhí)行。所有藥品

的空安瓶須經(jīng)二人核對(duì)后方可廢棄。

7.安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病人家屬講明病情及預(yù)后，以取得家

屬的配合。

8.做好搶救記錄與登記，搶救完畢,整理環(huán)境及處理用過物品.

第三節(jié)病區(qū)管理制度

一.級(jí)護(hù)理制度

（一）、特級(jí)護(hù)理

1.病情依據(jù)

（1）、病情危重，隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的病人。

（2）、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的病人。

（3）、嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的病人。

2、護(hù)理要求

（1）、除病人突然發(fā)生病情變化外，必須進(jìn)入搶救室或監(jiān)護(hù)室，根據(jù)

醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)室護(hù)士或特護(hù)人員護(hù)理。

（2）、嚴(yán)密觀察病情化，隨時(shí)測(cè)量生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血

壓），保持呼吸道及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。

（3）、制定護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)，設(shè)危重病人護(hù)理記錄單，詳細(xì)記錄

病人的病情變化。

（4）、認(rèn)真細(xì)致地做好基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人

安全。

（5）、備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操

作規(guī)程。

（6）、觀察病人情緒上的變化，做好心理護(hù)理。

（二）、一級(jí)護(hù)理

1、病情依據(jù)

（1）、重癥病人、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理

病人。

（2）、生活一部分可以自理、但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的病人。

2、護(hù)理要求

（1）、隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情，定期測(cè)量生命體征（體溫、脈

搏、呼吸、血壓）。

（2）、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理，防止發(fā)生并發(fā)癥。

（3）、定時(shí)巡視病房，隨時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。

（三）、二級(jí)護(hù)理

1、病情依據(jù)

（1）、急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的病人。

（2）、慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的病人。

2、護(hù)理要求

（1）、定時(shí)巡視病人，掌握病人的病情變化，按常規(guī)給病人測(cè)量生命

體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）。

（2）、協(xié)助、督促、指導(dǎo)病人進(jìn)行生活護(hù)理。

（3）、按要求做好一般護(hù)理記錄單的書寫。

（四）、三級(jí)護(hù)理

1、病情依據(jù)

生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的病人。

2、護(hù)理要求

（1）、按常規(guī)為病人測(cè)生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）。

（2）、定期巡視病人，掌握病人的治療效果及精神狀態(tài)。

（3）、進(jìn)行健康教育及健康指導(dǎo)。

二、病區(qū)管理制度

1、病房由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理?？浦魅渭白≡横t(yī)師積極協(xié)

助

2、保持病房整潔、舒適、安全、避免噪音，注意通風(fēng)。工作人員做到

走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。

3、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴

重儀器有使用要求并專人保管。

4、定期對(duì)病人進(jìn)行健康教育。

5、醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴胸卡上崗。

6、病人必須穿醫(yī)院病人服裝，攜帶必要生活用品。

7、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理.，建

立賬目，定期清點(diǎn)，如有遺失及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。

8、節(jié)約水電，按時(shí)熄燈，洗刷后及時(shí)關(guān)閉水龍頭。

三、病房藥品管理制度

1、病房?jī)?nèi)所有基數(shù)藥品，只供住院病人按醫(yī)囑使用。

2、病房?jī)?nèi)基數(shù)藥品應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥、退藥和保管工作。

3、每日清點(diǎn)并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變

色、過期、標(biāo)簽?zāi)：龝r(shí)，立即停止使用并淀藥局處理。

4、中心藥品對(duì)病房?jī)?nèi)存放的藥品要定期檢查，并核對(duì)藥品種類、數(shù)

量是否相符，有無過期、變質(zhì)現(xiàn)象。

5、搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，標(biāo)簽清楚，專人

負(fù)責(zé)每日檢查，保證隨時(shí)急用。

6、特殊及貴重藥品應(yīng)注明床號(hào)、姓名，單獨(dú)存放并加鎖。

7、需要冷藏的藥品（如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等）要放在冰箱

內(nèi)，以免影響藥效。

8、病人的藥物專用，停藥后及時(shí)退藥。

9、病房毒、麻藥管理要求

（1）、病房毒、麻藥品只能供應(yīng)住院病人按醫(yī)囑使用，其他人員不得

私自取用、借用。

（2）、設(shè)專柜存放，專人管理，嚴(yán)格加鎖，并按需保持一定基數(shù)，每

班交接班時(shí)，必須交接點(diǎn)清，雙方用正楷簽全名。

（3）、醫(yī)師開醫(yī)囑及專用處方（紅處方）后，方可給該病人使用，使

用后保留空安瓶。

（4）、建立毒、麻藥使用登記本，注明病人姓名、床號(hào)、使用藥名、

劑量、使用日期、時(shí)間，護(hù)士正楷簽名。

（5）、如遇必要時(shí)且當(dāng)病人需要使用時(shí)，仍需有醫(yī)囑所開的醫(yī)囑、專

用處方，并保留空安瓶。

六、病房安全制度

1、物品固定放置，便于清點(diǎn)，保證病人行動(dòng)安全。

2、病房?jī)?nèi)禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以

防失火。

3、加強(qiáng)對(duì)陪住和探視人員的管理。

4、貴重物品不要放在病房。

5、應(yīng)及時(shí)管理病房?jī)?nèi)探視人員，勸導(dǎo)其按時(shí)離開病區(qū)。

6、加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子，及時(shí)通知保衛(wèi)處。

7、空房間要及時(shí)上鎖。

8、消防設(shè)施完好、齊全、防火通道暢通。

第二章

二、科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)

1、在護(hù)理部主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)所屬科室的護(hù)理安全及護(hù)理質(zhì)量管理

工作。

2、根據(jù)護(hù)理部工作計(jì)劃制定各科室工作計(jì)劃，按期督促、檢查、組

織實(shí)施并總結(jié)。

3、定期督促檢查各護(hù)理單元規(guī)章制度及護(hù)理常規(guī)的執(zhí)行情況，對(duì)復(fù)

雜的護(hù)理技術(shù)，危重病人搶救或新開展的護(hù)理業(yè)務(wù)，要親自參加指導(dǎo)。

4、定期召開護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，布置、總結(jié)、分析、交流護(hù)理工作。

5、深入科室了解所負(fù)責(zé)科室的護(hù)理工作情況，定期組織護(hù)理業(yè)務(wù)查

房及行政查房。

6、組織安排并檢查指導(dǎo)科系內(nèi)護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。

7、組織安排科室護(hù)理質(zhì)量自查，參加護(hù)理部質(zhì)控組護(hù)理質(zhì)量檢查，

以利發(fā)現(xiàn)問題隨時(shí)反饋與糾偏。

8、深入了解本科室內(nèi)部護(hù)理人員情況，結(jié)合實(shí)際情況與需要做以反

饋，協(xié)助護(hù)理部進(jìn)行人員調(diào)控。

9、加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，分析護(hù)理缺陷發(fā)生情況，出現(xiàn)中度

以上缺陷，參加主持缺陷環(huán)節(jié)討論會(huì)。

10、負(fù)責(zé)督促檢查本科室護(hù)理教學(xué)計(jì)劃、進(jìn)修計(jì)劃落實(shí)情況。

11、組織護(hù)理科研立題及科研培訓(xùn)，定期臉查護(hù)理科研進(jìn)展情況。

第三章護(hù)理質(zhì)量管理

第一節(jié)護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理質(zhì)量管理

一.護(hù)理質(zhì)量管理概述

（一）、護(hù)理質(zhì)量

護(hù)理質(zhì)量是反映護(hù)理服務(wù)活動(dòng)符合規(guī)定，滿足護(hù)理服務(wù)對(duì)象明確與隱

含需要的效果。符合規(guī)定是指護(hù)理人員的工作行為符合職業(yè)道德的規(guī)

