社區(qū)慢病健康檔案信息收集信息收集類型和流程信息收集內(nèi)容和報(bào)告解釋信息收集總體要求和注意事項(xiàng)身體活動(dòng)信息收集及解釋膳食信息收集及解釋主要內(nèi)容2020/11/32一、信息收集類型三大類型信息：篩查信息：《慢病高危人群和患者篩查信息表》管理信息：《慢病高危人群和患者管理信息表》血壓和體重管理信息：《高血壓患者危險(xiǎn)分層信息表》《高血壓隨訪表》（月、半年和年度隨訪）體重管理信息2020/11/33信息收集流程2020/11/34信息收集要點(diǎn)信息收集分步走從全人群——到重點(diǎn)人群從篩查信息的核心、簡(jiǎn)單——到管理信息的專業(yè)、相對(duì)復(fù)雜接近社區(qū)實(shí)際，更具操作性符合成本效益原則，降低費(fèi)用個(gè)人生活方式信息將慢病可改變危險(xiǎn)因素（吸煙、飲酒、身體活動(dòng)、膳食等）作為重點(diǎn)收集信息，以提供個(gè)體化、有針對(duì)性生活方式評(píng)估和指導(dǎo)2020/11/35建議隨訪頻度——分類管理人群一般人群：1年高危人群：半年患者：系統(tǒng)默認(rèn)3個(gè)月，社區(qū)醫(yī)生可依據(jù)患者病情、臨床診療規(guī)范由醫(yī)生決定2020/11/36二、信息收集表主要內(nèi)容2020/11/37篩查信息收集和報(bào)告解釋2020/11/382020/11/39篩查信息的收集2020/11/3102020/11/311跳轉(zhuǎn)現(xiàn)在吸煙者2020/11/312現(xiàn)在吸煙者：到目前為止，合計(jì)起來吸足了100支煙或3兩煙葉，同時(shí)過去30天內(nèi)仍然吸過煙。吸煙量：輕度（＜5支/天）中度（5-20支/天）重度（＞20支/天或成癮），其中“成癮”定義為:早上醒來，5分鐘內(nèi)開始吸煙者。2020/11/3132020/11/314體檢中的注意事項(xiàng)：1.體檢項(xiàng)目測(cè)量簡(jiǎn)單，不要輕視2.培訓(xùn)中反復(fù)強(qiáng)調(diào)測(cè)量的準(zhǔn)確性：要點(diǎn)和示范3.考核合格，加強(qiáng)監(jiān)督和質(zhì)量控制4.錄入時(shí)注意單位，如斤和公斤、米和尺（寸）2020/11/315評(píng)估報(bào)告解釋2020/11/316個(gè)人慢病風(fēng)險(xiǎn)分類評(píng)估報(bào)告意義：了解個(gè)體目前的健康狀況并核對(duì)信息是否有誤幫助醫(yī)生和個(gè)人了解追蹤健康指標(biāo)變化情況幫助個(gè)體了解影響自己健康的因素和與標(biāo)準(zhǔn)范圍差距針對(duì)個(gè)體進(jìn)行健康評(píng)價(jià)、疾病危險(xiǎn)預(yù)測(cè)和健康指導(dǎo)閱讀要點(diǎn)我本次體檢重要項(xiàng)目結(jié)果（正常？差距？）我目前健康狀況如何（一般？高危？患者？）下次隨訪時(shí)間2020/11/317個(gè)人慢病風(fēng)險(xiǎn)分類評(píng)估報(bào)告各項(xiàng)指標(biāo)是否正常（現(xiàn)患疾病、吸煙情況、體檢結(jié)果）人群分類（三類）下次隨訪時(shí)間2020/11/318健康指標(biāo)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)體重BMI值＝體重（kg）/身高2（m2）

