“煙囪”技術：胸主動脈夾層動脈瘤腔內治療的創(chuàng)新與實踐一、引言1.1研究背景與意義胸主動脈夾層動脈瘤（ThoracicAorticDissectionAneurysm）是一種極為嚴重的心血管疾病，其發(fā)病機制復雜，主要是由于主動脈壁內膜出現(xiàn)撕裂，血液涌入主動脈壁中層，致使主動脈壁分離為真假兩腔，形成瘤樣擴張。這種疾病起病急驟，病情發(fā)展迅猛，死亡率極高。一旦夾層動脈瘤破裂，會引發(fā)大出血，迅速導致患者休克甚至死亡。有數據表明，約20%的患者在未到達醫(yī)院前就已去世，發(fā)病1天內約30%的患者死亡，48小時內近50%的患者因主動脈破裂而死亡。此外，夾層形成的假腔可能壓迫真腔，導致相應臟器缺血，引發(fā)腦梗、心梗、內臟缺血、下肢缺血或截癱等嚴重并發(fā)癥，對患者的生命健康構成了極大威脅。近年來，隨著人們生活及飲食習慣的改變，主動脈夾層動脈瘤的發(fā)病率呈顯著上升趨勢。國家心血管病中心發(fā)布的《中國心血管健康與疾病報告2022》顯示，心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，高血壓、高血脂、高血糖是心血管疾病重要危險因素，隨著高血壓病人數增加，主動脈夾層動脈瘤發(fā)病率明顯上升。這種上升趨勢不僅給患者個體帶來了沉重的健康負擔，也對社會醫(yī)療資源造成了巨大的壓力。傳統(tǒng)的胸主動脈夾層動脈瘤治療手段主要包括藥物治療、介入治療和手術治療。藥物治療主要是通過降壓、止痛、控制心率等藥物來緩解癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但無法從根本上解決動脈瘤的問題。介入治療通過血管內介入的方法，將支架或人工血管置入主動脈夾層動脈瘤內，以修復主動脈壁的破裂口，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，但對于一些復雜的胸主動脈夾層動脈瘤，單純的介入治療難以滿足臨床需求。手術治療主要是通過開胸手術，將主動脈夾層動脈瘤的破口修復，并進行主動脈置換等手術，雖然是治療復雜主動脈夾層動脈瘤的重要手段，但手術風險較大，對患者的身體條件要求較高，術后恢復也較為緩慢，患者往往需要承受較大的痛苦和經濟負擔?！盁焽琛奔夹g作為一種新型的腔內治療技術，為胸主動脈夾層動脈瘤的治療帶來了新的希望。該技術通過在被支架型人工血管覆蓋的大動脈分支血管和近端大動脈間，應用覆膜支架或裸支架與大動脈移植物并排錨定，可達到隔斷動脈瘤并保留分支血管的目的。其優(yōu)勢在于能夠保留分支動脈的血流，減少因分支血管堵塞導致的臟器缺血等并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生活質量。同時，“煙囪”技術創(chuàng)傷小、恢復快、安全性高，特別適合那些開放手術風險較大、身體狀況難以負荷的患者，如高齡、合并多種基礎疾病的患者。此外，“煙囪”技術還可以避免傳統(tǒng)開胸手術帶來的巨大創(chuàng)傷和并發(fā)癥，降低手術風險，縮短住院時間，減輕患者的經濟負擔。因此，深入研究“煙囪”技術在胸主動脈夾層動脈瘤腔內治療中的應用，具有重要的臨床意義和社會價值，有望為更多患者帶來更好的治療效果和生活質量。1.2國內外研究現(xiàn)狀“煙囪”技術自2003年由Greenberg等首次提出用于修復近端瘤頸不足的腹主動脈瘤以保留腎動脈后，逐漸被應用于胸主動脈病變的治療。國外在這方面的研究開展相對較早，積累了較為豐富的經驗。