《心臟瓣膜病診療指南》

張寶仁主審

梅舉于偉勇趙仙先王志農編譯

序言

美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會共同組成的專家委員會，由

Bonow主持和11位作者參加寫成的《心臟瓣膜病診療指南》，全

文于《美國心臟病學會雜志》1998年32卷第5期發(fā)表。這本指

南收集了大量的專業(yè)文獻，包括心臟瓣膜病診斷的新技術；內科

介入治療新方法；病變自然病程的轉歸；以及外科治療方法進展

和適應證的選擇，都作了較為客觀和全面的敘述。對有關學科各

級醫(yī)師都有重要的參考意義。

我國心臟瓣膜病是常見的心臟病，近50年來，在診斷與內、

外科治療等方面，已經(jīng)取得了很大的進展，特別是各心血管治療

中心，發(fā)表了大組的治療經(jīng)驗，在臨床研究方面也積累了寶貴的

資料。在此基礎上如能總結出類似的準則，以指導與提高心臟瓣

膜病的診斷準確性與治療效果，有重要性的意義。有鑒于此，中

華醫(yī)學會胸心血管外科學會委托張寶仁教授組織有關專業(yè)人員，

以上述美國出版的《心臟瓣膜病診療指南》為基礎，收集我國公

開發(fā)表的有關文獻，結合我國心臟瓣膜病的實際情況，特別是風

濕性心臟瓣膜病的發(fā)病率較高，聯(lián)合瓣膜病與危重患者較多等特

點，編輯成這本《心臟瓣膜病診療指南》。初稿完成后又征詢了

國內著名專家的意見。于以付印發(fā)表。衷心希望讀者批評指正。

朱曉東

前言

心臟瓣膜病是臨床上常見的心臟病，在我國風濕性心臟瓣膜病

雖然已明顯下降，但現(xiàn)在仍然是最常見的心臟瓣膜病。近年來，

由于超聲心動圖的普遍應用，二尖瓣脫垂綜合征合并瓣膜返流的

病例逐漸增多，此外，隨著人口壽命的延長，鈣化性主動脈瓣狹

窄的發(fā)病率不斷增高。近20年來，對心臟瓣膜病的診斷技術有

了很大的進展，其自然病程也較清楚，內外科的治療方法已有很

大發(fā)展。我國心臟瓣膜病的外科治療，從50年代的二尖瓣狹窄

閉式擴張分離術，已發(fā)展到直視瓣膜成形術；人造瓣膜替換術；

聯(lián)合瓣膜病外科手術；以及危重心臟瓣膜患者的外科治療；都已

不斷的推廣與普及；近年來又發(fā)展了采用球囊擴張法治療心臟瓣

膜狹窄性病變，獲得了良好的效果。上述進展不但提高了診斷的

準確性，更為科學的選擇內科或導管介入治療，以及外科治療提

供了較為可靠的依據(jù)，從而提高了患者的治愈率與生存率。但在

許多的情況下，其處理方法仍有不同的意見，其原因一方面是缺

乏大組多中心報告的可靠資料，另一方面是由于少數(shù)病例報告經(jīng)

驗的局限性。

基于上述情況，收集大量的有關心臟瓣膜病診療的文獻資料與

實踐經(jīng)驗，擬定出有關心臟瓣膜病的診斷與治療指南，作為各級

心臟內科與外科醫(yī)師的參考，對提高該類病人的診斷準確率，選

擇適當?shù)奶幚矸椒?，實屬必要。中華醫(yī)學會胸心血管外科學會朱

曉東院士委托我組織有關專業(yè)人員，參考由美國心臟病學會與美

國心臟協(xié)會聯(lián)合制定的《心臟瓣膜病診療指南》，結合我國公開

發(fā)表的有關文獻，編譯了這本《心臟瓣膜病診療指南》。初稿形

成后，又征求了有關專家的寶貴意見，作了適當?shù)男薷?。該書?/p>

稿后，由丁芳寶與金海兩住博士做了校對與修改；在編寫過程中

江映同志協(xié)助校對打印，謹以致以衷心感謝。由于我們的業(yè)務水

平與實踐經(jīng)驗有限，缺點與錯誤實屬難免，敬望批評指正。

張寶仁

《心臟瓣膜病診療指南》

目錄

第一章總論..............................趙仙先....1

1心臟雜音的評

價..........................................3

（一）心臟雜音的分類與分

級.....................................3

（二）動態(tài)心臟聽

診..............................................6

（三）其它體

征..................................................8

（四）相關體

征..................................................9

（五）心電圖和胸部X線檢

查.....................................9

（六）超聲心動

圖................................................10

（七）心導管檢

查................................................11

（八）患者的處

理................................................12

二、心內膜炎和風濕熱的預

防...................................13

（一）心內膜炎的預

防............................................13

（二）風濕熱的預

防..............................................19

第二章主動脈瓣狹窄王志

農...21

一、概

述........................................................