范、各項(xiàng)操作符合技術(shù)操作規(guī)程等；明確的需要是指護(hù)理服務(wù)對(duì)象明

確提出的需要護(hù)理人員解決的問題；隱含的需要?jiǎng)t是指護(hù)理服務(wù)對(duì)象

存在但未明確提出尋找?guī)椭膯栴}。它是衡量護(hù)理人員素質(zhì)、護(hù)理領(lǐng)

導(dǎo)管理水平、護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)和工作效果的重要標(biāo)志。

（二）、護(hù)理質(zhì)量管理

護(hù)理質(zhì)量管理也可稱為護(hù)理質(zhì)量控制，是要求醫(yī)院護(hù)理系統(tǒng)中各級(jí)護(hù)

理人員層層負(fù)責(zé)，用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，建立完善的質(zhì)量管理體系,

滿足以病人為中心的護(hù)理要求，保證護(hù)理質(zhì)量的服務(wù)過程和工作過程。

護(hù)理質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量工作中的一個(gè)重要的子系統(tǒng)，護(hù)理質(zhì)量的提

高是取得良好醫(yī)療效果的重要保證。護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心,

建立質(zhì)量管理體系是現(xiàn)代化管理的重要示志。

（三）、護(hù)理質(zhì)量管理的目的

1、滿足服務(wù)對(duì)象需求。

2、規(guī)范護(hù)理人員的行為。

3、有利于管理者發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)一步改進(jìn)工作。

4、為教育者提供有針對(duì)性在職教育的理論依據(jù)飛

5、為醫(yī)院節(jié)省資金、降低成本、提高經(jīng)濟(jì)效益。

（四）、護(hù)理質(zhì)量管理的原則

護(hù)理質(zhì)量管理是以“病人第一”、“預(yù)防為主”、“事實(shí)和數(shù)據(jù)化”、“以

人為本，全員參與”、“質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”為原則。

（五）、護(hù)理質(zhì)量管理的任務(wù)

1、進(jìn)行質(zhì)量教育，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

2、建立質(zhì)量體系，明確質(zhì)量職責(zé)。

3、制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范護(hù)理行為。

4、建立質(zhì)量反饋、信息系統(tǒng)。

（六）、護(hù)理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)

醫(yī)院成立以護(hù)理部一科護(hù)士長(zhǎng)一護(hù)士長(zhǎng)的三級(jí)質(zhì)量控制體系。根據(jù)醫(yī)

院規(guī)模不同，成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)或醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控組。通過對(duì)護(hù)

理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合

客觀的要求和病人需要；使護(hù)理工作能夠達(dá)到最佳參數(shù)、最短時(shí)間、

最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，最終實(shí)現(xiàn)為

病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。

（七）、護(hù)理質(zhì)量管理工作的模式

護(hù)理質(zhì)量管理工作模式按照PDCA管理模式是一個(gè)循環(huán)上升的過程。

采用計(jì)戈IJ、執(zhí)行、檢查、處理的模式。首先應(yīng)確定質(zhì)量管理的目標(biāo),

其次落實(shí)實(shí)施管理計(jì)劃，然后檢查質(zhì)量和實(shí)施的全面情況并衡量和考

查效果，發(fā)現(xiàn)問題，最后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改進(jìn)不足，鞏固成績(jī)，從而

不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

二.護(hù)理質(zhì)量管理控制

（一）護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)或醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控組的工作職責(zé)

1、制定完善臨床排理工作的各項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、制定質(zhì)控計(jì)劃。

3、實(shí)施檢查和考核。

4、分析并量化考核結(jié)果，并向被考核的科室反饋考核結(jié)果。

5、與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。

6、檢查改進(jìn)效果，進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

（二）護(hù)理質(zhì)量控制的工作安排

1、護(hù)理部質(zhì)控組每季度對(duì)各病房、門診及各室綜合檢查一次；二級(jí)

質(zhì)控組每月自查一次；三級(jí)質(zhì)控組每周自查一次。

2.每季度匯總質(zhì)控檢查結(jié)果并計(jì)算合格率，在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上進(jìn)行護(hù)理質(zhì)

量講評(píng)、匯報(bào)、分析質(zhì)控結(jié)果，指出存在問題、制定整改措施。

3.每季度將質(zhì)控結(jié)果與科室護(hù)理工作獎(jiǎng)懲掛鉤，年終對(duì)質(zhì)控檢查結(jié)果

進(jìn)行匯總、排序，并給予獎(jiǎng)勵(lì)。

4.各科室對(duì)皮膚壓瘡、意外事件、中重度護(hù)理缺陷及護(hù)理會(huì)診等隨時(shí)

上報(bào)，護(hù)理部針對(duì)上報(bào)情況到各科室檢查護(hù)理措施的落實(shí)。

5.每季度進(jìn)行護(hù)理安全隱患環(huán)節(jié)討論，并上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部每半年

進(jìn)行一次護(hù)理缺陷、隱患匯總，并制定整改措施。

（三）、護(hù)理質(zhì)量控制的檢查內(nèi)容

1、護(hù)理質(zhì)控檢查的內(nèi)容包括綜合檢查、重點(diǎn)檢查和夜班檢查。

2、綜合檢查包括檢查護(hù)理人員對(duì)病房工作的全面了解，對(duì)危重病人

的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量和技術(shù)操作、消毒隔離、護(hù)理表格書寫，藥品管理、

病室規(guī)范、健康教育、勞動(dòng)紀(jì)律、儀容儀表及服務(wù)態(tài)度等。

3、重點(diǎn)檢查每月安排一項(xiàng)重點(diǎn)檢查內(nèi)容。

4、夜班檢查成員同1-2名護(hù)士長(zhǎng)組成。檢查及工作內(nèi)容為檢查夜班

護(hù)理工作情況、處理突發(fā)事件以及進(jìn)行人力調(diào)配，同時(shí)負(fù)責(zé)重點(diǎn)科室

抽查。

（四）、護(hù)理質(zhì)量控制的持續(xù)改進(jìn)方案

1、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃、結(jié)合本部門的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制定年度工

作計(jì)劃、季度工作計(jì)劃、月工作計(jì)劃及周工作計(jì)劃。

2、根據(jù)工作計(jì)劃制定具體考核辦法。

3、按工作計(jì)劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，重點(diǎn)檢查實(shí)施及

落實(shí)情況。

4、由護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)或醫(yī)院護(hù)理質(zhì)挖組、科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)共

同完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查。

5、將檢查結(jié)果及時(shí)匯總，及時(shí)反饋給相關(guān)科室及人員。各科室填寫

本科室護(hù)理質(zhì)量反饋單，將本科室整改措施及整改期限上報(bào)，在整改

期限后，護(hù)理部檢查整改措施落實(shí)效果。

6、針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的共性問題及時(shí)制定整改措施，并將此措施通報(bào)全

院護(hù)理人員。

7、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作護(hù)

士長(zhǎng)管理考核重點(diǎn)。

第二節(jié)護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案

一、住院病人緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序

（一）病人突然發(fā)生病情變化時(shí)的應(yīng)急程序

1.立即通知醫(yī)生、主任、護(hù)士長(zhǎng)。

2.準(zhǔn)備好搶救物品及藥品。

3.積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

4.必要時(shí)通知病人家屬，如醫(yī)護(hù)搶救工作緊張可通知住院處，由住院

處負(fù)責(zé)通知病人家屬。

5,某些重大搶救或重要人物搶救，應(yīng)按規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)科科、護(hù)理部,

夜間報(bào)院總值班。

6.加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化，做好記錄及交接班。

（二）病人突然發(fā)生猝死時(shí)的應(yīng)急程序

1.發(fā)現(xiàn)后立即就地?fù)尵龋瑫r(shí)通知醫(yī)生、主任、護(hù)士長(zhǎng)，必要時(shí)上報(bào)