2009年，SugiuraK等報道了11例在胸主動脈病TEVAR術治療中應用“煙囪”技術的患者，其中3例通過“chimney”保留無名動脈（INA），7例保留左頸總動脈（LCCA），1例保留左鎖骨下動脈（LSA），技術成功率達100%，平均隨訪20個月時“chimney”支架通暢率為100%，但有2例出現(xiàn)近端內漏，1例術后通過傳統(tǒng)手術方法處理，1例繼續(xù)隨訪。這一研究為“煙囪”技術在胸主動脈病變治療中的應用提供了早期的臨床數據支持。此后，多項研究進一步驗證了“煙囪”技術在胸主動脈夾層動脈瘤治療中的可行性和有效性。一些研究表明，“煙囪”技術能夠有效地保留分支動脈的血流，減少因分支血管堵塞導致的臟器缺血等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存率和生活質量。例如，在一些針對累及弓部的胸主動脈夾層動脈瘤的研究中，“煙囪”技術成功地保留了左頸總動脈、左鎖骨下動脈等重要分支血管，避免了傳統(tǒng)手術中血管重建的復雜操作和高風險。國內對于“煙囪”技術在胸主動脈夾層動脈瘤腔內治療中的研究起步稍晚，但近年來發(fā)展迅速。許多大型醫(yī)院的血管外科團隊積極開展相關臨床實踐和研究。徐州市中心醫(yī)院血管外科成功應用“煙囪”技術治療了3例復雜胸主動脈夾層動脈瘤病人，通過在病人大腿根部僅作一個不到3厘米切口和肘部一個穿刺針眼，利用現(xiàn)代血管外科微創(chuàng)技術，順利完成左鎖骨下動脈“煙囪”支架置入和胸主動脈夾層破裂口封堵手術，手術結束時造影顯示主動脈夾層消失，左鎖骨下動脈血流正常，患者術后第二天下床活動，術后一周左右痊愈出院。附屬仁濟醫(yī)院血管外科采用“煙囪”技術為一名83歲的胸主動脈瘤患者實施胸主動脈瘤腔內修復術，術中在左肘部的肱動脈和右腹股溝各切一個小口進行穿刺，在胸主動脈置入一枚胸主動脈支架隔絕動脈瘤，沿左鎖骨下動脈置入一枚裸支架，術后患者恢復良好，7天后順利出院。這些成功案例展示了“煙囪”技術在國內的應用潛力和良好的治療效果。然而，目前“煙囪”技術在胸主動脈夾層動脈瘤腔內治療中仍存在一些有待解決的問題和研究方向。在技術操作方面，“煙囪”技術對手術技巧要求非常高，需要術者具備豐富的經驗和精湛的操作技能，以確保支架的準確放置和良好的貼合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在并發(fā)癥方面，內漏、支架移位或脫落、脊髓缺血等并發(fā)癥仍然是影響手術效果和患者預后的重要因素。較大直徑的“煙囪”支架有導致I型內漏的風險，如何在保證分支血管通暢的同時，降低內漏的發(fā)生率，是當前研究的重點之一。此外，對于“煙囪”技術的長期療效和安全性，還需要更多的大樣本、長期隨訪研究來進一步評估。不同類型的胸主動脈夾層動脈瘤對“煙囪”技術的適應性和最佳治療方案也有待進一步探索和優(yōu)化。在支架材料和設計方面，也需要不斷改進和創(chuàng)新，以提高支架的性能和治療效果。1.3研究目的與方法本研究旨在深入剖析“煙囪”技術在胸主動脈夾層動脈瘤腔內治療中的應用效果，系統(tǒng)評估該技術在手術成功率、患者術后恢復情況、長期生存率以及并發(fā)癥發(fā)生率等方面的表現(xiàn)。通過對“煙囪”技術與傳統(tǒng)治療方法進行對比分析，明確其在治療胸主動脈夾層動脈瘤時的優(yōu)勢與局限，為臨床醫(yī)生在選擇治療方案時提供全面、科學的參考依據。