21

二、病理生

理...................................................22

三、自然病

程.................................................22

四、無癥狀患者的處

理............................................23

五、心導管檢查的指

證............................................25

六、主動脈瓣替換術的手術指

證.................................27

七、主動脈瓣球囊擴張

術........................................29

人、無法手術患者的內科治

療.....................................30

九、主動脈瓣替換術后的評

價.....................................30

十、高齡患者的特殊問

題........................................31

第三章主動脈瓣關閉不全...........................梅

舉...32

一、病因

學........................................................3

2

二、急性主動脈瓣關閉不

全.......................................32

三、慢性主動脈瓣關閉不

全.......................................33

四、合并主動脈根部病

變..........................................51

五、主動脈瓣替換術后患者的評

價...............................51

六、高齡患者的特殊問

題..........................................52

第四章二尖瓣狹窄.................................于偉

勇……53

—病理生理與自然病

程..........................................53

二、無癥狀患者的評價與處

理54

三、有癥狀患者的評

價............................................60

四、外科手術與經(jīng)皮球囊擴張的指

證...............................64

五、二尖瓣替換術的指

證........................................69

六、瓣膜切開與交界分離術后的處

理...............................70

七、特殊問

題....................................................71

第五章二尖瓣脫垂..................................梅

舉...72

一、病理生理與自然病

程..........................................72

二、無癥狀患者的評價與處

理.....................................75

三、有癥狀患者的評價與處

理.....................................78

四、外科治

療....................................................80

第六章二尖瓣關閉不全.............................梅

舉...81

病因

學........................................................8

1

二、急性重度二尖瓣關閉不

全....................................81

三、慢性無癥狀二尖瓣關閉不

全...................................84

四、手術指

證..............................................87

五、缺血性二尖瓣關閉不

全......................................92

六、二尖瓣替換術與修復術后患者的評

價...........................93

七、高齡患者的特殊問

題..........................................93

第七章聯(lián)合瓣膜病................................于偉

勇...94

一、單瓣膜混合病

變..............................................94

二、二尖瓣狹窄合并主動脈瓣關閉不

全.............................96

二尖瓣狹窄合并三尖瓣關閉不

全...............................97

四、二尖瓣關閉不全合并主動脈瓣關閉不

全........................97

五、二尖瓣狹窄合并主動脈瓣狹

窄.................................98

六、主動脈狹窄合并二尖瓣關閉不

全...............................98

第八章三尖瓣病變.................................于偉

勇……100

一、病理生

理.....................................................100

二、診

斷........................................................

100

三、處

理........................................................

101

第九章厭食性藥物與心臟瓣膜病.................于偉

勇...102

第十章感染性心內膜炎的評價與處理............王志

農...106

一、抗生素治

療..................................................106

二、血培養(yǎng)陰性心內膜

炎........................................111

三、血清艾滋病病毒陽性患者心內膜

炎...........................112

四、心內膜炎超聲心動圖檢查的指

征...............................113

五、門診治

療.....................................................113

六、急性感染性心內膜炎患者的手術指

證...........................114

第十一章妊娠期心臟瓣膜病.......................于偉

勇...116

一、妊娠期的生理變

化............................................116

二、體格檢

查.....................................................116

三、超聲心動圖檢

查..............................................117

四、一般處理原

則................................................117

五、府殊病

變.....................................................120

（一）二尖瓣狹

窄...............................................120

（二）二尖瓣關閉不

全............................................120

（三）主動脈瓣狹

窄............................................121

（四）主動脈瓣關閉不

全..........................................121

（五）肺動脈瓣狹

窄............................................121

（六）三尖瓣病

變...............................................121

（七）馬凡綜合

征...............................................121

（八）心內膜炎的預

防............................................122

（九）心臟瓣膜手

術............................................122

（十）抗凝治

療..................................................123

第十二章青少年心臟瓣膜病的處理............于偉

勇……126

一、主動脈瓣狹

窄...............................................127

二、主動脈瓣關閉不

全............................................130

三、二尖瓣關閉不

全............................................130

四、二尖瓣狹

窄..................................................131

五、三尖瓣病

變..................................................132

六、肺動脈瓣狹

窄...............................................134

七、肺動脈瓣關閉不

全............................................136

第十三章人造心臟瓣膜替換術的處理..............王志

農...138

一、人造心臟瓣膜的分

類........................................138

二、人造心臟瓣膜的并發(fā)

癥........................................140

三、人造心臟瓣膜替換的處

理.....................................142

四、人造瓣膜選擇的主要標

準.....................................149

第十四章心臟瓣膜病合并冠心病的評價與處理?梅

舉...152

一、心臟瓣膜病合并冠心病的發(fā)病

率...............................152

二、冠心病的診

斷................................................153

三、主動脈瓣替換術時冠心病的處

理...............................154

四、冠狀動脈搭橋時的主動脈瓣替換

術.............................155

五、二尖瓣病變合并冠心病的處

理.................................156

第十五章心臟瓣膜手術并發(fā)癥的診斷標準…王志

農...157

參考文

獻........................................................

…161

心臟瓣膜病診療指南

第一章總論

趙仙先

心

臟瓣膜病是心臟病中的多見病種，在我國最常見的仍然是風濕性

心臟瓣膜病，但隨著診斷方法的發(fā)展，明確為二尖瓣脫垂(MVP)

的病例越來越多。此外，高齡人群中鈣化性主動脈瓣狹窄(AS)