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，夜間上報(bào)院總值班。

2.通知家屬。

3.遵醫(yī)囑配合醫(yī)生：室顫造成心臟驟停時(shí);叩擊心前區(qū)，準(zhǔn)備除顫儀，

進(jìn)行非同步電擊轉(zhuǎn)復(fù)心律，非室顫造成心臟驟停時(shí)，立即行胸外心臟

按壓、人工呼吸、加壓給氧、氣管插管后，給機(jī)械通氣，心電監(jiān)護(hù)等

心肺復(fù)蘇搶救措施。

4.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物。

5.采取腦復(fù)蘇，頭部置冰袋、冰帽。

6.嚴(yán)密觀察病人的生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化。

7.心肺復(fù)蘇成功后，做好基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理。

8.如病人搶救無效死亡，應(yīng)等家屬到院后，再通知將尸體接走。

9.白班向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、夜間向總值班匯報(bào)搶救情況及搶救結(jié)果。

10.做好病情記錄及搶救記錄。

11.在搶救過程中，要注意對(duì)同室病人進(jìn)行保護(hù)。保證其他病人的治療

及護(hù)理工作。

（三）病人有自殺傾向時(shí)的應(yīng)急程序

1.發(fā)現(xiàn)病人有自殺念頭時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生、主任、護(hù)士長(zhǎng)，并上報(bào)

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，夜間上報(bào)院總值班。

2.做好必要的防范措施，包括沒收稅劉的物品和私藏藥品，鎖好門窗,

防止意外。

3.通知病人家屬，要求24小時(shí)陪護(hù)，在家屬未到時(shí)，派專門醫(yī)護(hù)人員

看護(hù)，夜班報(bào)保衛(wèi)科人員監(jiān)管。家屬如需要離開病人時(shí)應(yīng)通知值班的

醫(yī)護(hù)人員。

4.重點(diǎn)床頭交接班，同時(shí)多關(guān)心病人，勤巡視，準(zhǔn)確掌握病人的心理

狀態(tài)，做好記錄。

5.查找病人自殺原因，有針對(duì)性地做好心理護(hù)理。

（四）病人自殺后的應(yīng)急程序

1、發(fā)現(xiàn)病人自殺，應(yīng)立即通知醫(yī)生，攜帶必要的搶救物品及藥品與

醫(yī)生一同奔赴現(xiàn)場(chǎng)。

2、判斷病人是否有搶救的可能，如有可有應(yīng)立即開始搶救工作。

3、如搶救無效，應(yīng)保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)（病房?jī)?nèi)及病房外現(xiàn)場(chǎng)）。

4、通知主任、護(hù)士長(zhǎng)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，夜間上報(bào)院總值班。

5、協(xié)助主管醫(yī)生通知家屬，協(xié)助家屬處理后事、尸體料理及安慰家

屬。

6、配合有關(guān)部門的調(diào)查工作。

7、做好各種記錄。

8、保證病室常規(guī)工作的進(jìn)行及其他病人的治療工作。

（五）病人墜床/摔倒時(shí)的應(yīng)急程序

1、病人不慎墜床/摔倒，立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)立即通知醫(yī)生、主任及

護(hù)士長(zhǎng)。

2、對(duì)病人的情況做初步判斷，如測(cè)量血壓、心率.、呼吸，判斷病人意

識(shí)等。

3、醫(yī)生到場(chǎng)后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑采取

必要的急救措施。

4、如病情允許，將病人移至搶救室或病床上。

5、遵醫(yī)囑進(jìn)行必要的檢查及治療，加強(qiáng)巡視。

6、白班上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，夜間通知院總值班。

7、協(xié)助醫(yī)生通知病人家屬，向病人及家屬做宣教指導(dǎo)，避免再次摔

傷。

8、認(rèn)真記錄病人墜床/摔倒的經(jīng)過及搶救過程，做好交接班。

（六）病人外出或外出不歸時(shí)應(yīng)急程序

1、發(fā)現(xiàn)病人外出應(yīng)馬上通知病室醫(yī)生、主任、護(hù)士長(zhǎng)。

2、上報(bào)醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部，夜間上報(bào)院內(nèi)總值班。

3、查找病人聯(lián)系電話，或通知住院處協(xié)助查找家屬聯(lián)系電話。

4、查找病人去向，通知保衛(wèi)處協(xié)助尋找病人。

5、病人返回后立即通知有關(guān)部門，由主管醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)按醫(yī)院有關(guān)

規(guī)定進(jìn)行處理。

6、若確屬外出不歸，需兩個(gè)人共同清點(diǎn)病人用物，貴重物品、錢款

應(yīng)登記并簽名上交領(lǐng)導(dǎo)妥善保存。

7、認(rèn)真記錄病人外出過程，做好交接班。

（七）病人發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急程序

1、病人發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，更換輸液器，換輸生理

鹽水，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物。

2、通知醫(yī)生、主任、護(hù)士長(zhǎng)，并保留未輸完的血袋，以備檢驗(yàn)。

3、準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治，并給予氧氣吸

入。

4、若是一般過敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察病人病情變化并做好記錄，安慰

病人，減少病人的焦慮。

5、協(xié)助醫(yī)生填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)輸血科。

6、懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，將保留血袋及抽取病人血樣一起送輸血

科，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。

7、加強(qiáng)巡視及病情觀察，做好搶救記錄及交接班。

8、如病人家屬有疑義時(shí)，按相關(guān)程序?qū)斞骶叩冗M(jìn)行封存。

（A）病人發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急程序

1、病人發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸

液器，保留靜脈通路。

2、同時(shí)通知醫(yī)生、主任、護(hù)士長(zhǎng)并遵醫(yī)囑給藥。

3、情況嚴(yán)重者應(yīng)就地配合醫(yī)生搶救，必要時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

4、加強(qiáng)巡視及病情觀察，記錄病人的生命體征和搶救過程，做好交

接班。

5、發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科、消毒物品供應(yīng)中

心、護(hù)理部和藥劑科。

6、保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，同時(shí)取相同批

號(hào)的液體、輸液器和注射器分別送檢。

7、病人家屬有疑義時(shí)，按相關(guān)程序?qū)斠浩骶叩冗M(jìn)行封存。

（九）病人發(fā)生靜脈空氣栓塞的應(yīng)急程序

1、發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或病人出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時(shí)，立即夾住靜

脈管路，停止空氣輸入體內(nèi)，更換輸液器或排空輸液器內(nèi)殘余空氣。

2、通知主管醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)。

3、將病人置左側(cè)臥位和頭低足高位。

4、密切觀察病人病情變化，給予純氧吸入及藥物治療。

5、病情危重時(shí)，配合醫(yī)生積極搶救。

6、認(rèn)真記錄病情變化及搶救經(jīng)過，做好心理護(hù)理及重點(diǎn)交接班。

（十）輸液過程中出現(xiàn)肺水腫的應(yīng)急程序

1、發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷?/p>

低。

2、立即通知醫(yī)生、主任及護(hù)士長(zhǎng)。

3、將病人安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟

負(fù)擔(dān)。

4、加壓高流量給氧，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出，同時(shí)濕化瓶?jī)?nèi)加入

20%-30%的酒精，改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。

5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、利尿、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物。

6、必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔5?10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血

帶，可有效地減少回心血量。

7、認(rèn)真記錄病人病情變化及搶救經(jīng)過。

8、病人病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。

（十一）病人發(fā)生化療藥物滲時(shí)的應(yīng)急程序

1、立即停止化療藥物的注入，可保留針頭接注射器，回抽漏于皮下

的藥物，然后拔除針頭。

2、發(fā)生化療藥物外滲后要及時(shí)通知醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)。

3、評(píng)估病人藥手外滲的部位面積，外滲藥物的量，皮膚的顏色、濃

度、疼痛性質(zhì)。

4、如損失量超過藥液量的10%,在重新輸注時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑，補(bǔ)足失