同時，探索影響“煙囪”技術治療效果的相關因素，如患者的基礎疾病、動脈瘤的解剖結構、支架的選擇和操作技術等，以期為進一步優(yōu)化治療方案、提高治療效果提供理論支持。為實現(xiàn)上述研究目的，本研究將采用多種研究方法。首先，進行全面的文獻研究，廣泛收集國內外關于“煙囪”技術在胸主動脈夾層動脈瘤腔內治療方面的相關文獻，包括臨床研究、病例報告、綜述等，對這些文獻進行系統(tǒng)的整理和分析，了解該技術的發(fā)展歷程、應用現(xiàn)狀、治療效果以及存在的問題，為后續(xù)的研究提供理論基礎和研究思路。其次，開展病例分析研究，收集本醫(yī)療機構近年來采用“煙囪”技術治療胸主動脈夾層動脈瘤的病例資料，詳細記錄患者的基本信息、術前診斷、手術過程、術后恢復情況、并發(fā)癥發(fā)生情況以及隨訪結果等數據。通過對這些病例的深入分析，總結“煙囪”技術在實際應用中的經驗和教訓，評估其在本醫(yī)療機構的治療效果和安全性。此外，本研究還將采用對比研究的方法，選取同期采用傳統(tǒng)治療方法（如開放手術、單純介入治療等）治療胸主動脈夾層動脈瘤的病例作為對照組，與采用“煙囪”技術治療的病例進行對比分析。從手術時間、術中出血量、術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、生存率等多個方面進行比較，明確“煙囪”技術相對于傳統(tǒng)治療方法的優(yōu)勢和不足。在數據收集和分析過程中，將嚴格遵循科學的研究方法和統(tǒng)計學原則，確保研究結果的準確性和可靠性。通過對多種研究方法所得結果的綜合分析，全面、客觀地評價“煙囪”技術在胸主動脈夾層動脈瘤腔內治療中的應用價值，為臨床實踐提供有力的指導。二、胸主動脈夾層動脈瘤概述2.1疾病定義與病理機制胸主動脈夾層動脈瘤，從本質上來說，是主動脈壁的一種嚴重病變。正常情況下，主動脈壁由內膜、中層和外膜三層結構緊密協(xié)作維持其正常功能。然而，當主動脈壁內膜出現(xiàn)撕裂時，就如同堤壩出現(xiàn)了裂縫，血液會趁虛而入，通過這一撕裂口涌入主動脈壁中層。由于主動脈內的血壓較高，進入中層的血液會不斷沖擊，使得主動脈壁中層逐漸分離，形成一個充滿血液的假腔，而原本的主動脈管腔則被稱為真腔。隨著假腔內血液的不斷積聚和壓力的持續(xù)升高，主動脈壁會逐漸向外膨出，形成瘤樣擴張，這便是胸主動脈夾層動脈瘤。高血壓是胸主動脈夾層動脈瘤發(fā)病的一個極為關鍵的危險因素。長期的高血壓狀態(tài)會使主動脈壁承受過高的壓力，如同長期承受高壓的水管容易出現(xiàn)破損一樣，主動脈內膜更容易受到損傷。這種損傷會導致內膜的完整性遭到破壞，為血液進入中層創(chuàng)造了條件。而且，高血壓還會加速主動脈壁的退變過程，使中層的彈力纖維和膠原纖維受損，降低主動脈壁的彈性和強度，進一步增加了夾層形成的風險。據相關研究統(tǒng)計，在胸主動脈夾層動脈瘤患者中，約70%-90%的患者合并有高血壓。動脈硬化也是引發(fā)胸主動脈夾層動脈瘤的重要因素之一。隨著年齡的增長，特別是在中老年人中，動脈硬化的發(fā)生率逐漸升高。動脈硬化會導致主動脈壁內膜增厚、變硬，管腔狹窄，同時中層的平滑肌細胞和彈力纖維會逐漸減少，被纖維組織所替代。這種結構上的改變會使主動脈壁的順應性降低，在承受血流沖擊時，更容易出現(xiàn)內膜的撕裂。例如，在一些長期患有高脂血癥、糖尿病等疾病的患者中，由于脂質代謝紊亂和血糖控制不佳，會加速動脈硬化的進程，從而增加胸主動脈夾層動脈瘤的發(fā)病風險。