多個(gè)腹內(nèi)器官損傷護(hù)理醫(yī)院外/院內(nèi)常見急危重癥多學(xué)科協(xié)作救治關(guān)鍵環(huán)節(jié)基于最新診療指南和護(hù)理規(guī)范作者：概述：腹內(nèi)多器官損傷常見于交通傷、墜落傷、鈍挫傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷事件。主要損傷臟器包括肝、脾、胰、腎、小腸和大腸。常伴有大量失血、感染風(fēng)險(xiǎn)及多臟器功能障礙。發(fā)病機(jī)制與流行病學(xué)外力機(jī)制暴力直接作用于腹部，導(dǎo)致臟器破裂或撕裂高危人群年輕男性高發(fā)，院前致死率高達(dá)30%流行情況多發(fā)于多發(fā)傷患者，陪發(fā)率20%-35%常見腹內(nèi)損傷類型實(shí)質(zhì)性臟器肝、脾、腎等有實(shí)質(zhì)組織的器官特點(diǎn)：易出血，血容量大空腔臟器胃腸道、膀胱等含有腔隙的器官特點(diǎn)：易穿孔，引起腹膜炎腹膜后器官胰腺、十二指腸等位于腹膜后的器官特點(diǎn)：診斷困難，易漏診典型致傷原因1鈍性損傷車禍、安全帶損傷、墜落、撞擊等外力直接作用2穿透?jìng)洞獭寕蠕J器直接穿透腹壁導(dǎo)致內(nèi)臟損傷3醫(yī)源性損傷手術(shù)并發(fā)癥、內(nèi)鏡操作、介入治療等醫(yī)療行為引起評(píng)估原則和流程A-B-C原則氣道-呼吸-循環(huán)優(yōu)先評(píng)估同步建立靜脈通道，準(zhǔn)備血液制品D-E評(píng)估神經(jīng)功能和全身暴露檢查快速識(shí)別出血性休克征象生命體征監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、意識(shí)狀態(tài)同步完成病史采集與損傷機(jī)制分析體格檢查要點(diǎn)1腹部視診觀察腹部淤血、膨隆、傷口及腹壁活動(dòng)2叩診/觸診壓痛、反跳痛、肌緊張是腹膜炎的重要體征3特殊檢查直腸/陰道檢查，輔助判斷盆腔出血情況輔助檢查選擇床旁超聲（FAST）快速、無(wú)創(chuàng)判斷腹腔積液/積血適用于初步篩查，敏感性高腹部CT增強(qiáng)精確評(píng)估損傷程度和范圍血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者首選實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白、肝腎功能、凝血功能輔助判斷損傷嚴(yán)重程度和類型腹內(nèi)壓與腹腔間隔室綜合征腹內(nèi)高壓是多器官腹內(nèi)損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。原發(fā)性：直接創(chuàng)傷導(dǎo)致；繼發(fā)性：術(shù)后、大量輸液等引起。監(jiān)測(cè)方法膀胱壓力監(jiān)測(cè)最常用直接壓力計(jì)測(cè)量更精確并發(fā)癥循環(huán)障礙：心輸出量下降呼吸功能障礙：肺順應(yīng)性降低腎功能受損：腎灌注減少內(nèi)臟損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1I級(jí)表面撕裂，輕微出血，不影響功能2II級(jí)較深撕裂，小血管損傷，無(wú)主干損傷3III級(jí)深度裂傷，可累及血管或?qū)Ч?，功能部分受損4IV級(jí)實(shí)質(zhì)廣泛破壞，主要血管損傷，功能嚴(yán)重受損5V級(jí)完全粉碎或血管蒂離斷，功能完全喪失不同臟器損傷分級(jí)決定治療策略，是評(píng)估手術(shù)或保守治療的重要依據(jù)。治療策略總覽初步評(píng)估快速評(píng)估穩(wěn)定性確定是否需立即手術(shù)穩(wěn)定患者CT精確評(píng)估損傷可選擇保守治療不穩(wěn)定患者緊急手術(shù)探查控制出血和污染介入治療血管栓塞術(shù)止血介入引流處理積液多臟器損傷手術(shù)原則損傷控制性手術(shù)理念生命體征不穩(wěn)定患者的三階段手術(shù)策略：第一階段緊急剖腹探查，控制活動(dòng)性出血控制消化道污染，臨時(shí)關(guān)腹第二階段ICU復(fù)蘇，糾正休克、凝血障礙糾正低體溫、酸中毒、體液紊亂第三階段二期修復(fù)手術(shù)，解剖重建降低手術(shù)死亡率，提高存活率保守治療的護(hù)理配合1嚴(yán)密觀察監(jiān)測(cè)出血征象、腹痛加重、生命體征變化記錄出入量，預(yù)警休克風(fēng)險(xiǎn)2體位管理取半臥位，減少腹內(nèi)壓避免腹部按壓，防止再出血3飲食活動(dòng)管理嚴(yán)格執(zhí)行禁食醫(yī)囑限制活動(dòng)，避免體位變動(dòng)過(guò)大失血性休克的護(hù)理措施靜脈通路建立迅速建立2條或以上大靜脈通路優(yōu)選中心靜脈或大口徑外周靜脈限制性液體復(fù)蘇控制晶體液量，避免稀釋性凝血障礙1:1:1比例輸血紅細(xì)胞:血漿:血小板按比例配合血壓目標(biāo)收縮壓維持在90-100mmHg輸血與輸液護(hù)理1血型配合緊急情況下使用O型血，同時(shí)進(jìn)行交叉配血嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)，防止輸血反應(yīng)2輸注流程監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征觀察輸血反應(yīng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難3注意事項(xiàng)控制輸液速度，避免過(guò)快導(dǎo)致心臟負(fù)荷過(guò)重預(yù)防低體溫，使用加溫裝置肝脾損傷的特殊護(hù)理肝脾損傷特點(diǎn)肝脾為高血流量器官，損傷后出血風(fēng)險(xiǎn)大。