量。

5、外滲24小時(shí)內(nèi)可用冰袋局部冷敷，冷敷期間應(yīng)加強(qiáng)觀察，防止凍

傷，冷敷可使血管收縮、減少藥液向周圍組織擴(kuò)散。

6、告知病人抬高患肢，減少活動(dòng)，減輕肢體腫脹，局部保持干燥、不

沾水，避免受壓。

7、外滲部位未經(jīng)治愈前，禁止使用外滲區(qū)域周圍血管穿刺。

8、做好病人的心理安慰，減輕病人緊張不安情緒，取得配合。

9、藥物外滲后處理方法：遵醫(yī)囑。

10、加強(qiáng)交接班、認(rèn)真記錄，密切觀察局變化。

（十二）病人發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急程序

1、當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生誤吸時(shí)，立即使病人采取俯臥位，頭低腳高，叩

拍背部，盡可能使吸入物排出，并同時(shí)通知醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。

2、及時(shí)清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。

3、監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度，如出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)組、意識(shí)障礙及呼吸

頻率、深度異常，，在采用簡(jiǎn)易呼吸器維持呼吸的同時(shí)，急請(qǐng)麻醉科插

管吸引或氣管鏡吸引，出現(xiàn)呼吸、心跳停止，立即行胸外心跳按壓、

人工呼吸，配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助。

4、做好記錄，必要時(shí)遵醫(yī)囑建立靜脈通路，備好搶救藥品和物品。

5、協(xié)助醫(yī)生通知家屬，向家屬交代病情，取得配合。

6、做好病情和搶救記錄，加強(qiáng)巡視和做好交接班。

（十三）病人發(fā)生躁動(dòng)時(shí)的應(yīng)急程序

1、當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人突然發(fā)生躁動(dòng)，立即通知醫(yī)生，并制動(dòng)約束病人，加

床檔，防止發(fā)生意外。

2、監(jiān)測(cè)生命體征，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。

3、協(xié)助醫(yī)生通知家屬，向家屬交代病情，取得配合。

4、保持病室安靜、清潔，減少不良刺激。

5、必要時(shí)備好搶救藥品和物品。

6、注意觀察約束肢體皮膚的血運(yùn)情況，做好護(hù)理記錄，重點(diǎn)交接班。

（十四）病人發(fā)生精神癥狀時(shí)的應(yīng)急程序

1、立即通知醫(yī)生及病房主任、護(hù)士長(zhǎng)，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，

夜間通知院總值班。

2、采取安全保護(hù)措施，沒收刀子、剪子、熱水杯等銳利的物品，以免

病人自傷或傷及他人。

3、協(xié)助醫(yī)生通知病人家屬。

4、24小時(shí)設(shè)專人陪護(hù)，躁動(dòng)病人必要時(shí)采取適當(dāng)約束，防止跌傷、

墜床。

5、如果病人出現(xiàn)過激行為時(shí)，應(yīng)立即通知保衛(wèi)處或相關(guān)部門，協(xié)助

處理，并考慮對(duì)病人采取軀體束縛，以防發(fā)生意外。

6、請(qǐng)?？茣?huì)診或送入?？漆t(yī)院治療。

7、遵醫(yī)囑給予藥物治療。

8、認(rèn)真記錄，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。

（十五）病房發(fā)現(xiàn)傳染病病人時(shí)的應(yīng)急程序

1、發(fā)現(xiàn)甲類或乙類傳染病，在第一時(shí)間內(nèi)通知上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門

(醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感染辦公室等)。

2、根據(jù)傳染源的性質(zhì)，轉(zhuǎn)診指定傳染醫(yī)院、傳染科，救治前立即采

取相應(yīng)的隔離措施。

3、保護(hù)同病室的病人和家屬。

4、病人出院、轉(zhuǎn)出后，應(yīng)按傳染源性質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒。

(十六)病房發(fā)現(xiàn)確診或疑似SARS病人時(shí)應(yīng)急程序

1、病房一旦發(fā)現(xiàn)疑似或確診SARS病人，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。

2、立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院感染辦公室及護(hù)理部并在醫(yī)務(wù)科的統(tǒng)一協(xié)調(diào)

下開展所有工作。

3、在SARS領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，進(jìn)行病人救治、消毒、隔離、防護(hù)等

工作。

4、密切觀察病人病情的變化，嚴(yán)格監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)情況，及時(shí)

向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)科室及部門通報(bào)疫情。

5、備好足夠的防擰與消毒用品，確保醫(yī)務(wù)人員的安全。

6、病人轉(zhuǎn)出后，病房應(yīng)嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行終末消毒處理。

二、意外事故緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序

(一)、停水和突然停水的應(yīng)急程序

1、接到停水通知后，做好停水準(zhǔn)備。包括：

(1)、告知病人停水時(shí)間；

(2)、給病人備好使用水和飲用水；

(3)、病房熱水爐燒好熱水備用。根據(jù)停水時(shí)間，盡量?jī)?chǔ)備水源。

2、突然停水時(shí)，白天與總務(wù)科聯(lián)系，夜間與院總值班聯(lián)系，匯報(bào)停

水情況，查詢?cè)颍皶r(shí)維修。

3、向病人做好解釋，解決病人飲水及用水需求，盡量協(xié)助病人解決

因停水帶來不便。

4、停水后要關(guān)閉病房或科室所有水龍頭，下班前檢查并關(guān)閉所有水

龍頭。

（二）泛水的應(yīng)急程序

1、立即尋找泛水的原因，如能自行解決應(yīng)立即解決。

2、如不能自行解決，立即通知總務(wù)科，夜間可通知院總值班。

3、協(xié)助維修人員工作，白天可通知病室清潔人員及時(shí)清掃泛水；夜

間要主動(dòng)將污水清理，保持環(huán)境清潔。

4、告誡病人，切不可涉足泛水區(qū)或潮濕處，放置“防滑”標(biāo)識(shí)，防止

跌倒，叮囑行動(dòng)不便的病人盡量不要下地行走，保證病人安全。

5、殃及周圍科室時(shí)，要及時(shí)通知相關(guān)科室，以免殃及損壞各種儀器。

（三）停電和突然停電的應(yīng)急程序

1、接到停電通知后，立即做好停電準(zhǔn)備。備好應(yīng)急燈、手電、蠟燭

等，如有搶救病人使用電動(dòng)力機(jī)器時(shí)，需找替代的方法。

2、突然停電后，及時(shí)了解病室中危重病人的情況及各種儀器設(shè)備的

運(yùn)轉(zhuǎn)情況，立即使用搶救病人機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的動(dòng)力方法，維持搶救工作,

并開啟應(yīng)急燈、手電或點(diǎn)燃蠟燭照明設(shè)施等。

3、使用呼吸機(jī)的病人，平時(shí)應(yīng)在機(jī)旁備有簡(jiǎn)易呼吸器，以備突然停

電，立即將呼吸機(jī)脫開，使用簡(jiǎn)易呼吸器維持呼吸。

4、與電工組聯(lián)系，白天報(bào)告總務(wù)科，夜間報(bào)總值班，查詢停電原因，

盡早排除故障或開啟應(yīng)急發(fā)電系統(tǒng)。

5、維持病室秩序，組織人力保證病人醫(yī)療安全。

6、加強(qiáng)巡視病房，安撫病人，及時(shí)解決病人問題，同時(shí)注意防火、防

盜。

（四）失竊的應(yīng)急程序

1、發(fā)現(xiàn)失竊，立即保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)。

2、電話通知保衛(wèi)科來現(xiàn)場(chǎng)處理，夜間通知院總值班。

3、報(bào)告科室主任、護(hù)士長(zhǎng)，協(xié)助保衛(wèi)人員進(jìn)行調(diào)查工作。

4、維持病室秩序，保證病人醫(yī)療護(hù)理安全。

5、保證病人的治療及護(hù)理工作按常規(guī)進(jìn)行。

（五）遭遇暴徒的應(yīng)急程序

1、遇到暴徒時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)保持頭腦冷靜，正確分析和處理發(fā)生的