此外，主動脈中層的囊性壞死也是胸主動脈夾層動脈瘤的一個重要病理基礎。這種病變主要表現(xiàn)為主動脈中層的平滑肌細胞壞死，被含有黏液樣物質的囊性結構所取代。主動脈中層的囊性壞死會嚴重削弱主動脈壁的強度，使其在受到血流沖擊時容易發(fā)生破裂和夾層形成。馬凡氏綜合征是一種遺傳性結締組織疾病，患者常伴有主動脈中層囊性壞死，這類患者發(fā)生胸主動脈夾層動脈瘤的風險明顯高于正常人。除了上述因素外，主動脈縮窄、大動脈炎、外傷以及梅毒等也可能導致胸主動脈夾層動脈瘤的發(fā)生。主動脈縮窄會使縮窄部位近端的主動脈壓力升高，增加內膜撕裂的風險；大動脈炎會引起主動脈壁的炎癥反應和結構破壞，導致夾層形成；外傷如胸部受到劇烈撞擊，可能直接損傷主動脈壁，引發(fā)夾層；梅毒螺旋體感染主動脈后，會破壞主動脈壁的中層結構，逐漸形成動脈瘤和夾層。2.2臨床癥狀與診斷方法胸主動脈夾層動脈瘤患者的臨床癥狀表現(xiàn)多樣，且往往較為嚴重，這與主動脈夾層的病理變化以及對周圍組織器官的影響密切相關。最為常見且典型的癥狀便是胸痛，約90%的患者會出現(xiàn)這一癥狀。這種胸痛通常起病急驟，呈現(xiàn)為突然發(fā)作的、極為劇烈的撕裂樣或刀割樣疼痛，患者常形容其為“難以忍受”，且疼痛程度往往持續(xù)加重。疼痛部位多位于胸部前區(qū)或背部，有時疼痛還會放射至腹部、頸部、肩部等部位。例如，當夾層累及升主動脈時，胸痛多位于前胸；若累及降主動脈，疼痛則多在背部。這種疼痛是由于動脈夾層血腫在胸主動脈內迅速擴展，導致主動脈壁的張力急劇增加，刺激神經末梢所引起。除了胸痛，呼吸困難也是較為常見的癥狀之一。當主動脈夾層動脈瘤壓迫周圍組織器官時，可能會導致氣管、支氣管等呼吸道受壓，進而影響肺部的通氣功能，引發(fā)呼吸困難。此外，夾層動脈瘤破裂導致大量血液流入胸腔，形成血胸，也會壓迫肺組織，導致肺萎陷，進一步加重呼吸困難。患者可能會出現(xiàn)呼吸急促、喘息、端坐呼吸等表現(xiàn)，嚴重影響患者的呼吸功能和生活質量。部分患者還可能出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀。當主動脈夾層累及頸動脈或無名動脈時，會導致腦部供血不足，患者可能會出現(xiàn)頭暈、暈厥、意識模糊甚至昏迷等癥狀。如果夾層影響到脊髓的供血動脈，還可能導致脊髓缺血，引發(fā)下肢麻木、無力、截癱等癥狀。例如，有研究報道，約5%-10%的胸主動脈夾層動脈瘤患者會出現(xiàn)神經系統(tǒng)并發(fā)癥。在心血管系統(tǒng)方面，患者可能會出現(xiàn)心悸、心律失常等癥狀。這是因為主動脈夾層可能會影響心臟的血液供應，導致心肌缺血，進而引發(fā)心律失常。此外，夾層動脈瘤還可能導致主動脈瓣關閉不全，使心臟的血流動力學發(fā)生改變，引起心悸、胸悶等癥狀。另外，當主動脈夾層影響到腹部臟器的供血時，患者可能會出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。如果累及腎動脈，會導致腎臟缺血，出現(xiàn)腰痛、少尿、血尿等腎功能損害的表現(xiàn)。由于胸主動脈夾層動脈瘤的臨床癥狀缺乏特異性，容易與其他疾病混淆，因此準確的診斷對于及時治療至關重要。胸部X線檢查是一種較為常用的初步檢查方法，其具有操作簡便、費用較低等優(yōu)點。通過胸部X線檢查，部分患者可發(fā)現(xiàn)主動脈影增寬或局部隆起，約60%-80%的患者會出現(xiàn)這一影像學表現(xiàn)。