西藏病案管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)西藏自治區(qū)病案管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合西藏實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于西藏自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則病案管理工作應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病案管理的合法性、規(guī)范性和科學(xué)性。2.質(zhì)量第一原則以提高病案質(zhì)量為核心，加強(qiáng)病案的全過(guò)程管理，確保病案內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等提供可靠依據(jù)。3.安全保密原則加強(qiáng)病案信息安全管理，保護(hù)患者隱私，防止病案信息泄露，確保病案的安全性和保密性。4.便民高效原則優(yōu)化病案管理流程，提高服務(wù)效率，方便患者查詢、復(fù)印病案資料，為患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)。二、病案管理職責(zé)（一）衛(wèi)生健康行政部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定本行政區(qū)域內(nèi)病案管理相關(guān)政策、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。2.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期組織開展病案質(zhì)量評(píng)估，對(duì)存在問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出整改意見，并督促落實(shí)。3.協(xié)調(diào)解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理工作中的重大問(wèn)題，推動(dòng)病案管理信息化建設(shè)，提高病案管理水平。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)1.建立健全病案管理制度，明確病案管理部門和人員職責(zé)，確保病案管理工作有序開展。2.配備與病案管理工作相適應(yīng)的設(shè)施設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員，保障病案管理工作的正常運(yùn)行。3.負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病案的收集、整理、歸檔、存儲(chǔ)、檢索、借閱、復(fù)印等管理工作，確保病案質(zhì)量符合要求。4.加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)存在問(wèn)題的病案及時(shí)進(jìn)行整改。5.按照國(guó)家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定，做好病案信息安全管理工作，防止病案信息泄露。6.積極配合衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)督檢查和質(zhì)量評(píng)估工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。（三）病案管理部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定病案管理工作計(jì)劃和規(guī)章制度，并組織實(shí)施。2.承擔(dān)病案的收集、整理、歸檔、存儲(chǔ)、檢索、借閱、復(fù)印等具體工作，確保病案管理工作的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。3.對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控和分析，定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理部門反饋病案質(zhì)量情況，提出改進(jìn)建議。4.負(fù)責(zé)病案信息的統(tǒng)計(jì)分析工作，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理決策提供數(shù)據(jù)支持。5.組織開展病案管理相關(guān)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，提高病案管理人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。6.做好病案庫(kù)房的管理工作，確保病案存儲(chǔ)環(huán)境安全、整潔，防止病案損壞、丟失。（四）醫(yī)務(wù)人員職責(zé)1.嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范書寫病歷，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范，提高病歷質(zhì)量。2.及時(shí)將完成的病歷資料提交給病案管理部門，配合病案管理部門做好病案的整理、歸檔工作。3.遵守病案管理相關(guān)規(guī)定，不得擅自涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。4.協(xié)助患者及家屬按照規(guī)定查詢、復(fù)印病歷資料，提供必要的幫助和解釋。三、病案的收集與整理（一）收集要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷的收集工作，確保病歷在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完整、準(zhǔn)確地收集到病案管理部門。2.住院病歷應(yīng)在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)收集完畢，急診留觀病歷應(yīng)在患者離院后[X]個(gè)工作日內(nèi)收集完畢。3.病歷收集過(guò)程中，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病歷資料的完整性，包括住院病歷首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等，如有缺失應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室或人員聯(lián)系補(bǔ)齊。（二）整理要求1.病案管理部門收到病歷后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整理。整理工作應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范和病案管理要求，對(duì)病歷資料進(jìn)行分類、排序、編目等處理。2.住院病歷應(yīng)按照住院病歷首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、護(hù)理記錄等順序進(jìn)行排列。3.整理過(guò)程中，應(yīng)檢查病歷資料的書寫質(zhì)量，對(duì)存在書寫不規(guī)范、字跡潦草、錯(cuò)別字等問(wèn)題的病歷，應(yīng)及時(shí)反饋給責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行修改。4.對(duì)整理好的病歷進(jìn)行編號(hào)，編號(hào)應(yīng)具有唯一性，便于查詢和管理。