BMI＜18.5：體重過低18.5≤BMI≤23.9：體重正常24≤BMI≤27.9：超重BMI≥28：肥胖2020/11/319血壓空腹血糖

正常＜6.1mmol/L（110mg/dl）2020/11/320血脂2020/11/321慢性病高危人群至少具有以下一種危險(xiǎn)因素者：血壓：收縮壓為130-139mmHg和或舒張壓為85-89mmHg；血脂：5.72mmol/L(220mg/dl)≤總膽固醇＜6.22mmol/L(240mg/dl)或1.7mmol/L(150mg/dl)≤甘油三脂＜2.26mmol/L(200mg/dl)；空腹血糖受損：6.1mmol/L≤空腹血漿血糖＜7.0mmol/L）；BMI≥24㎏/㎡；目前吸煙者（重度）。2020/11/322慢性病患者1、具有以下一種疾病及以上者2、本次體檢血壓結(jié)果：SBP≥140或DBP≥90mmHg者3、空腹血糖檢查結(jié)果≥7.0mmol/L者總膽固醇≥6.22mmol/L(240mg/dl)或甘油三脂≥2.26mmol/L(200mg/dl)；□高血壓 □糖尿病 □冠心病 □腦卒中□慢性阻塞性肺部疾病 □癌癥（注明） 2020/11/323個(gè)人體重評(píng)估報(bào)告意義：計(jì)算BMI，體重是否正常？列出BMI、體重與高血壓、DM。血脂異常等慢病發(fā)病危險(xiǎn)依據(jù)，根據(jù)體重結(jié)果評(píng)估有無患慢病的危險(xiǎn)BMI和腰圍動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，記錄改變生活方式與體重變化關(guān)系閱讀要點(diǎn)我目前體重是否正常？是否需要體重管理？我目前有無患高血壓、糖尿病、血脂異常等慢病的危險(xiǎn)？我本次體重和腰圍結(jié)果與以前比較結(jié)果2020/11/324個(gè)人體重評(píng)估報(bào)告體重是否正常？是否需要進(jìn)行體重管理患高血壓、糖尿病、血脂異常等慢性病的危險(xiǎn)如何這次體重和腰圍與以前相比，有沒有變化2020/11/325個(gè)人血壓評(píng)估報(bào)告意義：列出正常血壓、正常高值血壓和高血壓的分類標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)體可對(duì)照了解自身血壓情況血壓動(dòng)態(tài)趨勢(shì)圖，記錄每次測(cè)量血壓的動(dòng)態(tài)變化閱讀要點(diǎn)我本次測(cè)量血壓值是多少？血壓是否偏高？我是否需要進(jìn)行血壓管理？與前幾次測(cè)量相比，我的血壓是如何變化的？2020/11/326個(gè)人血壓評(píng)估報(bào)告本次測(cè)量的血壓值、分類，是否正常需要參加血壓管理嗎和前幾次測(cè)量相比，血壓控制得如何血壓值變化情況2020/11/327慢病高危人群和患者管理信息表2020/11/328三、信息收集總體要求與注意事項(xiàng)要求全準(zhǔn)忌諱信息表發(fā)給社區(qū)居民自己填寫2020/11/329所有信息表中的身高、體重、腰圍、血壓：除非無須填寫的，必須填全要求與注意事項(xiàng)1檢查部分：根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況逐步完成對(duì)于不能開展的檢測(cè)項(xiàng)目，如果能夠提供一年內(nèi)曾經(jīng)做過的檢查結(jié)果，則此次信息收集時(shí)無需再做檢查，直接錄入計(jì)算機(jī)

2020/11/330問詢時(shí)：要求與注意事項(xiàng)2耐心、真誠(chéng)、溝通記錄時(shí)：使用當(dāng)?shù)卣Z言習(xí)慣立場(chǎng)中立正楷、字跡清晰、方框內(nèi)順序詢問、注意跳轉(zhuǎn)數(shù)字填寫從右至左按個(gè)十百千萬填寫舉例：.兩0952020/11/331要求與注意事項(xiàng)3涉及到諸如7－8天、7－8分鐘、7－8支、7－8次等

一要根據(jù)單位類型，如支、次，不能按半支、半次算時(shí)，則按大數(shù)填寫（如8次）；

二是根據(jù)填寫數(shù)據(jù)要求，對(duì)于只取整數(shù)的，也按大數(shù)填寫，對(duì)于不要求取整數(shù)的按平均數(shù)填寫（如7.5兩）

2020/11/332要求與注意事項(xiàng)4把握幾個(gè)原則：科學(xué)性原則真實(shí)性原則保密原則負(fù)責(zé)原則2020/11/333身體活動(dòng)信息—收集、質(zhì)控及報(bào)告解釋2020/11/334為什么收集身體活動(dòng)信息身體活動(dòng)不足肥胖人群增大慢性病人增多與膳食信息一起，是體重管理和血壓管理的依據(jù)2020/11/335一天(24小時(shí))清醒時(shí)動(dòng)：上班、運(yùn)動(dòng)、做家務(wù)等靜：看電視/電腦、看書、寫字、打牌、打麻將、坐車、吃飯等睡眠2020/11/336身體活動(dòng)的測(cè)量要素：強(qiáng)度：高強(qiáng)度身體活動(dòng)、中等強(qiáng)度身體活動(dòng)持續(xù)時(shí)間：每天的活動(dòng)時(shí)間頻率：每周活動(dòng)的天數(shù)/次數(shù)2020/11/337中等強(qiáng)度身體活動(dòng)