然而，胸部X線檢查對主動脈夾層的診斷價值有限，其只能提供一些間接的線索，不能直接顯示主動脈夾層的具體情況，容易漏診或誤診。CT血管造影（CTA）則是目前診斷主動脈夾層的首選方法。CTA能夠清晰地顯示主動脈的三維結構，包括夾層的范圍、真假腔的形態(tài)、內膜破口的位置以及主動脈分支血管的受累情況等。它具有掃描速度快、圖像分辨率高、診斷準確性高等優(yōu)點，診斷準確率可達95%-100%。例如，在一項針對200例疑似胸主動脈夾層動脈瘤患者的研究中，CTA準確診斷出了196例患者，診斷準確率高達98%。通過CTA檢查，醫(yī)生可以直觀地了解主動脈夾層的病變情況，為制定治療方案提供重要依據。磁共振血管造影（MRA）對主動脈夾層的診斷也具有較高的準確性。MRA無需使用造影劑，就能清晰地顯示主動脈的解剖結構和血流情況，尤其適用于對造影劑過敏或腎功能不全的患者。它能夠多方位、多角度地觀察主動脈夾層，提供豐富的信息。不過，MRA檢查時間相對較長，對患者的配合度要求較高，且體內有金屬植入物（如心臟起搏器、金屬固定器等）的患者通常不適合進行MRA檢查。數字減影血管造影（DSA）雖然是一種有創(chuàng)檢查，但在某些情況下，如需要進行介入治療或手術治療時，DSA具有重要的價值。DSA可以動態(tài)地觀察主動脈的血流情況，精確地顯示內膜破口的位置和大小、夾層的范圍以及分支血管的受累情況，為介入治療提供實時的影像學指導。然而，DSA檢查存在一定的風險，如穿刺部位出血、血管損傷、造影劑過敏等，且費用相對較高。超聲心動圖也是一種常用的檢查方法，尤其是經食管超聲心動圖（TEE），對于診斷主動脈夾層具有較高的敏感性和特異性。TEE能夠清晰地顯示主動脈根部和升主動脈的病變情況，可檢測到主動脈壁的夾層、內膜片的擺動以及主動脈瓣的反流等。其診斷準確率可達80%-90%。不過，超聲心動圖對于降主動脈和主動脈弓遠端的病變顯示效果相對較差，且檢查結果受操作者技術水平的影響較大。2.3疾病危害與治療緊迫性胸主動脈夾層動脈瘤是一種極其兇險的疾病，其危害巨大，治療緊迫性極高。從疾病危害來看，主動脈破裂出血是胸主動脈夾層動脈瘤最為嚴重的后果。一旦發(fā)生破裂，患者會在短時間內大量失血，迅速進入休克狀態(tài)，若得不到及時有效的救治，往往會在數分鐘至數小時內死亡。據統(tǒng)計，未經治療的急性胸主動脈夾層動脈瘤患者，在發(fā)病后的48小時內死亡率高達50%左右。這就如同體內隱藏著一顆隨時可能引爆的炸彈，對患者的生命構成了直接而致命的威脅。例如，一位原本健康的中年男性，突然因胸主動脈夾層動脈瘤破裂，在送醫(yī)途中就因失血過多而離世，這樣的悲劇屢見不鮮。夾層動脈瘤對周圍組織器官的壓迫也會引發(fā)一系列嚴重的并發(fā)癥。當壓迫氣管、支氣管時，患者會出現(xiàn)呼吸困難，嚴重影響氣體交換，導致機體缺氧。若壓迫食管，會造成吞咽困難，使患者進食受限，影響營養(yǎng)攝入。而當壓迫神經時，可能引發(fā)肢體麻木、疼痛、運動障礙等癥狀。比如，有患者因夾層動脈瘤壓迫喉返神經，導致聲音嘶啞，不僅影響了正常的交流，還對心理造成了很大的壓力。夾層形成的假腔對真腔的壓迫會導致相應臟器缺血，進而引發(fā)一系列嚴重的并發(fā)癥。當累及頸動脈或無名動脈時，會導致腦部供血不足，引發(fā)腦梗，患者可能出現(xiàn)偏癱、失語、意識障礙等嚴重后果；影響冠狀動脈供血時，會導致心梗，引發(fā)劇烈胸痛、心律失常，甚至心力衰竭；壓迫腎動脈，會導致腎功能受損，出現(xiàn)少尿、無尿、血尿等癥狀，嚴重時可發(fā)展為腎衰竭；影響腸系膜上動脈，會導致腸道缺血，引起腹痛、腹瀉、便血等消化系統(tǒng)癥狀；累及下肢動脈，會導致下肢缺血，出現(xiàn)下肢發(fā)涼、麻木、疼痛、間歇性跛行，甚至下肢壞死。