各種情況。

2、設(shè)法報(bào)告保衛(wèi)科，夜間通知院總值班，或?qū)ふ以趫?chǎng)其他人員的幫

助。

3、安撫病人及家屬，減少在場(chǎng)人員的焦慮、恐懼情緒，盡力保證病

人的生命及國家財(cái)產(chǎn)安全，減少不必要的損失。

4、暴徒逃走后，注意其走向，提供暴徒的明顯特征，為保衛(wèi)人員提

供線索。

5、主動(dòng)協(xié)助保衛(wèi)人員的調(diào)查工作。

6、盡快恢復(fù)病室的正常醫(yī)療護(hù)理工作，保證病人的醫(yī)療安全。

（六）火災(zāi)的應(yīng)急程序

1、發(fā)現(xiàn)火情后立即呼叫周圍人員分別組織滅火，同時(shí)報(bào)告保衛(wèi)科及

上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，夜間報(bào)告院總值班。

2、根據(jù)火勢(shì)，使用現(xiàn)有的滅火器材和組織人員積極撲救。

3、發(fā)現(xiàn)火情無法撲救，馬上撥打“119”報(bào)警，并告知準(zhǔn)確方位。

4、關(guān)好鄰近房間的門窗，以減慢火勢(shì)擴(kuò)散速度。

5、遵循“高層先撤、病人先撤、重病人和老人先撤、醫(yī)務(wù)人員后撤

離”原則，將病人撤離疏散到安全地帶，穩(wěn)定病人情緒，保證病人生

命安全。

6、盡可能切斷電源、撤出易燃易爆物品并搶救貴重儀器設(shè)備及重要

科技資料。

7、組織病人撤離時(shí)，不要乘坐電梯，走安全通道。所有人員用濕毛

巾捂住口鼻，盡可能以最低的姿勢(shì)或匍匐快速前進(jìn)。

（七）地震的應(yīng)急程序

1、地震來臨，值班人員應(yīng)冷靜面對(duì)，關(guān)閉電源、水源、氣源、熱源，

盡力保障人員的生命及國家財(cái)產(chǎn)安全。

2、發(fā)生強(qiáng)烈地震時(shí)，需將病人撤離病房，疏散至廣場(chǎng)、空地。撤離過

程中，護(hù)理人員要注意維護(hù)秩序，安慰病人、減少病人的恐懼。

3、情況緊急不能撤離時(shí)，叮囑在場(chǎng)人員及病人尋找有支撐的地方蹲

下或坐下，保護(hù)頭顱、眼睛，捂住口鼻。

4、維持秩序，防止混亂發(fā)生。

5、注意防止有人趁火打劫。

（A）化學(xué)藥劑泄露的應(yīng)急程序

1、當(dāng)有不明液體噴濺到病人衣物，馬上將接觸的衣物脫下，放在消

毒液中清洗消毒。

2、濺到皮膚上時(shí)，在第一時(shí)間內(nèi)用大量流動(dòng)水沖洗，也可用棉花或

吸干皮膚上藥液，千萬不可擦拭，然后用清水沖洗。

3、通知醫(yī)生并協(xié)助明確液體的性質(zhì)，遵醫(yī)囑進(jìn)行解毒處理。

4、及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)，協(xié)助了解事情經(jīng)過，制定相應(yīng)措施，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，

防止類似事件發(fā)生。

（九）有毒氣體泄露的應(yīng)急程序

1、發(fā)現(xiàn)有毒氣體泄露后，立即用濕毛巾捂住口鼻，并通知上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)

及有關(guān)部門，協(xié)助組織疏散在場(chǎng)人員。

2、立即開窗通風(fēng)，應(yīng)用病室內(nèi)所有通風(fēng)設(shè)備，加強(qiáng)通風(fēng)換氣。

3、如毒氣源在病室內(nèi)或附近，設(shè)法關(guān)閉毒氣閥門，叮囑在場(chǎng)人員遠(yuǎn)

離毒氣源。

4、及時(shí)通知醫(yī)生，積極救治出現(xiàn)中毒癥狀的病人，采取有效治療及

護(hù)理措施。

5、維持病室秩序，保證病人醫(yī)療安全，安撫病人及家屬。

三、醫(yī)院感染管理

（一）病房消毒隔離制度

1、醫(yī)務(wù)人員在做無菌操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。洗手，

戴好帽子、口罩。無菌容器、敷料罐，使月后應(yīng)及時(shí)蓋嚴(yán)，定時(shí)更換

和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時(shí)間。

2、治療室、處置室、分娩室、手術(shù)室要保持清潔，定期進(jìn)行空氣消

毒，并做空氣培養(yǎng)。

3、采取血標(biāo)本，實(shí)行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過的棉棒、

棉球要回收，集中處理，以免污染環(huán)境。

4、體溫表一人一支，每次使用后浸泡于0.5%過氧乙酸、含氯消毒液

或75%酒精溶液中，每周更換二次消毒液，由專人負(fù)責(zé)。

5、隔離單位：①隔離病人有條件時(shí)住單間或相對(duì)獨(dú)立區(qū)域，病室內(nèi)

或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確；②清潔區(qū)掛避污紙，以便隨

時(shí)使用；③隔離單位門外應(yīng)設(shè)泡手盆，內(nèi)盛0.5%含氯制劑；④專用體

溫表，應(yīng)用一次性注射器、輸液器，餐具使用后回收集中處理；⑤隔

離病人用過的醫(yī)療器械應(yīng)用1%—2%含浪或含氯制劑浸泡消毒，血壓表、

聽診器等用消毒液擦拭，血壓計(jì)袖帶若被血液或體液污染，應(yīng)在清潔

的基礎(chǔ)上使用含氯制劑浸泡30分鐘，然后清洗干凈，晾干備用。

6、凡病人有氣性壞疽、綠膿桿菌等特殊感染傷口，應(yīng)嚴(yán)格隔離。所

有的器械、被服均要進(jìn)行“雙蒸”處理，所用敷料放入專用塑料袋毀。

口腔科、放射線要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆針必須經(jīng)過

高壓滅菌方可使用。

7、對(duì)麻醉機(jī)螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、

舌鉗、開口器等使用后應(yīng)嚴(yán)格消毒方可使用。

8、各種內(nèi)鏡使用后必須認(rèn)真清洗，徹底消毒，對(duì)乙肝病人應(yīng)固定內(nèi)