你會(huì)感覺到心跳和呼吸加快；用力，但不吃力；可以隨著呼吸的節(jié)奏連續(xù)說話，但不能唱歌。高強(qiáng)度身體活動(dòng)

是指非常用力或佷用力的活動(dòng)，明顯感覺到吃力和疲憊，感覺呼吸急促或比較急促，活動(dòng)中不愿或不能交談

2020/11/338信息收集2020/11/339幾個(gè)概念體育鍛煉：以維持或改善健康為目的、有計(jì)劃、重復(fù)進(jìn)行身體活動(dòng)：使能量消耗明顯增加的各種活動(dòng)，包括體育鍛煉靜態(tài)生活：坐著、靠著、躺著，基本不活動(dòng)2020/11/340信息收集的主要內(nèi)容日常工作中的身體活動(dòng)外出交通有關(guān)的身體活動(dòng)體育鍛煉家務(wù)勞動(dòng)靜態(tài)生活：看電視/電腦/讀書等睡眠2020/11/341信息收集的時(shí)間范圍以周為單位，平均每天的身體活動(dòng)情況

□天/周；平均每天□□小時(shí)□□分鐘2020/11/342調(diào)查表填寫注意事項(xiàng)全部必填，沒有填0對(duì)用于交通、體育鍛煉和家務(wù)勞動(dòng)只收集每次持續(xù)10分鐘以上的活動(dòng)某項(xiàng)身體活動(dòng)每天的活動(dòng)時(shí)間為一天中從事該項(xiàng)活動(dòng)的累計(jì)時(shí)間2020/11/343注意:

1、如果同時(shí)從事不只一種工作,可以多選2、已退休人員根據(jù)實(shí)際情況填寫5.4.1您的工作主要屬于以下何種活動(dòng)無工作以坐位的讀寫為主，上下肢活動(dòng)很少，如文秘、管理、操作電腦等以需要上肢或下肢參與，但用力不多的活動(dòng)為主，如縫紉、售貨等含有較多中等強(qiáng)度體力活動(dòng)內(nèi)容，如搬舉輕物、快步走路、裝修工、瓦工、保潔等含有較多重體力活動(dòng)內(nèi)容，如搬運(yùn)重物、人力挖掘和裝卸等2020/11/3445.4.2通常情況下，您使用以下交通工具上下班、上下學(xué)、購(gòu)物等的時(shí)間（只計(jì)算每次持續(xù)10分鐘以上的活動(dòng)）（1）自行車（2）步行（3）乘車或開車2020/11/3455.4.3以一周計(jì)算，您進(jìn)行以下體育鍛煉的時(shí)間是（只計(jì)算每次持續(xù)10分鐘以上的活動(dòng)）（1）大強(qiáng)度體育鍛煉，如中速跑步、中速游泳、足球、籃球、羽毛球等（2）中等強(qiáng)度體育鍛煉，如快走、慢跑、慢速游泳、太極拳、木蘭拳、乒乓球、扇子舞、交誼舞、秧歌等（3）快速步行鍛煉注意：鍛煉強(qiáng)度根據(jù)個(gè)人感覺區(qū)分，某些活動(dòng)對(duì)不同年齡和體質(zhì)的人強(qiáng)度可能不同2020/11/3465.4.4以一周計(jì)算，您在家進(jìn)行家務(wù)勞動(dòng)的時(shí)間是（只計(jì)算每次持續(xù)10分鐘以上的活動(dòng)）（1）重度家務(wù)勞動(dòng)，如搬運(yùn)重物、挑水、劈柴、自制蜂窩煤等（2）中度家務(wù)勞動(dòng)，如擦窗戶、手洗衣服、拖地板、看護(hù)孩子（背抱、游戲走動(dòng)）2020/11/3475.4.5閑暇時(shí)，您每天坐著、靠著或躺著（如看電視、用電腦、閱讀、寫字、吃飯、打麻將、打牌、下棋等，請(qǐng)減去睡眠時(shí)間）的累計(jì)時(shí)間是□□小時(shí)□□分鐘5.4.6您每天白天和晚上合計(jì)睡眠的時(shí)間是□□小時(shí)□□分鐘注意2020/11/348身體活動(dòng)評(píng)估報(bào)告解釋2020/11/3492020/11/350左圖千步為尺:以中速步行1千步為一把尺子，度量你每天的身體活動(dòng)中速步行：6公里/小時(shí)，10分鐘大約能走1千步將各種活動(dòng)換算成步行多走多益2020/11/351活動(dòng)項(xiàng)目千步時(shí)間熨燙衣物15（分）照看孩子13中速步行10拖地吸塵8中速騎車7健身操6快走5慢跑3中速游泳3家務(wù)1千步健身操6min=1千步中速步行10min=1千步中速步行10min=1千步拖地8min=1千步自行車7min=1千步自行車7min=1千步各種活動(dòng)都可以折算成1千步的活動(dòng)量千步活動(dòng)量1個(gè)千步活動(dòng)量2020/11/352右圖身體活動(dòng):對(duì)健康有益的活動(dòng)，包括：步行、騎自行車、中等強(qiáng)度以上工作、鍛煉、做家務(wù)靜態(tài)生活：靜態(tài)工作、坐車和閑暇時(shí)的靜態(tài)。2020/11/353身體活動(dòng)靜態(tài)生活睡眠其它其它：工作日中，您需要上肢或下肢參與，但用力不多的活動(dòng)時(shí)間，如縫紉、售貨等2020/11/354靜態(tài)工作：工作和學(xué)習(xí)中，您以坐位的讀寫為主，上下肢活動(dòng)很少的時(shí)間，如：辦公室、管理者、電腦操作等對(duì)健康有益的活動(dòng)2020/11/355身體活動(dòng)分級(jí)醫(yī)生提示根據(jù)對(duì)各項(xiàng)身體活動(dòng)強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時(shí)間信息的收集，可以將身體活動(dòng)分為不足、中等、充分三個(gè)等級(jí)2020/11/356核心內(nèi)容身體活動(dòng)水平分級(jí)：充分、中等、不足全天活動(dòng)換算成的步數(shù)對(duì)健康有益的身體活動(dòng)：步行、騎自行車、中等強(qiáng)度以上工作、鍛煉、做家務(wù)靜態(tài)生活：靜態(tài)工作、坐車和閑暇時(shí)的靜態(tài)2020/11/357膳食信息收集和報(bào)告解釋

12020/11/358食物頻率法

是估計(jì)被調(diào)查者在指定的一段時(shí)期內(nèi)吃某些食物的頻率和量的一種方法。59目的：了解被調(diào)查對(duì)象在過去一年中食物攝入的種類、數(shù)量和頻率即飲食習(xí)慣及食物消費(fèi)模式。2020/11/359信息收集飲食習(xí)慣個(gè)人各種食物的攝入頻率和量家庭調(diào)味品攝入量602020/11/360就餐習(xí)慣手冊(cè)P65.3.1您一般每天吃幾餐？

□5.3.2您一般每周在家吃幾天飯？□5.3.3您家通常在一起就餐的人數(shù)□5.3.3.1其中6歲及以下的人數(shù)□5.3.4.1你早餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐館④不吃□5.3.4.2你午餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐館④不吃□5.3.4.3你晚餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐館④不吃□612020/11/361要點(diǎn)625.3.2有兩頓及以上在家吃飯算一天，按照每天吃幾餐飯，核算每周在家吃幾天飯。5.3.3一起就餐的人數(shù)：一年中大多數(shù)時(shí)間，一起吃飯的人數(shù)，應(yīng)包括家人和保姆。2020/11/362食物攝入量4類5.3.5您平均每天吃多少主食（米、面、雜糧、薯類等）？□□.□兩5.3.6您平均每天吃多少新鮮蔬菜？

□□.□兩5.3.7您平均每天吃多少水果？□□.□兩5.3.8您平均每天飲水量是多少？（1杯=250ml）□□杯632020/11/3631、平均，大多數(shù)情況下；2、一般以食物的生重計(jì)算；3、注意食用量的單位：“兩”、“杯”。4、同類食品合在一起計(jì)算。原則2020/11/364

