根管治療協(xié)議書甲方（患者姓名）：______________________性別：______年齡：______身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方需要進(jìn)行根管治療，乙方具備提供根管治療服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受乙方的根管治療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細(xì)說明1.根管治療項(xiàng)目乙方為甲方提供的根管治療服務(wù)包括但不限于根管預(yù)備、根管消毒、根管充填等一系列旨在消除根管內(nèi)感染源，防止根尖周病變發(fā)生或促進(jìn)已發(fā)生病變愈合的治療步驟。2.治療牙齒具體情況甲方需要進(jìn)行根管治療的牙齒為______（注明具體牙位，如右上第一磨牙等）。該牙齒目前存在______（描述牙齒病癥，如牙髓炎、根尖周炎等）的癥狀，乙方將根據(jù)甲方牙齒的實(shí)際情況，按照專業(yè)的醫(yī)療規(guī)范和操作流程進(jìn)行根管治療。3.治療預(yù)期效果乙方承諾通過根管治療，緩解甲方牙齒疼痛癥狀，消除根管內(nèi)感染，促進(jìn)根尖周組織愈合，盡可能恢復(fù)患牙的正常功能和形態(tài)，延長患牙使用壽命。但根管治療的效果受到多種因素影響，如牙齒自身狀況、患者個體差異、術(shù)后護(hù)理等，乙方會盡最大努力達(dá)到最佳治療效果，但無法保證完全恢復(fù)到病前狀態(tài)或達(dá)到某種絕對理想的效果。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解根管治療的詳細(xì)過程、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等相關(guān)信息，乙方應(yīng)如實(shí)向甲方進(jìn)行充分說明。在接受治療過程中，有權(quán)對乙方的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)乙方存在違反醫(yī)療規(guī)范或損害甲方權(quán)益的行為，有權(quán)提出異議并要求糾正。對治療效果不滿意時，在符合醫(yī)療規(guī)范和法律法規(guī)的前提下，有權(quán)要求乙方進(jìn)一步解釋或采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自己的健康狀況、過敏史、既往病史等與治療相關(guān)的重要信息，如因隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致治療出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照乙方的要求，按時接受各項(xiàng)檢查、治療，并積極配合乙方完成治療過程中的各項(xiàng)醫(yī)囑，如按時復(fù)診、注意口腔衛(wèi)生等。按照本協(xié)議約定的時間和方式支付治療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與治療相關(guān)的信息，并根據(jù)甲方的具體情況制定合理的治療方案。按照本協(xié)議約定收取治療費(fèi)用。在治療過程中，如因甲方不配合或違反醫(yī)囑導(dǎo)致治療無法正常進(jìn)行或出現(xiàn)不良后果，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)具備開展根管治療服務(wù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保治療服務(wù)的質(zhì)量和安全。向甲方詳細(xì)說明根管治療的過程、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等內(nèi)容，保障甲方的知情權(quán)。在說明過程中，應(yīng)使用通俗易懂的語言，避免使用過于專業(yè)或晦澀的術(shù)語，確保甲方能夠充分理解。按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程為甲方進(jìn)行根管治療，嚴(yán)格遵守消毒、隔離等制度，防止交叉感染。在治療過程中，應(yīng)密切關(guān)注甲方的身體反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案，確保治療效果和甲方的安全。為甲方提供治療后的康復(fù)指導(dǎo)，包括飲食注意事項(xiàng)、口腔衛(wèi)生維護(hù)方法等，幫助甲方盡快恢復(fù)口腔健康。妥善保管甲方的病歷資料等相關(guān)信息，保護(hù)甲方的隱私。未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方泄露甲方的個人信息和治療情況，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。三、治療費(fèi)用及支付方式1.治療費(fèi)用甲方本次根管治療的總費(fèi)用為人民幣______元（大寫：______元整）。該費(fèi)用包含乙方為甲方提供根管治療服務(wù)所需的全部費(fèi)用，如檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、材料費(fèi)等，但不包括可能因治療需要進(jìn)行的特殊檢查（如口腔CT等）費(fèi)用，如有此類特殊檢查，相關(guān)費(fèi)用由甲方另行支付。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，向乙方支付治療費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元（大寫：______元整）；在根管治療完成后，甲方應(yīng)在______日內(nèi)支付剩余的治療費(fèi)用，即人民幣______元（大寫：______元整）。乙方應(yīng)在收到甲方支付的每筆款項(xiàng)后，向甲方出具相應(yīng)的發(fā)票。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停治療服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的治療費(fèi)用及違約金。若甲方違反乙方的醫(yī)囑，不按時復(fù)診或不配合治療，導(dǎo)致治療效果受到影響或出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，乙方不承擔(dān)因此產(chǎn)生的額外費(fèi)用或賠償責(zé)任。若甲方故意隱瞞或不實(shí)告知與治療相關(guān)的重要信息，導(dǎo)致乙方在不知情的情況下進(jìn)行治療并造成不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于乙方因此遭受的經(jīng)濟(jì)損失、乙方為處理糾紛而支付的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等合理費(fèi)用。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程為甲方進(jìn)行根管治療，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)醫(yī)療事故，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失（如后續(xù)治療費(fèi)用、誤工費(fèi)等）、精神損害撫慰金等。具體賠償金額將根據(jù)實(shí)際情況，按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行確定。若乙方未履行向甲方如實(shí)告知治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等信息的義務(wù)，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下接受治療并產(chǎn)生誤解或不滿，乙方應(yīng)向甲方賠禮道歉，并根據(jù)甲方的實(shí)際損失給予適當(dāng)補(bǔ)償。若乙方泄露甲方的個人信息和治療情況，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額根據(jù)甲方的實(shí)際損失確定。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：______________________日期：______年______月______日乙方（簽字或蓋章）：____________