鏡，用后進(jìn)行嚴(yán)格消毒。

（二）病室的消毒隔離措施

1、進(jìn)行各項(xiàng)操作前后一定要洗手。

2、物體表面：一般用品采用清潔擦拭，污染的物體表面用消毒液擦

拭。

3、病室空氣：每日定時(shí)開窗通風(fēng)，污染的房間用消毒劑噴灑或熏蒸。

4、病人單位：一桌一布，一床一巾（濕掃）。

5、病員服、床單等每周至少更換一次。污染的被服及時(shí)更換。更換

下來的被服應(yīng)放在污衣桶中，禁止放在地面、樓道的扶手上等隔離的

被服單獨(dú)放入紅口袋，并注明“隔離”字樣。

6、治療用物：藥杯、體溫計(jì)、霧化器（面罩、管道）、引流瓶、濕化

瓶、止血帶、嬰兒使用的餐具等用后及時(shí)消毒。

7、墩布：有標(biāo)記（1-5道杠）按規(guī)定道數(shù)使用，用后洗凈浸泡消毒后，

掛起晾干備用。

8、一次物品處理：空針、輸液器等用后按規(guī)定分類放置。

9、垃圾分類：生活垃圾（黑袋），醫(yī)用垃汲（黃袋）分別放置。

10、病人出院或死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。

四、藥品安全管理

（一）病房藥品的保管要求

1、藥柜隨時(shí)保持清潔整齊。

2、內(nèi)用藥與外用藥分開放置，靜脈與胃腸藥分開放置。并按有效期

時(shí)限的先后，有計(jì)劃使用，定期檢查，防止過期和浪費(fèi)。

3、皮試液、胰島素、肝素、疫苗、血制品及稀釋后的抗菌素等放冰箱

內(nèi)保存。定期檢查，并在規(guī)定的有效期內(nèi)使用，避免過期。

4、需避光保存的藥品按要求保管。

5、搶救藥放在搶救車內(nèi)，每日清點(diǎn)并記錄有簽名，用后補(bǔ)齊，便于

緊急時(shí)使用。

6、易燃、易爆的藥品放置在陰涼處，遠(yuǎn)離明火，如過氧乙酸、乙醇、

甲醛等。

7、病人個(gè)人專用的特殊藥物，應(yīng)單獨(dú)存放，并注明床號(hào)、姓名。

（二）病房藥品分類管理基本要求

1、藥物分類

（1）藥品種類：內(nèi)服藥、注射藥、外用藥、新型藥劑（如貼劑、胰島

素泵等）。

（2）管理分類：基數(shù)藥、毒麻藥、搶救藥、貴重藥。

2、藥品分類管理要求

（1）基數(shù)藥：設(shè)有專用清點(diǎn)本，每日清點(diǎn)有簽名。病人用后第二天

及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)補(bǔ)充。

（2）貴重藥：設(shè)有專用登記本，每日清點(diǎn)，班班交接有簽名。請(qǐng)領(lǐng)藥

物依據(jù)大夫的醫(yī)囑處方，取回的各種藥物要有數(shù)目登記，上鎖保管。

囑托藥物當(dāng)天用當(dāng)天領(lǐng)。

（3）搶救藥：設(shè)有專用清點(diǎn)木，每日清點(diǎn)有簽名。病人搶救時(shí)及時(shí)

記錄用藥情況以免遺漏，搶救結(jié)束及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)補(bǔ)充。

（4）毒麻藥：設(shè)有專用清點(diǎn)本，每班交接并簽名。遵醫(yī)囑使用，用后

有登記，并保留空安瓶。藥療護(hù)士持醫(yī)生處方及空安瓶到藥房請(qǐng)領(lǐng)。

藥柜上鎖。鑰匙由專人保管。

3、病房毒麻藥管理規(guī)定：

（1）病房毒麻藥品只能供住院病人按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自

取用、借用。

（2）設(shè)專柜存放，專人保管，嚴(yán)格加鎖，并按需要保持一定基數(shù)。

（3）每班交接班時(shí)，必須交接點(diǎn)清，雙方用止楷簽全名。

（4）醫(yī)生開醫(yī)囑及專用處方有交接班記錄，注明藥品名稱、備藥數(shù)

量、現(xiàn)藥品數(shù)量、處方藥品數(shù)量、交接班時(shí)間，方可給該病人使用，

使用后保留空安瓶。

（5）建立毒麻藥使用登記本，注明病人姓名、住院號(hào)、使用藥名、規(guī)

格、批號(hào)、開藥劑量、使用劑量、剩余量、剩余量處理、使用日期、

時(shí)間，護(hù)士雙人正楷簽名。

（6）如遇長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（pm）且當(dāng)病人需要使用時(shí)，仍需有醫(yī)生所

開的醫(yī)囑、專用處方，保留空安瓶。

4、胰島素使用規(guī)定

（1）胰島素領(lǐng)取后放冰箱人保存。

（2）胰島素第一次開瓶使用時(shí)要注明開啟日期及時(shí)間。

（3）胰島素開啟后1個(gè)月內(nèi)使用。

（4）使用時(shí)查看有效期和開啟日期；有一項(xiàng)過期均不得使用。

5、搶救藥品、物品管理規(guī)定

（1）搶救車清潔、規(guī)范、整齊，放置于固定位置。

（2）搶救儀器設(shè)專人管理，定期保養(yǎng)，每周清潔、檢查并有記錄。

（3）所有藥品及一次性使用醫(yī)療用品無過期。

（4）急救藥品、物品由專人請(qǐng)領(lǐng)、保養(yǎng)及保管。

（5）急救物品齊全，保證處于良好狀態(tài)，每日清點(diǎn)有記錄。

（6）搶救藥品保證基數(shù)，標(biāo)簽清晰，無過期，用后及時(shí)補(bǔ)充，每日清

點(diǎn)有記錄。

（7）搶救物品如：舌鉗、開口器用后需高壓滅菌。

（8）搶救藥品及物品使用后應(yīng)立即補(bǔ)充。

（9）護(hù)理部質(zhì)控組定期檢查搶救物品、藥品。

（三）藥物請(qǐng)領(lǐng)的管理要求

1、護(hù)士要嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行確認(rèn)，確認(rèn)人員必須是本院正式護(hù)士。

2、藥房投藥后，經(jīng)核對(duì)無誤，由專人送到病房，由病房護(hù)士核對(duì)簽

收。

3、打印出的統(tǒng)領(lǐng)單一式兩份（一份交病房，另一份藥房保留）。

4、護(hù)士確認(rèn)醫(yī)囑時(shí)只允許使用自己的密碼，禁止使用他人密碼確認(rèn)

醫(yī)囑。護(hù)士確認(rèn)醫(yī)囑后及時(shí)關(guān)閉自己的界面。如發(fā)現(xiàn)有人冒用密碼,

及時(shí)上報(bào)，并更改密碼。

5、辦公室護(hù)士領(lǐng)藥時(shí)，認(rèn)真負(fù)責(zé)，精力集中，與藥房人員手續(xù)交接

清楚，避免差錯(cuò)。領(lǐng)回的藥物按規(guī)定分類保管，并登記。

（四）發(fā)藥及用藥的管理要求

1、按醫(yī)囑規(guī)定的時(shí)間配藥及發(fā)藥，提前或推后不得超過30分鐘，以

免影響藥效。

2、用藥時(shí)嚴(yán)格三查七對(duì)，準(zhǔn)確掌握給藥劑量、濃度、方法和時(shí)間。認(rèn)