如何估計(jì)食用量?——食物模型和圖譜

2020/11/365主食包括米、面、雜糧、薯類等,要點(diǎn)：注意同類食物合在一起計(jì)算。66谷類、薯類食物折算表（能量相當(dāng)于50克米、面的食物）食物名稱市品重量（克）稻米或面粉50油條45面條（切面）、燒餅60烙餅70饅頭、花卷80米飯秈米150,粳米110米粥375鮮玉米350紅薯、白薯（生）190來源：中國(guó)居民膳食指南2020/11/366100克米飯的能量和50克大米的能量相當(dāng)80克饅頭的能量和50克面粉的能量相當(dāng)2008年4月8日67生米50克大米飯100克饅頭80克烙餅100克玉米100克油條100克2020/11/367新鮮蔬菜:填寫各類合計(jì)的蔬菜量，所有蔬菜均以生重計(jì)算。

2007中央補(bǔ)助地方慢性病綜合干預(yù)控制項(xiàng)目68西紅柿200克黃瓜100克平菇100克芹菜100克大白菜100克菠菜100克2020/11/3681新鮮水果：水果重量應(yīng)包括不可食的皮或果核部分。100克200克100克100克160克100克2020/11/369食物攝入頻率和量8類5.3.9您通常食用豬牛羊及禽肉的次數(shù)？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃5.3.9.1您平均每次吃多少豬牛羊肉及禽肉？□□.□兩5.3.10您通常食用水產(chǎn)品的次數(shù)？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃5.3.10.1您平均每次吃多少水產(chǎn)品？□□.□兩5.3.11您通常食用蛋類的次數(shù)？①每天2次及以上②每天1次③每周3－5次④每周1－2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃□5.3.11.1您平均每次吃多少蛋類？□□個(gè)5.3.12您通常食用奶及奶制品的次數(shù)？□①每天1次及以上②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃5.3.12.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鮮奶）□□ml702020/11/3705.3.13您通常食用豆及豆制品的次數(shù)？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃5.3.13.1您平均每次吃多少干豆類？□□.□兩5.3.13.2您平均每次吃多少豆制品？（以豆腐計(jì)）□□.□兩5.3.14您通常食用甜點(diǎn)的次數(shù)？（蛋糕、餅干）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃5.3.14.1您平均每次吃多少甜點(diǎn)？□□.□兩5.3.15您通常喝飲料的次數(shù)？（咖啡、果汁、可樂、汽水、運(yùn)動(dòng)飲料等）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不喝或不喝5.3.15.1您平均每次喝多少飲料？□□□ml5.3.16您通常食用堅(jiān)果的次數(shù)？（瓜子、花生、開心果等）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃5.3.16.1您平均每次食用多少堅(jiān)果？□□.□兩712020/11/371

如何估計(jì)食用頻率?1.符合實(shí)際頻率2.平均食用次數(shù)舉例：夏天喝飲料。

2020/11/372畜禽肉類：生重，如詢問排骨，雞肉、鴨等禽肉時(shí)，應(yīng)用包括骨頭的重量進(jìn)行折算。

7350克50克100克50克80克2020/11/373魚及水產(chǎn)品：詢問生重。

7450克50克180克2020/11/374奶及奶制品：折合成鮮奶。

食物名稱重量（克）鮮牛奶（羊奶）100酸奶100奶粉15奶酪1075乳類食品折算表（相當(dāng)于100克鮮牛奶的乳類食品）來源：中國(guó)居民膳食指南2020/11/375豆及豆制品：估計(jì)相應(yīng)食用量。76食物名稱市品重量（克）食物名稱市品重量（克）北豆腐100豆腐絲55南豆腐190素雞70內(nèi)酯豆腐240腐竹25豆腐干75豆?jié){500豆制品互換表（相當(dāng)于100克北豆腐）2020/11/37677豆及豆制品40克100克30克200克2020/11/377甜點(diǎn):蛋糕、餅干78100克8克2020/11/378堅(jiān)果：帶殼。

7950克50克50克花生仁成年女性1把半60克開心果2把100克葵花子5把120克西瓜子5把來源：中國(guó)居民膳食指南2020/11/379調(diào)味品以下按家庭為單位回答（4.3.14—4.3.19）5.3.17您家通常每個(gè)月吃多少斤植物油？□□.□斤/月5.3.18您家通常每個(gè)月吃多少斤動(dòng)物油？□□.□斤/月