的發(fā)生率亦有所增加。這類病例需要特殊的診斷方法，擬定不同

的治療方案。為此，我們參照美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會

(ACC/AHA)1998年發(fā)表的《心臟瓣膜病診療指南》，結合我國

心臟瓣膜病的特點，編寫了這本指南。

近20年來，心臟瓣膜病在診斷技術、自然病程的理解、內科介

入治療及外科手術治療方面都有了很大的發(fā)展，診斷的準確率亦

明顯提高，從而使患者在選擇外科手術治療，選擇以心導管為基

礎的介入治療，以及內科藥物治療方面都有了更科學的依據(jù)，并

由此改善了患者的生活質量，延長了患者的生存時間。特別是最

近幾年，指導臨床治療的研究資料迅速增多，治療方法不斷改善

和完善。但是，與很多其它疾病不同的是，無論在國內還是在國

外，心臟瓣膜病的診斷和治療仍缺乏大規(guī)模的臨床試驗結果，因

而難以得出明確的結論，有關文獻報道的資料也只能代表少數(shù)研

究單位的臨床經(jīng)驗總結。

美國心臟瓣膜病診斷和治療委員會曾經(jīng)制定和編輯過心臟瓣膜

病的有關診斷試驗、治療及體力活動方面的資料，但這些資料缺

乏多中心的隨機試驗結果，所推薦的治療方法僅是根據(jù)臨床實踐

（循證醫(yī)學）資料，也有些僅是依據(jù)單個隨機試驗或非隨機的試

驗資料，而對于缺乏研究資料者，僅能根據(jù)專家的意見。1998

年，美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）發(fā)表的《心臟

瓣膜病診療指南》，由美國著名的心血管病專家、心臟外科專家

及家庭醫(yī)生組成的專家組完成。此外，美國家庭醫(yī)師協(xié)會及胸外

科醫(yī)師協(xié)會推薦的專家也參加了審定。本指南的制定參考了

ACC/AHA心臟瓣膜病診療指南的內容，并結合國內的研究資料作

了一些補充。

指南對指證等級的分類方法采用目前通用的有關疾病診斷和治

療方法的分法，即：

I級一致認為某種診斷或治療方法，對心臟瓣膜病患者有用或

有效。

II級某種檢查或治療方法對心臟瓣膜病患者是否有用或有效尚

存在著爭議。

Ila多數(shù)證據(jù)或觀點認為有用或有效。

IIb多數(shù)證據(jù)或觀點認為其有用性或有效性待進一步證明。

川級一致認為某種診斷或治療方法，對心臟瓣膜病患者無用或

無效，有時甚至有害。

指南中所引用的參考文獻并非詳盡無遺。另外，有些在指南完成

后發(fā)表的文獻亦未包括在其中。但是包括了最具代表性和說服力

的研究資料，以及支持其結論的大部分文章。

指南的目的是評述有關心臟瓣膜病的診斷和治療方法，如心臟雜

音的評價、心內膜炎的預防和治療、妊娠期心臟瓣膜病的處理方

法、瓣膜病合并冠心病的治療、以及特殊情況下瓣膜損害的處理

方法。指南的重點是成人心臟瓣膜病的處理。嬰幼兒及兒童先天

性心臟病合并瓣膜病的診斷和治療與成人有明顯的不同，因此不

包括在此指南中。

指南的制定也參考了美國心臟病學和美國心臟協(xié)會以前發(fā)表的

有關心臟影像、診斷試驗等指南的內容，如心臟核素掃描臨床應

用指南，臨床心臟超聲波檢查應用指南，心臟負荷試驗指南，冠

狀動脈造影指南等的部分內容，但并沒有包含其全部內容，而重

點是這些試驗在心臟瓣膜病的診斷和處理中的應用。

需要強調的是，在某些特定的社會環(huán)境中，多種因素決定了某個

心臟瓣膜病患者最佳的處理方法，包括可使用的診斷儀器、操作

者的專業(yè)水平、介入心臟病醫(yī)生及外科醫(yī)生的專業(yè)水平和患者的

期望值等。因此，在某些情況下，選擇的最佳治療方法可能與本

指南有所差別。指南編寫的主要目的是規(guī)范有關專業(yè)醫(yī)師選擇正

規(guī)的診斷與治療方法，使其專業(yè)水平達到了一定的水平，并能正

確評價其結果。心臟介入檢查、治療和外科手術操作則由受過專

業(yè)訓練的醫(yī)師完成，但并非全國各地都能做到這一點，因此，必

須強調的是指南的意見是指導性的，而不強迫要求嚴格執(zhí)行。

一、心臟雜音的評價

心臟聽診仍然是目前篩選心臟病的最常用的方法。心臟雜音的形

成主要與三種因素有關，即：⑴高速血流流經(jīng)正?；虍惓５陌昕冢?/p>

⑵前向血流通過狹窄或不規(guī)則的瓣口進入擴張的血管或心腔;（3）

血流通過關閉不全的瓣膜、室間隔缺損或動脈導管未閉反流或分

流。有些情況下，這幾種因素同時參與雜音的形成。一個心臟雜

音可沒有病理學意義，但也常常是心臟瓣膜病、先天性心臟病或

其它心臟疾患的重要線索。大多數(shù)的心臟收縮期雜音并不意味著

存在心臟病，而是與血流速度的生理性增加有關。但在另一方面，

收縮期雜音卻是確診某些心臟病的重要線索（如AS）,特別是在

患者無自覺癥狀時，雜音可為首先發(fā)現(xiàn)的重要體征。另外心臟聽

診也可以明確某些心源性癥狀產(chǎn)生的原因，在這些情況下，要進

行多項無創(chuàng)或有創(chuàng)性的心臟檢查，以明確診斷和作為進一步治療

的基礎。在無創(chuàng)檢查方法中，二維心臟超聲和心臟多普勒超聲檢

查具有重要的意義（詳細資料可參考ACC/AHA有關超聲心動圖

臨床應用指南的內容）。心臟舒張期雜音和大多數(shù)的連續(xù)性雜音

均為病理性，一旦發(fā)現(xiàn)，需進行一步檢查，以明確診斷?！傲夹浴?/p>

持續(xù)性雜音有靜脈嗡鳴音和乳內動脈雜音。

（一）心臟雜音的分類與分級

正確的心臟聽診方法，在聽到一個雜音時，要明確雜音出現(xiàn)的時

相、特征、傳導部位、音調、強度（1~6級）和持續(xù)時間。雜

音的特征包括遞增型、遞減型或平臺型。雜音起始和終止的確切

時間與心臟的病理基礎有關，取決于心動周期中兩個腔室之間足

以引起反流（分流）的壓力階差出現(xiàn)的時間。心臟雜音的分類見

表17,雜音的分級見表1-2。

表1-1心臟雜音的分類

1.收縮期雜音⑴全收縮期雜音⑵收縮中期雜音（收縮期噴

射音）（3）收縮早期雜音⑷收縮中、晚期雜音2.舒張期雜音⑴

舒張早期高調或低調雜音⑵舒張中期雜音⑶收縮期前（舒張晚

期）雜音3.連續(xù)性雜音

表1-2心臟雜音的分級

1級：最弱的雜音，檢查時不能立即聽到，需仔細聽診才能發(fā)現(xiàn)