真核對(duì)病人姓名、床3、藥物名稱，必要及時(shí)讓病人自己說出名字。

昏迷、手術(shù)或意識(shí)不清、無自主能力的重患要用腕帶標(biāo)識(shí)，以便查對(duì)。

4、用藥后應(yīng)觀察藥效和不良反應(yīng)。如有過敏、中毒等反應(yīng)，立即停

用，并報(bào)告醫(yī)生，做好填寫藥品不良反應(yīng)報(bào)告及上報(bào)工作，必要時(shí)做

好記錄、封存及檢驗(yàn)等工作。

5、做好用藥知識(shí)的健康教育。病人應(yīng)知道使用的藥物名稱，作用及

注意事項(xiàng)，掌握正確的用藥方法。

五、無菌及一次性使用醫(yī)療用品安全管理

隨著一次性使用醫(yī)療用品在臨床應(yīng)用的日益廣泛，一次性使用醫(yī)療用

品的管理也逐漸成為護(hù)理管理中的重要部分。為保護(hù)病人的生命安全

和醫(yī)療安全，護(hù)理部根據(jù)國家相關(guān)法律規(guī)制定了一系列安全保障措施,

逐漸規(guī)范了院內(nèi)一次性使用醫(yī)療用品的存放、使用、處理，保證了

臨床使用安全。

（-）無菌物品使用安全保證措施

1、無菌物品有效期規(guī)定：無菌包為1周。

2、無菌物品無過期、無污染，無菌物品使用時(shí)應(yīng)注明開始使用時(shí)間。

3、使用無菌液體要現(xiàn)用現(xiàn)配，各種無菌液體開啟后要注明開啟時(shí)間。

己打開的無菌液體未被污染24小時(shí)以內(nèi)有效。

4、一次性使用無菌物品應(yīng)放置在清潔、陰涼、干燥、通風(fēng)良好的物

架上，距地面220cm,距墻壁25cm,并在外包裝標(biāo)明的有效期內(nèi)使

用。

5、對(duì)有創(chuàng)性操作所使用的器械，要經(jīng)高壓滅菌或高效消毒劑浸泡（需

嚴(yán)格掌握消毒劑濃度，浸泡后用大量無菌鹽水或蒸儲(chǔ)水沖洗）。

（二）一次性無菌物品使用及用后處理規(guī)定

1、一次性無菌物品使用及用后處理規(guī)定

（1）應(yīng)放置在清潔干燥處，與非無菌物品分開。

（2）使用前檢查包裝袋的完整性。

（3）在包裝注明的有效期內(nèi)使用。

2、一次性無菌物品的處理規(guī)定。

一次性無菌物品的處理，按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及醫(yī)療廢物管理辦法的

有關(guān)規(guī)定，分類包裝后，由有關(guān)部門統(tǒng)一處理。

對(duì)以下物品的處理要求如下：

（1）注射器：用銳器盒掰掉針頭，其余部分放入同一黃色醫(yī)用垃圾

袋內(nèi)，送固定地點(diǎn)統(tǒng)一回收處理。

（2）輸液器：用銳器盒掰掉針頭，然后放入同一黃色醫(yī)用垃圾袋內(nèi)，

送固定地點(diǎn)統(tǒng)一回收處理。

（3）一次性引流袋：如尿袋、胸腔引流袋、引流管、手套、肛袋、窺

具等塑料類廢棄物，需倒掉引流液，放入專用黃色醫(yī)用垃圾袋內(nèi)送固

定地點(diǎn)統(tǒng)一回收處理。

（4）病房里廢棄的醫(yī)用垃圾：包括：敷料、繃帶、棉球、紗條、壓舌

板等，放入專用黃色醫(yī)用垃圾袋內(nèi)，送固定地點(diǎn)統(tǒng)一回收處理。

（5）特殊感染性物品：如：氣性壞疽、綠膿肝菌感染、破傷風(fēng)、愛滋

病等病人用過的廢棄物，放入雙層黃色垃圾袋內(nèi)，標(biāo)明特殊感染性廢

物，專人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)集中處理。

（6）生活垃圾管理規(guī)定：生活垃圾包括：剩飯菜、果皮、手紙、包裝

袋、棉棍、藥瓶等統(tǒng)一裝放黑色垃圾袋內(nèi)，由保潔人員轉(zhuǎn)運(yùn)至垃圾回

收中心。

五、護(hù)理投訴的管理

護(hù)理部承擔(dān)著醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)控工作，接受協(xié)助相關(guān)部門處理

病人的投訴，維持正常的醫(yī)療護(hù)理秩序。各醫(yī)院應(yīng)建立健全護(hù)理投訴

的管理制度，并有專人負(fù)責(zé)。

護(hù)理投訴管理制度

1、凡是醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)

而發(fā)生的護(hù)理缺陷，引起的病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反

映到護(hù)理部或有關(guān)部門的意見，均為護(hù)理投訴。

2、醫(yī)院應(yīng)設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心安撫投

訴者并做好投訴記錄。

3、接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免引

發(fā)新的沖突。

4、接到護(hù)理投訴后，應(yīng)及時(shí)反饋，并調(diào)查核實(shí)，告知與有關(guān)部門的

護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真調(diào)查核實(shí)。科內(nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教

訓(xùn)，提出整改措施。

5、護(hù)理投訴應(yīng)設(shè)有專項(xiàng)記錄木，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和

處理經(jīng)過及整改措施。

6、投訴經(jīng)核實(shí)后，可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處

理：①給予當(dāng)事人批評(píng)教育；②當(dāng)事人認(rèn)真做書面檢查，并在護(hù)理部

備案；③向投訴病人誠意道歉，取得病人的諒解；④根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程

度處罰責(zé)任者。

7、護(hù)理部定期在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上總結(jié)、分析，并制定相應(yīng)措施，對(duì)

全年無護(hù)理投訴的科室給予表揚(yáng)及一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

六、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范的基本措施

1、增強(qiáng)法律意識(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與應(yīng)對(duì)能力，明確崗位職責(zé)，恪盡

職守，有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

2、各項(xiàng)護(hù)理操作前應(yīng)履行告知制度，對(duì)于新技術(shù)、創(chuàng)傷性操作等應(yīng)

實(shí)行知情同意簽字手續(xù)。并要嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。

3、對(duì)于手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重患、新生兒等應(yīng)使用

腕帶標(biāo)識(shí)，作為各種診療操作前頭辨識(shí)病人的一種方法。對(duì)危重、昏

迷、臥床病人、老年及小兒應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，必要時(shí)加床檔、約束帶，

以防走失、墜床。

4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則和消毒隔離制度。

5、各類藥品分類放置，標(biāo)簽清晰、醒目，有警示標(biāo)識(shí)。毒麻藥品專人

負(fù)責(zé)，確保病人用藥安全。

6、護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員

要熟悉放置位置，熟練掌握各種搶救儀器的使用方法。

7、按有關(guān)規(guī)定使用一次性物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、

潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

8、按護(hù)理級(jí)別要求巡視病人，認(rèn)真觀察病人病情變化，按要求規(guī)范

書寫護(hù)理記錄。

9、對(duì)危重病人、新入病人、年老體弱、手術(shù)、行特殊檢查及突然發(fā)生

病情變化等病人要認(rèn)真做好床頭交接。

10、置入病人體內(nèi)的各種導(dǎo)管應(yīng)有標(biāo)識(shí)，注時(shí)名稱、時(shí)間等。

11、應(yīng)用各種安全警示標(biāo)識(shí)，保證病人安全，防止護(hù)理意外事件的發(fā)

生，對(duì)傾向性問題，做到三預(yù)：預(yù)見、預(yù)查、預(yù)防。

12、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)控制，保障護(hù)理安全

（1）護(hù)理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控：對(duì)新調(diào)入、新畢業(yè)、實(shí)習(xí)護(hù)士及有思想

情緒或家庭發(fā)生不幸的護(hù)士加強(qiáng)管理，做到重點(diǎn)交待、重點(diǎn)跟班。

（2）手術(shù)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、急診病人應(yīng)有護(hù)士護(hù)送，并按要求做好交接

登記。

（3）病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控：新入院、轉(zhuǎn)入、危重、大手術(shù)后病人，有發(fā)生

醫(yī)療糾紛潛在危險(xiǎn)的病人要重點(diǎn)督促、檢查和監(jiān)控。

（4）時(shí)間的環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)假日、雙休日、工作繁忙、易疲勞時(shí)間、夜

班交班時(shí)均要加強(qiáng)監(jiān)督和管理。

（5）護(hù)理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、各種過敏試驗(yàn)，手術(shù)前準(zhǔn)備

等。

第四章護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第一節(jié)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)

一、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)是指對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)：通過對(duì)護(hù)理服務(wù)工作的評(píng)

價(jià)，衡量病人得到的護(hù)理效果質(zhì)量。

（-）護(hù)理評(píng)價(jià)內(nèi)容有以下三種

1、要素質(zhì)量評(píng)價(jià)（即基礎(chǔ)質(zhì)量評(píng)價(jià)）：主要著眼于評(píng)價(jià)執(zhí)行護(hù)理工作