編號(hào)規(guī)則應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理相關(guān)規(guī)定，并保持相對(duì)穩(wěn)定。四、病案的歸檔與存儲(chǔ)（一）歸檔要求1.整理后的病歷應(yīng)及時(shí)進(jìn)行歸檔，歸檔應(yīng)按照病案管理部門制定的歸檔流程和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。2.歸檔時(shí)，應(yīng)將病歷資料裝入病案袋或病案夾中，并在病案袋或病案夾上標(biāo)注患者姓名、住院號(hào)、科室、病案號(hào)等信息。3.病案應(yīng)按照年份、科室、病案號(hào)順序進(jìn)行排列上架，便于存儲(chǔ)和檢索。（二）存儲(chǔ)要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置專門的病案庫(kù)房，用于病案的存儲(chǔ)。病案庫(kù)房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜、防光、防有害氣體等功能，確保病案存儲(chǔ)環(huán)境安全。2.病案庫(kù)房應(yīng)保持清潔、整齊，溫度應(yīng)控制在[X]℃[X]℃之間，相對(duì)濕度應(yīng)控制在[X]%[X]%之間。3.病案應(yīng)采用密集架或病案柜進(jìn)行存儲(chǔ)，存儲(chǔ)方式應(yīng)便于病案的查閱和管理。同時(shí)，應(yīng)定期對(duì)病案進(jìn)行盤點(diǎn)，確保病案數(shù)量準(zhǔn)確。4.電子病案應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，備份存儲(chǔ)介質(zhì)應(yīng)選擇安全可靠的存儲(chǔ)設(shè)備，并定期進(jìn)行數(shù)據(jù)維護(hù)和更新，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。五、病案的檢索與借閱（一）檢索要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的病案檢索系統(tǒng)，確保能夠快速、準(zhǔn)確地檢索到所需病案。檢索系統(tǒng)應(yīng)具備多種檢索方式，如病案號(hào)檢索、姓名檢索、科室檢索、疾病診斷檢索等。2.病案管理人員應(yīng)熟練掌握病案檢索系統(tǒng)的操作方法，按照檢索要求及時(shí)準(zhǔn)確地提供病案資料。3.檢索結(jié)果應(yīng)包括病案的基本信息、病歷內(nèi)容摘要等，以便使用者快速了解病案情況。（二）借閱要求1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病案的，應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。2.病案借閱期限一般不得超過(guò)[X]個(gè)工作日，如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱病案時(shí)，病案管理人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)借閱人身份信息，確保借閱人有權(quán)限借閱，并在借閱登記本上詳細(xì)記錄借閱時(shí)間、借閱人姓名、科室、病案號(hào)、借閱目的等信息。4.借閱人應(yīng)妥善保管借閱的病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自涂改、偽造、隱匿、銷毀病案資料。如發(fā)現(xiàn)病案有損壞或丟失，應(yīng)及時(shí)報(bào)告病案管理部門，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。5.借閱人歸還病案時(shí)，病案管理人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病案的完整性和準(zhǔn)確性，確認(rèn)無(wú)誤后辦理歸還手續(xù)。六、病案的復(fù)印與封存（一）復(fù)印要求1.患者或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等因需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)填寫復(fù)印申請(qǐng)表，到病案管理部門辦理復(fù)印手續(xù)。2.病案管理部門應(yīng)按照國(guó)家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定，為申請(qǐng)人復(fù)印病歷資料，并在復(fù)印的病歷資料上加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷復(fù)印專用章。3.復(fù)印病歷資料應(yīng)包括客觀病歷資料，如住院病歷首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、體溫單等。申請(qǐng)人如需復(fù)印主觀病歷資料，如死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等，應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)。4.復(fù)印病歷資料時(shí)，病案管理人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)人身份信息和申請(qǐng)復(fù)印的病歷資料內(nèi)容，確保復(fù)印的病歷資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。（二）封存要求1.醫(yī)患雙方對(duì)病歷資料的真實(shí)性、完整性存在爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定對(duì)相關(guān)病歷資料進(jìn)行封存。2.封存病歷資料時(shí)，醫(yī)患雙方應(yīng)共同在場(chǎng)，對(duì)病歷資料進(jìn)行清點(diǎn)、核對(duì)，并在封存袋上注明患者姓名、住院號(hào)、科室、病案號(hào)、封存日期、封存病歷資料內(nèi)容等信息，雙方簽字確認(rèn)。3.封存病歷資料應(yīng)采用專用的封存袋，并在封口處加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。封存病歷資料一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。4.封存的病歷資料應(yīng)妥善保管，不得擅自啟封。如因醫(yī)療糾紛處理需要啟封病歷資料，應(yīng)由醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)，并做好記錄。七、病案質(zhì)量管理（一）質(zhì)量控制體系1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病案質(zhì)量管理體系，成立病案質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定病案質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃和措施，定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.病案質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人、病案管理部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任等組成，明確各成員的職責(zé)分工，確保病案質(zhì)量管理工作的有效開展。