2級：檢查者將聽診器放于胸部即立刻能聽到的雜音

3級：是中等響度的雜音

4級：比較響的雜音，常伴有震顫

5級：聽診器胸件剛觸及皮膚就能聽到的非常響的雜音，但離開

皮膚即聽不到，均伴有震顫

6級：最響的雜音，聽診器不接觸胸壁也能聽到，有強烈的震顫

具體表示方法為：2/6級收縮期雜音；5/6級收縮期雜音等。舒

張期雜音的強度通常用輕度、中度和重度表示。

全收縮期雜音：見于在整個心臟收縮期中，兩個腔室之間一直有

明顯的壓力階差存在，如左心室與左心房或右心室之間。由于存

在著異常的反（分）流通道，在心臟收縮開始時即出現(xiàn)明顯的壓

差和反流，并持續(xù)至心臟收縮期末。

收縮中期雜音（收縮期噴射音）：常呈現(xiàn)遞增一遞減型的特征，

見于血流噴射入主動脈瓣或肺動脈流出道時。雜音開始于第一心

音后即刻，即心室壓力上升至半月瓣開放后，隨著心臟射血量的

增加，雜音增強，隨后心臟射血量減少，雜音亦隨之減弱。半月

瓣開放正常時，該雜音可由于血流速度過快引起，見于心輸出量

增加（如妊娠、甲狀腺機能亢進、嚴重貧血和動一靜脈痿等）、

半月瓣后血管擴張、或由于胸壁太薄而使聲音傳導增加等情況

下。大多數(shù)良性（無害性）雜音見于兒童和青年人，多為收縮中

期雜音，來自主動脈或肺動脈流出道。瓣膜或瓣膜下狹窄亦可引

起收縮中期雜音，其強度部分與血流通過狹窄區(qū)域時的流速有

關。收縮中期雜音亦可見于由于乳頭肌功能不全引起的二尖瓣反

流，但較少見于乳頭肌功能不全引起的三尖瓣反流。而對于一個

3級以上的明顯的收縮中期雜音，常需行超聲心動圖檢查以將其

與AS的雜音相鑒別。

收縮早期雜音：相對少見，其特點是雜音與第一心音同時出現(xiàn)，

止于心臟收縮中期，見于無肺動脈高壓的三尖瓣關閉不全和其它

原因引起的急性二尖瓣反流。大的室間隔缺損伴有肺動脈高壓或

小的肌部室間隔缺損，由于引起的左向右分流在心臟的收縮末期

較少，因此，產(chǎn)生的雜音可局限于收縮早期或中期。

收縮晚期雜音：通常比較柔和，呈中等響度，但音調較高，在左

室心尖部最清楚。雜音在心臟射血開始一段時間后才出現(xiàn)，終止

于第二心音或之前。通常是由于乳頭肌缺血、梗塞或由于左心室

擴張導致的乳頭肌功能不全所致。二尖瓣脫垂者，可由于心臟收

縮期二尖瓣瓣葉脫入左心房，引起收縮晚期雜音合并收縮中期喀

拉音，但這種收縮晚期雜音也可以無喀拉音。

舒張早期雜音：在主動脈瓣或肺動脈瓣關閉不全時，心室壓力低

于主動脈（肺動脈）時即可產(chǎn)生舒張早期雜音，與第二心音同時

或稍晚出現(xiàn)。高調主動脈瓣反流性雜音或由于肺動脈高壓引起的

肺動脈反流產(chǎn)生的雜音通常呈遞減型，與心臟舒張期反流量和反

流速度快速下降有關。在肺動脈壓力正常的情況下，肺動脈反流

性雜音呈中等音調，出現(xiàn)稍遲，原因是肺動脈壓力較低，與右心

室之間的壓差小，在肺動脈關閉時，反流量亦少，因此雜音較弱。

舒張中期雜音：常來自二尖瓣和三尖瓣，出現(xiàn)于心室早期充盈期，

與瓣口的大小和心臟舒張期通過瓣口的血流量比例失調有關。盡

管舒張中期雜音常由二尖瓣或三尖瓣狹窄所致，但也可由于舒張

期流經(jīng)二尖瓣或三尖瓣的血流量明顯增多引起，如嚴重的二尖瓣

反流、室間隔缺損或動脈導管未閉時，通過二尖瓣的血流量增多，

可引起類似于二尖瓣狹窄的雜音；三尖瓣大量反流及房間隔缺損

時，通過三尖瓣的血流量增多，可引起類似于三尖瓣狹窄的雜音。

長期嚴重的主動脈瓣關閉不全，可在心尖部聞及低調的舒張期雜

音（Austin-Flint雜音），此雜音可出現(xiàn)于舒張中期或收縮期前,

與二尖瓣相對性狹窄有關。

收縮期前雜音：起始于心室充盈晚期的心房收縮相，故僅見于竇

性心律者，多在二尖瓣或三尖瓣狹窄的患者中聽到。左房或右房

粘液瘤亦可引起類似于二尖瓣或三尖瓣狹窄所致的舒張中期雜

音。

連續(xù)性雜音：見于高壓腔與低壓腔間有分流者，占據(jù)整個心動周

期。雜音開始于心臟收縮期，接近第二心音時最響，并持續(xù)至整

個舒張期。引起連續(xù)性心臟雜音的原因很多，但在心臟瓣膜病者

中罕見。