血管豐富，再出血風(fēng)險(xiǎn)高，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。1出血觀察監(jiān)測(cè)腹圍、皮膚黏膜蒼白、出血點(diǎn)2活動(dòng)限制臥床休息，避免咳嗽、排便用力3預(yù)防感染按醫(yī)囑使用抗生素，監(jiān)測(cè)體溫變化腎損傷的護(hù)理要點(diǎn)腎損傷監(jiān)測(cè)觀察尿量、尿色變化血尿是腎損傷重要體征腎功能保護(hù)監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)預(yù)防急性腎損傷發(fā)生引流管護(hù)理保持引流管通暢預(yù)防引流管相關(guān)感染胰腺與十二指腸損傷護(hù)理1胰瘺預(yù)防嚴(yán)密觀察引流液中淀粉酶含量引流管放置位置保持固定，防止移位2感染控制監(jiān)測(cè)腹痛、體溫變化，警惕腹腔感染保持引流通暢，避免胰液外滲3營(yíng)養(yǎng)管理配合使用胰酶抑制劑，減少胰液分泌協(xié)助實(shí)施腸外/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案胃腸道損傷與護(hù)理感染防控預(yù)防腹膜炎、膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化禁食管理嚴(yán)格執(zhí)行NPO（禁食）醫(yī)囑預(yù)防腸內(nèi)容物漏出加重感染引流管理密切觀察胃腸減壓管引流情況記錄24小時(shí)引流量及性質(zhì)變化腹腔引流管護(hù)理引流管護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)1引流液觀察記錄顏色、性質(zhì)、量，報(bào)告異常變化鮮紅色提示活動(dòng)性出血；渾濁提示感染2通暢維護(hù)避免扭曲、打折、受壓，保持引流系統(tǒng)密閉必要時(shí)輕柔擠壓或沖洗（遵醫(yī)囑）3皮膚護(hù)理引流口無(wú)菌換藥，觀察滲液情況預(yù)防引流口皮膚受損和感染并發(fā)癥防控要點(diǎn)感染防治耐藥菌篩查，合理使用抗生素?zé)o菌操作，預(yù)防醫(yī)院獲得性感染血栓預(yù)防評(píng)估靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)物理預(yù)防和藥物預(yù)防相結(jié)合應(yīng)激性潰瘍預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑監(jiān)測(cè)消化道出血征象3腸梗阻預(yù)防早期活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)監(jiān)測(cè)腸鳴音和排氣排便情況4壓瘡預(yù)防定時(shí)翻身，使用減壓床墊保持皮膚清潔干燥腹內(nèi)高壓/腹腔間隔室綜合征護(hù)理監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓定期通過(guò)膀胱測(cè)壓法監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓記錄趨勢(shì)變化，警惕進(jìn)行性升高預(yù)防系統(tǒng)衰竭嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)功能變化警惕尿量減少、氧合惡化征象減壓措施配合外科減壓手術(shù)或引流使用負(fù)壓引流系統(tǒng)輔助減壓多臟器功能衰竭管理0-6呼吸系統(tǒng)評(píng)分PaO2/FiO2比值異常提示肺功能受損0-4凝血功能評(píng)分血小板計(jì)數(shù)下降提示凝血功能障礙0-4肝功能評(píng)分膽紅素升高反映肝臟排泄功能受損0-4心血管評(píng)分需要血管活性藥物維持血壓提示循環(huán)衰竭0-4神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分GCS評(píng)分下降反映腦功能損害0-4腎功能評(píng)分肌酐升高和尿量減少提示腎功能障礙多學(xué)科協(xié)作：ICU、肝腎內(nèi)科、外科團(tuán)隊(duì)共同制定集束化管理方案。