3.病案管理部門應(yīng)制定病案質(zhì)量管理制度和考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控和管理。定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)分，將檢查結(jié)果反饋給相關(guān)科室和人員，并督促整改。（二）質(zhì)量檢查與評(píng)估1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開展病案質(zhì)量檢查工作，檢查方式可采用自查、互查、抽查等相結(jié)合的方式。檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、病案完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等方面。2.病案質(zhì)量檢查應(yīng)制定詳細(xì)的檢查標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分細(xì)則，按照百分制進(jìn)行評(píng)分。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄，并分析原因，提出整改措施。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估指標(biāo)可包括甲級(jí)病案率、無(wú)丙級(jí)病案科室比例、病歷書寫規(guī)范率等。通過(guò)評(píng)估，總結(jié)病案質(zhì)量管理工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量管理措施。（三）質(zhì)量改進(jìn)措施1.針對(duì)病案質(zhì)量檢查和評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)制定整改措施，并跟蹤整改效果。整改措施應(yīng)明確責(zé)任科室、責(zé)任人、整改期限等，確保整改工作落到實(shí)處。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括病歷書寫規(guī)范、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用、邏輯思維能力等方面，定期組織病歷書寫競(jìng)賽等活動(dòng)，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員提高病歷書寫水平的積極性。3.建立病案質(zhì)量反饋機(jī)制，定期將病案質(zhì)量檢查結(jié)果反饋給臨床科室和醫(yī)務(wù)人員，讓他們了解自己書寫病歷的質(zhì)量情況，針對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)。同時(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員之間相互學(xué)習(xí)、交流，共同提高病歷書寫質(zhì)量。八、病案信息統(tǒng)計(jì)分析（一）統(tǒng)計(jì)內(nèi)容1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病案信息統(tǒng)計(jì)制度，定期對(duì)病案信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容應(yīng)包括住院患者基本信息、疾病分類、治療效果、醫(yī)療費(fèi)用等方面。2.病案信息統(tǒng)計(jì)應(yīng)按照國(guó)家和自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的統(tǒng)計(jì)報(bào)表格式和要求進(jìn)行填報(bào)，確保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。（二）分析方法1.采用科學(xué)的統(tǒng)計(jì)分析方法，對(duì)病案信息進(jìn)行深入分析。分析方法可包括描述性統(tǒng)計(jì)分析、相關(guān)性分析、趨勢(shì)分析等，通過(guò)分析揭示醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、疾病譜變化、醫(yī)療費(fèi)用等方面的規(guī)律和問(wèn)題。2.利用統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理決策提供依據(jù)。如合理調(diào)整醫(yī)療資源配置、優(yōu)化診療流程、控制醫(yī)療費(fèi)用等，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平和服務(wù)質(zhì)量。（三）統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告1.病案管理部門應(yīng)定期撰寫病案信息統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括統(tǒng)計(jì)分析目的、方法、結(jié)果、結(jié)論和建議等方面。2.統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告應(yīng)及時(shí)提交給醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理決策提供參考依據(jù)。同時(shí)，應(yīng)將統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告中的相關(guān)信息反饋給臨床科室，促進(jìn)臨床工作的改進(jìn)和提高。九、病案管理信息化建設(shè)（一）建設(shè)目標(biāo)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病案管理信息化建設(shè)，建立完善的病案信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病案管理的信息化、自動(dòng)化和智能化。2.病案信息管理系統(tǒng)應(yīng)具備病案的收集、整理、歸檔、存儲(chǔ)、檢索、借閱、復(fù)印、統(tǒng)計(jì)分析等功能，提高病案管理工作效率和質(zhì)量。（二）系統(tǒng)功能要求1.病案信息管理系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）等進(jìn)行無(wú)縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享和交換。2.系統(tǒng)應(yīng)具備完善的用戶權(quán)限管理功能，不同用戶根據(jù)其工作職責(zé)和權(quán)限，能夠訪問(wèn)和操作相應(yīng)的病案信息。3.支持多種檢索方式，能夠快速準(zhǔn)確地檢索到所需病案信息，并提供病案內(nèi)容的在線瀏覽和打印功能。4.具備病案質(zhì)量監(jiān)控功能，能夠?qū)Σv書寫質(zhì)量、病案完整性等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和提醒，提高病案質(zhì)量。5.實(shí)現(xiàn)病案信息的統(tǒng)計(jì)分析功能，能夠自動(dòng)生成各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表和分析圖表，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管