（二）動態(tài)心臟聽診

在心臟血流動力學發(fā)生變化時，仔細進行心臟聽診，如發(fā)現(xiàn)雜音

強度呈動態(tài)變化，常能幫助醫(yī)生正確地判斷心臟雜音的起源和有

無病理意義，各種情況下心臟雜音的強度變化見表1一3。

表1-3改變心臟雜音強度的常用方法

呼吸右心系統(tǒng)雜音常于吸氣時增強，而左心系統(tǒng)的雜音在呼氣時

更響Valsalva動作做該動作時，大多數(shù)的心臟雜音持續(xù)時間縮

短，強度減弱。兩種情況例外，即肥厚梗阻型心肌?。ǚ屎裥托?/p>

肌?。r，雜音響度增加；二尖瓣脫垂患者，雜音持續(xù)時間延長，

響度增加。該動作結束后，右心系統(tǒng)的雜音較左心系統(tǒng)雜音易更

早恢復到基礎水平運動由于血流通過正常或狹窄的瓣口產(chǎn)生的

雜音（如肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄），運動時響度增強；二尖

瓣反流、室間隔缺損和主動脈反流的雜音亦增強；肥厚型心肌病

的雜音運動時通常減弱。體位改變直立時，大多數(shù)雜音的強度降

低，但肥厚型心肌病和二尖瓣脫垂的雜音增強，二尖瓣脫垂的雜

音持續(xù)時間亦延長。臥位時，大多數(shù)雜音響度增加，但肥厚型心

肌病和二尖瓣脫垂引起的雜音可減輕，甚至消失。下肢抬高對雜

音的影響與臥住時類似。室性早搏后或房顫室性早搏后或房顫時

的長心動周期后，來自正?；颡M窄的半月瓣的雜音響度增強；相

反，由于房室瓣反流引起的雜音保持不變或減輕（見于乳頭肌功

能不全），或雜音持續(xù)時間縮短。藥物的影響由于吸入亞硝酸異

戊酯后，血壓相對較低，因此，二尖瓣反流、室間隔缺損和主動

脈瓣反流引起的雜音減輕，而AS的雜音增強，原因是心臟每搏

量增加。隨后由于反射性心動過速，二尖瓣狹窄和左向右分流引

起的雜音亦增強。這一方法有助于鑒別Austin-FIint雜音和二

尖瓣狹窄的雜音。對二尖瓣脫垂雜音的影響常呈雙相性，即雜音

性質變的柔和，而響度增強。短暫阻斷動脈血流用血壓計同時

將雙上肢血流阻斷，即充氣壓力超過肱動脈收縮壓20rrmHg

（2.70Kpa）以上，可使二尖瓣反流、室間隔缺損和主動脈瓣反

流引起的雜音增強，但對其它原因引起的雜音無影響。

（三）其它體征

其它的心臟或非心臟陽性體征，也能對心臟雜音的意義提供重要

線索，并有助于決定是否需要進一步檢查（圖1—1）。如在胸骨

左緣下端聞及來自右心系統(tǒng)的收縮早期或中期雜音，患者有靜脈

吸毒史，伴發(fā)熱、皮膚瘀斑、Osler's結節(jié)及Janeway損害，且

無肺動脈高壓，則提示三尖瓣關閉不全，并可能是右心系統(tǒng)的感

染性心內膜炎。

其它的心臟體征對于心臟雜音的判斷亦有重要意義。在肺動脈瓣

聽診區(qū)聞及2/6級收縮中期雜音，伴有吸氣和呼氣時的第二心

音固定性分裂，常提示有房間隔缺損。主動脈瓣區(qū)第二心音（A2）

減弱、消失或呈逆分裂，則提示有ASo主動脈瓣聽診區(qū)吸氣和

呼氣時的收縮早期噴射音提示可能是主動脈瓣雙葉瓣畸形。而肺

動脈瓣區(qū)和胸骨左緣的收縮期噴射音提示肺動脈瓣狹窄。左胸上

部2/6級收縮期雜音，伴有脈搏減弱，上升速率慢，則提示嚴

重ASo由于年齡對動脈血管床的影響，在某些老年患者，即使

有嚴重的AS,也可以觸摸不到脈搏細弱或脈搏上升速度減慢。

表1-4中列舉了有助于左心室流出道梗阻部位診斷的幾種因

素。

表1-4有助于左室流出道梗阻部位診斷的因素

瓣膜狹窄瓣上狹窄單純瓣下狹窄肥厚型心肌病

瓣膜鈣化40歲以后常見無無無

升主動脈擴張常見罕見罕見罕見

室早后脈壓差增加增加增加縮小

Valsalva動作對收縮期雜音強度的影響降低降低降低增強

主動脈瓣反流雜音常見罕見有時可見無

第四心音嚴重時出現(xiàn)不常見不常見常見

第二心音逆分裂有時出現(xiàn)無無相當常見

噴射性喀拉音大多數(shù)可見無無罕見或無

震顫或雜音最響部位胸骨右緣第二肋間胸骨右緣第一肋

間胸骨右緣第二肋間胸骨左緣第四肋間

頸動脈搏動正常或減弱不定正常或減弱突然出現(xiàn)