營(yíng)養(yǎng)支持與消化道保護(hù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估使用NRS-2002或NUTRIC評(píng)分評(píng)估能量和蛋白質(zhì)需求腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在條件允許時(shí)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)從小劑量開始，逐漸增加腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足需求時(shí)補(bǔ)充嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)應(yīng)激性潰瘍者使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑進(jìn)行預(yù)防。鎮(zhèn)痛與心理護(hù)理0-10疼痛評(píng)分使用VAS或NRS量表評(píng)估疼痛強(qiáng)度60%創(chuàng)傷后應(yīng)激腹部創(chuàng)傷患者中PTSD發(fā)生率80%焦慮發(fā)生率急性期腹部創(chuàng)傷患者焦慮發(fā)生率多模式鎮(zhèn)痛方案藥物鎮(zhèn)痛：阿片類、非甾體抗炎藥區(qū)域麻醉：硬膜外鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯非藥物鎮(zhèn)痛：放松訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移注意力心理護(hù)理要點(diǎn)評(píng)估焦慮、抑郁風(fēng)險(xiǎn)提供信息和情感支持必要時(shí)轉(zhuǎn)介心理咨詢健康教育與轉(zhuǎn)歸指導(dǎo)飲食指導(dǎo)根據(jù)損傷器官給予個(gè)體化飲食建議胰腺損傷：低脂飲食；腸道損傷：流質(zhì)到半流質(zhì)逐漸過(guò)渡活動(dòng)建議循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)肝脾損傷：3-6個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)警示信號(hào)教會(huì)識(shí)別再出血、感染等危險(xiǎn)信號(hào)腹痛加劇、發(fā)熱、嘔血、黑便需立即就醫(yī)隨訪計(jì)劃制定個(gè)體化隨訪計(jì)劃，確?？祻?fù)進(jìn)展傷后2周、1個(gè)月、3個(gè)月常規(guī)復(fù)查病例分享與護(hù)理體會(huì)典型病例35歲男性，車禍致多發(fā)腹部創(chuàng)傷，肝破裂III級(jí)、脾損傷II級(jí)、小腸穿孔。采用損傷控制手術(shù)+二期修復(fù)，經(jīng)42天治療痊愈出院。1關(guān)鍵護(hù)理干預(yù)早期識(shí)別出血性休克，緊急建立輸血通道術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓，預(yù)防腹腔間隔室綜合征2團(tuán)隊(duì)協(xié)作多學(xué)科協(xié)作，形成一體化救治流程危急值及時(shí)上報(bào)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)信息共享3成功因素早期識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生精細(xì)化護(hù)理提高患者整體預(yù)后指南與最新進(jìn)展12018世界創(chuàng)傷學(xué)會(huì)發(fā)布《腹部創(chuàng)傷管理指南》推薦非手術(shù)治療穩(wěn)定性腹部損傷22020中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)發(fā)布《多發(fā)傷診治指南》強(qiáng)調(diào)早期液體復(fù)蘇和損傷控制手術(shù)原則32022歐洲創(chuàng)傷與急診外科學(xué)會(huì)更新《腹部創(chuàng)傷護(hù)理規(guī)范》提出基于分級(jí)的個(gè)體化護(hù)理路徑42023中國(guó)護(hù)理協(xié)會(huì)急診專業(yè)委員會(huì)發(fā)布《多發(fā)傷護(hù)理指南》強(qiáng)調(diào)院前急救與院內(nèi)護(hù)理無(wú)縫銜接最新趨勢(shì)：微創(chuàng)技術(shù)在腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用增多，護(hù)理規(guī)范更加精細(xì)化。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作外科團(tuán)隊(duì)急診外科、普外科、泌尿外科負(fù)責(zé)手術(shù)決策和實(shí)施護(hù)理團(tuán)隊(duì)急診、手術(shù)室、ICU護(hù)理全流程護(hù)理管理和并發(fā)癥預(yù)防麻醉團(tuán)隊(duì)圍手術(shù)期麻醉管理術(shù)中生命體征維護(hù)影像團(tuán)隊(duì)急診影像