的基本條件，包括組織機(jī)構(gòu)、設(shè)施、儀器設(shè)備以及護(hù)理人員素質(zhì)，這

些內(nèi)容是構(gòu)成護(hù)理工作質(zhì)量的基本要素。具體評(píng)價(jià)內(nèi)容為：

(1)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)組織結(jié)構(gòu)，可根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)三級(jí)質(zhì)量評(píng)價(jià)組：

1、護(hù)理部質(zhì)量評(píng)價(jià)小組；2、科護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)小組；3、護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)

量評(píng)小組。

(2)護(hù)理單元設(shè)施及儀器設(shè)備按“綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)價(jià)。

(3)護(hù)理人員數(shù)量、質(zhì)量、資格應(yīng)符合醫(yī)院分級(jí)管理要求，按要求

比例配備。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)士管理?xiàng)l例。

(4)急救物品、器械設(shè)備齊全，性能完好。

2、環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)(護(hù)理過程的評(píng)價(jià))：著眼于護(hù)理服務(wù)的過程，用以

評(píng)價(jià)護(hù)理技術(shù)工作、管理工作等。具體評(píng)，'介內(nèi)容：

(1)基礎(chǔ)護(hù)理合格率290%

(2)危重病人護(hù)理合格率290%

(3)醫(yī)療器械消毒滅菌合格率2100%

(4)急救物品完好率2100%

(5)年壓瘡發(fā)生率W1%(難免壓瘡除外)

3、終末質(zhì)量評(píng)價(jià)(護(hù)理結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià))：是對(duì)護(hù)理服務(wù)的最終結(jié)

果評(píng)價(jià)。

要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量評(píng)價(jià)是不可分割的。一般采用三者

相結(jié)合的評(píng)價(jià)，即綜合評(píng)價(jià)，如：護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度的滿意度、陪

護(hù)率等。要素質(zhì)量是質(zhì)量控制基礎(chǔ)，環(huán)節(jié)質(zhì)量是保證條件，終末質(zhì)量

是控制工作的最終評(píng)價(jià)與反饋。

（二）護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

1、護(hù)理工作效率指標(biāo)：出入院病人數(shù)、平均住院日、床位使用率、特

級(jí)、一級(jí)護(hù)理人數(shù)、手術(shù)病人數(shù)。

2、護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)：

要素質(zhì)量指標(biāo)一護(hù)理基礎(chǔ)用品數(shù)量質(zhì)量；護(hù)理用具、用品質(zhì)量與管理。

環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)一護(hù)理人員執(zhí)行業(yè)務(wù)活動(dòng)質(zhì)量、執(zhí)行醫(yī)囑、觀察病情、

技術(shù)操作、文件書寫。

終末質(zhì)量指標(biāo)一病人角度對(duì)護(hù)理評(píng)價(jià)；病人行為健康效果、醫(yī)療康復(fù)

知識(shí)的增長(zhǎng)、滿意度。

二、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)方法

關(guān)于護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，在護(hù)理管理工作中占重要地位。既可

以及時(shí)、準(zhǔn)確反應(yīng)當(dāng)前某單位某項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)的實(shí)際質(zhì)量，又可以通過

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，促進(jìn)護(hù)理管理者進(jìn)行反饋調(diào)控，從而指導(dǎo)護(hù)理管理工

作，以保證護(hù)理質(zhì)量的不斷提高。

由于護(hù)理工作不可控因素較多，定量化程度有限，因此，護(hù)理質(zhì)量評(píng)

價(jià)一般采用三種方法。

（一）定性評(píng)價(jià)（即分析評(píng)價(jià)）：

按照規(guī)定的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，檢查質(zhì)量是否符合標(biāo)準(zhǔn)，給予分析評(píng)價(jià)，

根據(jù)不同項(xiàng)目可用優(yōu)、良、可、差來表示；也可用合格、不合格；很

滿意、滿意、比較滿意、不滿意等不同級(jí)數(shù)來表示。

（二）定量評(píng)價(jià)（標(biāo)準(zhǔn)記分評(píng)價(jià)法）：

一般采用記分（百分制或千分制），就是對(duì)醫(yī)院各級(jí)護(hù)理單位及個(gè)人

的各項(xiàng)工作，制定的合格標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)，進(jìn)行隨機(jī)檢查評(píng)價(jià)。目前護(hù)理質(zhì)

量評(píng)價(jià)大部分應(yīng)用此種方法，就目前看制還是一種比較使用的定量方

法，可以減少主觀因素造成的認(rèn)為誤差，如果能夠應(yīng)用計(jì)算機(jī)管理，

將是比較理想的。

（三）定性定量結(jié)合評(píng)價(jià)

由于護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容繁多，計(jì)算護(hù)理直接、間接工時(shí)量困難，故也

可以采取定量定性相結(jié)合的辦法進(jìn)行評(píng)價(jià)

三、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)程序

（一）制訂質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

其中包括效率指標(biāo)、管理指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)。

（二）收集信息

質(zhì)量管理要靠質(zhì)量信息的疏通和反饋，所以質(zhì)量情報(bào)工作很重要。對(duì)

護(hù)理工作數(shù)量質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)數(shù)字應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確，要進(jìn)行日統(tǒng)計(jì)、月累計(jì)、

半年初評(píng)、全年總評(píng)。

（三）制訂質(zhì)量檢查制度

1.建立院級(jí)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組。

2.按照院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全院各科護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理管理進(jìn)行檢查、

考評(píng)并記錄。

質(zhì)量檢查考評(píng)方法：

（1）季度或月查：院級(jí)質(zhì)控組1~3個(gè)月對(duì)各科護(hù)理質(zhì)量檢查考評(píng)一

次。

（2）自檢：各科擰士長(zhǎng)每月科內(nèi)自檢，將檢查結(jié)果上報(bào)護(hù)理部。

（3）夜查：由夜間值班護(hù)士長(zhǎng)，檢查考評(píng)夜班護(hù)理人員工作質(zhì)量，

并做記錄。

（4）重癥檢查：護(hù)士長(zhǎng)每天檢查科內(nèi)重癥，并上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部

每天由專人對(duì)全院重癥進(jìn)行檢查考評(píng)并記錄。

（5）不定期、多層次、隨機(jī)抽查、節(jié)假日抽查的方式進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)。

3.護(hù)理部采用千分制考評(píng)方法，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、排序等定量評(píng)價(jià),

提出整改意見，并及時(shí)反饋。

第二節(jié)臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

一、重癥（一級(jí)）護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（一）床單位

1.床單被套平整無污染，床單位整齊。

2.護(hù)理級(jí)別三一致（醫(yī)囑、床頭卡、一覽表）。

（二）導(dǎo)管敷料

1.各種導(dǎo)管通暢。

2.管道固定正確放置合理。

3.敷料整潔無滲出。

4.記量準(zhǔn)確無誤。

5.定期更換消毒。

（三）基礎(chǔ)護(hù)理

1.病人臥位與病情相符。

2.頭發(fā)整潔整齊。

3.口腔清潔無味，口唇濕潤。

4.會(huì)陰清潔無便跡，無味。

5.手足清潔，指、趾甲短。

6.皮膚清潔無污跡

7.病號(hào)服清潔無污跡。

8.協(xié)助病人功能鍛煉。

9.無護(hù)理并發(fā)癥：壓瘡、燙傷、凍傷、墜床、輸液外漏。

10.靜脈留置針有時(shí)間標(biāo)記，留置時(shí)間符合要求。

11.特殊病人有約束帶、床欄、腕帶。

（四）病情觀察

1.掌握重癥病人“七知道”，即姓名、床號(hào)、診斷、治療原則、護(hù)理要

點(diǎn)、心理狀

態(tài)、飲食。

2.病情觀察及時(shí)準(zhǔn)確，及時(shí)報(bào)告病情變化，搶救及時(shí)，無護(hù)理并發(fā)癥。

3.呼應(yīng)處理及時(shí)。

4.及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。

5主動(dòng)巡視輸