（四）相關癥狀

一旦發(fā)現(xiàn)心臟雜音，必須詢問患者有無癥狀（圖1一1）。例如一

個有心臟收縮中期雜音，伴有暈厥、心絞痛或充血性心力衰竭等

癥狀的患者，常較有類似雜音而無癥狀者的病情發(fā)展更快。心臟

二維和多普勒超聲檢查可明確是否存在嚴重ASo同樣，對于有

栓塞病史或可疑心內膜炎病史的患者，伴有心臟收縮中期雜音，

需進行更多的有關檢查來明確雜音的意義?；颊哂行呐K雜音，且

臨床上有心內膜炎的體征，則應進行心臟超聲波檢查。

相反，對于大多數(shù)的兒童及青年人，有2/6級收縮中期雜音，

而臨床上無其它的心臟體征，在仔細詢問病史及體格檢查后，可

能并不需要進行下一步的檢查（圖1一1）。需要強調的是對于老

年患者，其中很多患高血壓病，由于存在主動脈瓣瓣葉鈣化、主

動脈扭曲及彈性下降，在主動脈瓣聽診區(qū)可聞及收縮中期雜音，

但患者無臨床癥狀。這一雜音必須與輕到重度的AS相鑒別，因

為單純性AS在老年人中很常見。心電圖檢查無左心室肥厚的表

現(xiàn)有一定的意義，但其價值明顯不如常規(guī)的超聲心動圖檢查。

（五）心電圖和胸部X線檢查

超聲心動圖檢查對心臟雜音性質的判斷具有重要意義，并能對瓣

膜狹窄或關閉不全的程度進行半定量觀察，從某種意義上講，也

是唯一需要進行的檢查，但此前往往已進行了心電圖和/或胸部

的X線檢查。即使心電圖上無心室肥厚、心房肥大、心律失常、

傳導系統(tǒng)異常、陳舊性心肌梗塞以及急性心肌缺血表現(xiàn)，其意義

相當有限。若心電圖提示有心室肥厚或陳舊性心肌梗塞，則應引

起重視，并進行包括二維超聲心動圖檢查在內的一系列檢查。（圖

1-1）o

心臟雜音

收縮期雜音舒張期雜音或連續(xù)性雜音

1~2期收縮期雜音三級以上全收縮期雜音或收縮晚期雜

音心臟超聲波檢查

無相關癥狀或體征有心臟病的癥狀或其它體征

無需進一步檢查需要時行心導管或心血管造影

圖17心臟雜音檢查程序

對于有心臟雜音者，后前位和側位X線胸片可對心腔大小、肺血

流量情況、肺靜脈壓、肺部血流重分布及有無心臟鈣化等提供定

性資料，如有異常，則應進行二維超聲心動圖檢查（圖

在雜音強度低于3/6級者，尤其是兒童和青年人的收縮中期雜

音，心電圖和X線檢查大多正常。另外，對于大多數(shù)無癥狀的收

縮中期雜音，體格檢查未觸及震顫，又無其它陽性體征，既不需

心電圖，也不需X線胸片檢查。

（六）超聲心動圖

超聲心動圖是一種重要的無創(chuàng)性檢查方法，可以通過觀察心臟結

構、功能、血流通過瓣膜的方向和速度及各腔室的大小，對雜音

的意義作出評估。二維超聲心動圖可以探到瓣膜活動異常及其形

態(tài)的改變，但除了對二尖瓣狹窄，通常無法判斷瓣膜的狹窄和反

流程度。多普勒超聲心動圖是通過探查超聲波的頻率或相移變

化，來判斷血流方向和速度與探頭的關系。血流方向顯示為面向

探頭或背離探頭的頻譜特征，頻譜的速度能反應瓣膜狹窄或反流

瓣口的壓力階差，并可通過測定花色血流面積而對反流程度進行

半定量觀察。

二維和彩色多普勒超聲心動圖能提供有關心臟雜音的重要信息，

但并不是所有心臟雜音者均需進行此項檢查，且對于廣2級收縮

中期雜音，體檢正常者，其價值有限，但費用較高。另一方面，

如果經(jīng)超聲心動圖檢查，尚不能明確診斷，則需進一步行經(jīng)食管

超聲心動圖檢查或行心導管檢查。

需要指出的是，近來許多研究表明，由于彩色多普勒超聲心動圖

非常敏感，在相當一部分青年健康者可探測到三尖瓣和肺動脈瓣

反流，但探測到左心系統(tǒng)瓣膜（尤其是二尖瓣）反流的機會較少。

對于無癥狀或有癥狀的心臟雜音，行二維超聲心動圖和多普勒超

聲心動圖檢查的指證見表1一5、表1一6。

表1-5無癥狀性心臟雜音超聲心動圖檢查指證

雜音等級

1.舒張期或連續(xù)性雜音I

2.全收縮期雜音或收縮晚期雜音I

3.3級或收縮中期雜音I

4.心臟觸診或聽診發(fā)現(xiàn)與雜音相關的體征I

5.心臟雜音伴有心電圖或X線胸片異常Ila

6.2級或柔和的收縮期雜音，被有經(jīng)驗者判斷為良性或功能性

雜音川

7.無雜音者但有無癥狀性二尖瓣、主動脈瓣反流，而應預防感

染性心內膜炎。III

表1-6有癥狀的心臟雜音超聲波檢查指證

癥狀等級

1.有充血性心力衰竭、感染性心內膜炎、心肌缺血或暈厥的癥

狀和體征I

2.感染性心內膜炎或周圍血管栓塞的癥狀和體征I

3.心臟病患者存在有可能由非心臟疾患引起的癥狀和體征，但

經(jīng)常規(guī)心臟體檢無法明確診斷者Ila

4.有非心臟疾患的癥狀和體征，伴有單純的良性收縮中期雜

音III

（七）心導管檢查

心導管檢查是確定有無瓣膜狹窄、反流和心內分流及相應的嚴重

程度的重要方法。對于大多數(shù)心臟雜音者，超聲心動圖檢查正常

或診斷明確者，并不需要行心導管檢查。但對于某些患者，臨床

體征與心臟超聲波檢查結論不相符合者，心導管檢查能提供重要

信息。心導管用于評估特定瓣膜損害引起的血流動力變化指證見

后文，而需行冠狀動脈造影以明確是否有冠狀動脈病變的指證見

相應章節(jié)。

（八）患者的處理

對心臟雜音的意義進行正確的判斷有時存在一定的難度，應對前

已述及的許多資料進行綜合分析，包括雜音的強度、時相、位置、

放射部位及其對各種特殊體檢方法的反應等。當然，有無心源性

或非心源性的癥狀和體征對于一個雜音意義的判斷具有相當重

要的意義（圖

患者有明確的舒張期雜音或連續(xù)性雜音，且能除外頸部靜脈嗡鳴

音或由于妊娠而導致的乳內動脈雜音，均應行二維和多普勒超聲

心動圖檢查。如果超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)有明確的心臟病，則需進

一步處理。對于大部分心尖部或胸骨左緣的全收縮期雜音、3級

以上的收縮中期雜音，以及柔和的收縮期雜音而動態(tài)心臟聽診有

雜音強度的變化，并提示明確的心臟病者（如肥厚梗阻型心肌

?。?，也應進行超聲心動圖檢查。

對于有心臟收縮期雜音者，如做Valsalva動作、直立時雜音增

強而平臥時雜音減弱，需行超聲心動圖檢查，因為這些改變提示

肥厚性心肌病或二尖瓣脫垂。另外，動脈短暫阻斷試驗，用力握

拳試驗時，收縮期雜音增強或在室性早搏后及房顫時的長心動周

期后雜音無增強者，也應行二維和多普勒超聲心動圖檢查，這有

助于二尖瓣反流或室間隔缺損的診斷。對于大多數(shù)心臟廠2級收

縮中期雜音，不需做更多的額外檢查，尤其是對那些心臟體檢正

常和無其它與心臟有關的陽性體征的兒童和青年人。

但是對某些收縮中期廣2級雜音需行超聲心動圖檢查，如有感染

性心內膜炎的癥狀和體征、周圍血管栓塞征、心力衰竭、心肌缺

血或暈厥者。另外，在心臟體檢時發(fā)現(xiàn)的其它體征，如明顯第二

心音分裂，收縮期噴射性雜音以及于體位改變、呼吸等狀態(tài)下出

現(xiàn)雜音強度的特異性變化，超聲波檢查都能提供較準確的診斷。

二維和多普勒超聲心動圖對于評估病理性的心臟雜音極為有用，

但必須強調的是彩色多普勒探測到的二尖瓣、三尖瓣或肺動脈瓣

微量、少量甚至生理性瓣膜反流，可見于正常人甚至沒有心臟雜

音者。因此，臨床上對于無癥狀心臟雜音者，通過超聲心動圖來

推斷雜音的意義，也必須進行綜合分析。實際上，一個受過正規(guī)

訓練的醫(yī)師通過仔細的心臟聽診，包括動態(tài)心臟聽診，就能判斷

心臟雜音是否屬于病理性，而不需進行昂貴的儀器檢查。

在成人中，很多心臟雜音屬于“良性”雜音，無功能意義，此類

雜音的特點如下：⑴胸骨左緣廣2級收縮期雜音；⑵收縮期噴射

型雜音；（3）3級以下的收縮期雜音伴第二心音分裂；⑷無其它

的異常心音或雜音；⑸無左室肥厚和左室擴張的證據(jù)；⑹行

Valsalva動作時無雜音增強。這類雜音在心輸出量增加，如妊

娠時，尤為多見。因此，根據(jù)每個雜音的特點及體檢發(fā)現(xiàn)，多數(shù)

雜音可得到診斷。如不能明確診斷，通過超聲心動圖檢查多能得

出明確的結論，而無需行心電圖或X線胸片檢查。

在評估心臟雜音的意義時，超聲心動圖檢查的目的如下：⑴明確

病因，判斷病變的嚴重程度；（2）明確血流動力學改變；⑶觀察是

否合并其它心臟畸形；⑷探查心臟有無其它的繼發(fā)性損害；⑸測

量心腔大小和心臟功能；（6）為臨床隨訪留下可對比的資料；⑺治

療后的療效評價。

總之，全面系統(tǒng)的體格檢查，尤其是心血管系統(tǒng)的詳細體格檢查，

仍然是篩選心臟病最常用和有效的方法。通過體檢，大多數(shù)情況

下能對心臟雜音的意義做出迅速正確的判斷，其價值與心臟超聲

波檢查一樣。超聲心動圖檢查并不能替代體格檢查，但超聲心動

圖檢查在明確病因，判斷病變的嚴重程度，尤其是對于老年患者

的病情判斷有其獨特的作用。

二、心內膜炎和風濕熱的預防

（一）心內膜炎的的預防

心內膜炎病情嚴重，死亡率很高。因此，在某些心臟病患者，實

施有可能導致菌血癥的檢查或治療時應予以抗生素預防。實驗研

究表明，心內膜損傷會導致血小板和纖維蛋白沉積，從而導致一

種無菌性、血栓性心內膜損害。一旦發(fā)生菌血癥，細菌可粘附于

這種損傷上，并與血小板一纖維蛋白復合物相互作用，形成感染

性贅生物。心臟瓣膜病或先天性心臟病，尤其是能產(chǎn)生高速血流

的病變，易導致心內膜損傷，從而促進血小板粘附和纖維蛋白沉

積，因而也容易患感染性心內膜炎。

預防心內膜炎必須考慮多種因素的作用，其意義尚有爭論，下列

證據(jù)支持對感染性心內膜炎進行預防：

1、臨床觀察表明，菌血癥后可發(fā)生感染性心內膜炎；

2、已知的某些能引起感染性心內膜的細菌，在牙科操作、內

鏡、膀胱鏡等檢查時（后）可引起菌血癥；

3、可以應用某些細菌敏感的抗生素進行預防；

4、在心內膜炎的動物模型研究中，抗生素預防有效；

5、小規(guī)模的臨床對照研究表明，支持動物實驗的結果應用于

人類的有效性；

6、小規(guī)模的研究表明，對心內膜炎進行預防有益。

下列證據(jù)對預防心內膜炎的意義提出疑問：

1、缺乏大規(guī)模、有對照的臨床試驗，來支持動物實驗結果應

用于人類的有效性；

2、部分臨床研究表明，抗生素預防心內膜炎無效或無保護作

用；

3、研究表明，牙科操作或其它操作引起心內膜炎的可能性尚

有爭議。某些檢查或操作中，菌血癥的發(fā)生率從8%（導尿）到

88%（牙周手術）不等，但心內膜炎的發(fā)生率卻很低，僅為

10~60/10萬人/年。

4、在某些特定的情況下，如對所有的二尖瓣脫垂患者進行預

防，使用青霉素引起死亡的危險性高于感染性心內膜的危險性。

根據(jù)這些資料，不同心臟病患者發(fā)生感染性心內膜炎的危險性可

分為高、中、低和無危險性四種情況。美國心臟病學會已經(jīng)發(fā)表

了感染性心內膜炎的預防指南，這里所推薦的方法參考了該指南

的部分內容，見表1一7。

各種牙科操作和外科手術均可引起不同程度的菌血癥，但其發(fā)生

率有所差別。在拔牙和其它的牙科手術操作中，菌血癥的發(fā)生率

最高；泌尿生殖系統(tǒng)的操作次之；胃腸道有創(chuàng)操作引起菌血癥的

機會最少。對于這操作的推薦預防方案見表1-8~表1-9。

手術操作部位決定了菌血癥細菌的類型，同時也決定了抗生素種

類的選擇。由于鏈球菌是口腔中的常居菌，因此，牙科操作主要

應預防鏈球菌菌血癥。泌尿生殖系和下消化道操作，預防則應針

對腸球菌和其它革蘭氏陰性菌。

表1-7心內膜炎預防指證

指證等級

高度危險者I

心臟瓣膜替換術后，包括同種生物瓣和異種生物瓣

有細菌性心內膜炎病史者

紫細型、復雜型先天性心臟?。ㄈ鐔涡氖?，大血管轉位，法樂氏

四聯(lián)癥）

外科手術形成的體、肺循環(huán)分流術后或置入人造管道后

中度危險I

大多數(shù)的其它先天性心臟病

后天性心臟病伴有瓣膜功能不全（如風濕性心臟病）

肥厚型心肌病

二尖瓣脫垂者，心臟聽診有瓣膜反流和/或瓣葉增厚

低度危險或無危險川

單純的繼發(fā)孔型房間隔缺損

房間隔缺損、室間隔缺損和動脈導管未閉外科手術治療后（在6

個月以上無殘余分流）

冠狀動脈旁路手術后

二尖瓣脫垂，但無瓣膜反流者

生理性、功能性或無害性心臟雜音

曾患多發(fā)性大動脈炎，但無瓣膜功能不全者

心臟起搏器或心內除顫器按置術后

注：肥厚型心肌病僅在存在梗阻時需進行心內膜炎預防

二尖瓣脫垂者無瓣膜反流時，是否需要預防要結合臨床判斷?；?/p>

者無二尖瓣反流，但超聲波檢查有瓣膜增厚或瓣葉過長，尤其是

45歲以上的男性，患細菌性心內膜炎的機會增多。另外，約1

/3的二尖瓣脫垂者休息時無瓣膜反流，但在運動時可誘發(fā)瓣膜

反流。某些患者僅在休息時偶而發(fā)現(xiàn)有瓣膜反流。此類情況，是

否需要預防，要結合臨床，并根據(jù)接受介入操作的類型，以及有

無心內膜炎病史和有無瓣葉增厚及瓣葉冗長進行綜合分析判斷。

在無心臟雜音和瓣膜正常者，超聲波檢查有生理性的二尖瓣反

流，則不需預防。同樣，對于超聲波探測到的三尖瓣和肺動脈瓣

反流，而無心臟雜音者，亦不推薦進行抗生素預防，因為這種情

況見于很多正常人，但心內膜炎的發(fā)生率極低。

表1一8牙科操作中心內膜炎的預防

A.需要采取預防措施的操作拔牙牙周手術，包括外科手術、潔

齒術、根管手術前準備，探傷人工牙齒植入和撕脫牙齒的再植入

術根管手術或齒尖下手術齒齦下放置抗菌纖維或紗條牙齒矯正

時初次放置托槽帶深達牙根和牙槽骨骨膜時的局部麻醉牙齒或

種植體預防性清潔可能會導致出血時B.不需預防的操作抽吸牙

髓或不抽吸牙髓時的操作表淺局部麻醉根管內治療放置牙膠術

后拆線鑲牙時取模氧化牙治療術牙齒X線攝片矯形槽帶調整乳

牙替換

表1-9非牙科手術時心內膜炎的預防

A.推薦采取預防措施的操作或手術呼吸道手術扁桃體摘除術

涉及氣道粘膜的外科手術硬質支氣管鏡檢查胃腸道檢查（針對

高危和中度危險者）食道靜脈曲張的硬化劑治療食道狹窄擴張

術膽道阻塞者行內鏡逆行膽管造影術外科膽道手術涉及到腸

粘膜的外科手術泌尿生殖道前列腺手術膀胱鏡檢查尿道擴張

術B.無需預防的操作或手術呼吸道氣管插管纖維支氣管鏡

檢查，進行或不進行活檢鼓膜穿破置管術胃腸道經(jīng)食管超聲波

檢查內鏡檢查進行或不進行活檢泌尿生殖系統(tǒng)子宮切除術陰

道清洗術剖宮產(chǎn)術無局部感染時的導尿術子宮擴張和刮宮

術人工流產(chǎn)術無菌操作的手術宮內裝置植入或取出術其它

心導管檢查，包括球囊成形術心臟起搏器和心內除顫器植入，

冠狀動脈內支架術皮膚外科切除或活檢術包皮環(huán)切術

表1-10牙科、口腔、呼吸道和食道操作（手術）中心內膜炎

的預防方法

狀態(tài)制劑方法

標準方法氨羊青霉素成人：2.0g;兒童:50mg/kg術前1h口服

不能口服者氨羊青霉素成人：2.OgIM或IV,兒童：50mg/kg

術前30min內IM或IV,

青霉素過敏者林可霉素或頭把氨節(jié)成人：600mg;兒

童:20mg/kg,術前1h口服成人：2.0g;兒童：50mg/kg,術前

1h口服

青霉素過敏而又不能口服者頭卷氨羊或頭把哇咻成人：600mg,

兒童：20mg/kgIV,術前30min內成人:1.0g,兒童：25mg/kg,

術前30min內IM或IV

表1一11泌尿生殖系統(tǒng)、胃腸道（包括食道）手術心內膜炎預

防方法

狀態(tài)制劑方法

高?；颊甙毖蚯嗝顾丶討c大霉素成人：氨羊青霉素2.0glM/IV,

加慶大霉素1.5mg/kg（總量不超過120mg）IM,手術開始后30min

內給予，6小時后氨羊青霉素1.0glM/IV或羥氨羊青霉素1.0g,

口服兒童：氨羊青霉素50mg/kgIM/IV（總量不超過2.0g）,加慶

大霉素1.5mg/kg（總量不超過120mg）IM,手術開始后30min內給

予,6小時后氨羊青霉素25mg/kgIM/IV或羥氨羊青霉素25mg/kg,

口服

高危患者對氨羊青霉素或羥氨羊青霉素過敏者萬古霉素加慶

大霉素成人：萬古霉素1.0g靜脈滴注，慶大霉素1.5mg/kg（不

超過120mg）,IM,手術開始后30min鐘內應用。兒童：萬古霉素

20mg/kg靜脈滴注，慶大霉素1.5mg/kg（不超過120mg）,IM,手術

開始后30min鐘內應用。

中度危險患者羥氨羊青霉或氨羊青霉成人：羥氨羊青霉

2.0g,術前1小時口服或氨羊霉素2.glM/IV手術開始后30min

內給予兒童：羥氨羊青霉50mg/kg,術前1小時口服或氨羊霉素

50kg,IM/IV,手術開始后30min內給予

中度危險患者，青霉素過敏者萬古霉素成人：萬古霉素1.0g

靜脈滴注，手術開始后30min內應用。兒童：萬古霉