這些并發(fā)癥不僅會嚴重降低患者的生活質量，還可能危及生命。治療的緊迫性不言而喻。早期診斷和及時治療是降低死亡率、改善患者預后的關鍵。一旦確診為胸主動脈夾層動脈瘤，應盡快采取有效的治療措施。在發(fā)病的早期，病情發(fā)展迅速，每延誤一分鐘，患者的生命危險就增加一分。例如，在發(fā)病后的最初幾個小時內，若能及時進行手術或介入治療，封閉破裂口，恢復主動脈的正常血流，就有可能挽救患者的生命。相反，如果治療不及時，隨著病情的進展，主動脈破裂的風險會不斷增加，并發(fā)癥也會越來越嚴重，治療難度和死亡率都會顯著提高。對于一些高危患者，如合并高血壓且血壓控制不佳、有馬凡氏綜合征等遺傳病史的患者，更應加強監(jiān)測，一旦出現(xiàn)癥狀，立即進行治療，以降低疾病的危害。三、“煙囪”技術原理與操作流程3.1“煙囪”技術原理剖析“煙囪”技術作為胸主動脈夾層動脈瘤腔內治療的一種創(chuàng)新技術，其原理基于對主動脈血流動力學和解剖結構的深入理解。在胸主動脈夾層動脈瘤的病理狀態(tài)下，主動脈壁內膜撕裂形成真假兩腔，瘤體擴張，隨時有破裂的風險，嚴重威脅患者生命?！盁焽琛奔夹g的核心目標是在有效隔絕瘤體的同時，確保分支動脈的血流通暢，維持各臟器的正常血液供應。從具體操作原理來看，“煙囪”技術首先需要在主動脈瘤的近端和遠端分別植入覆膜支架。這些覆膜支架猶如堅固的屏障，將瘤體完全隔絕于血液循環(huán)之外，阻止血液進入瘤腔，從而消除了瘤體破裂出血的風險。以常見的胸主動脈夾層動脈瘤累及左鎖骨下動脈為例，在胸主動脈病變部位的近端和遠端合適位置，通過介入手段將覆膜支架精準釋放，使支架緊密貼合主動脈壁，形成一個封閉的管道，將瘤體與正常的主動脈血流隔開。然而，在隔絕瘤體的過程中，主動脈的分支動脈（如無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈等）可能會被覆膜支架覆蓋。如果這些分支動脈被完全封堵，會導致相應臟器的缺血，引發(fā)嚴重的并發(fā)癥，如腦部缺血可導致腦梗，上肢缺血會引起上肢無力、麻木等。為了解決這一問題，“煙囪”技術在分支動脈處植入裸支架或進行球囊擴張。在覆膜支架覆蓋左鎖骨下動脈的情況下，通過在左鎖骨下動脈內植入裸支架，使裸支架與主動脈內的覆膜支架并排錨定。裸支架就像一根“煙囪”，從主動脈內的覆膜支架旁“聳立”起來，為左鎖骨下動脈提供了持續(xù)的血流通道，確保左上肢及相關區(qū)域的血液供應不受影響。同樣，對于一些血管條件合適的患者，也可以采用球囊擴張的方式，對被覆膜支架覆蓋的分支動脈開口進行擴張，以恢復和維持分支動脈的血流。這種在保證瘤體隔絕的同時，為分支動脈開辟血流通道的方式，就如同在建筑中設置煙囪，既保證了整體結構的安全，又實現(xiàn)了特定功能的正常運行，“煙囪”技術因此得名。“煙囪”技術的原理還涉及到對血流動力學的優(yōu)化。通過合理選擇支架的類型、尺寸和放置位置，能夠調整主動脈內的血流分布，減少血流對瘤體和支架的沖擊力，降低內漏、支架移位等并發(fā)癥的發(fā)生風險。合適的支架直徑和長度能夠確保支架與主動脈壁緊密貼合，減少縫隙，從而降低內漏的可能性；精確的支架放置位置可以使血流更加順暢地通過分支動脈，避免血流紊亂對支架和血管壁造成損傷。3.2操作流程詳解3.2.1術前準備與評估在進行“煙囪”技術治療胸主動脈夾層動脈瘤之前，全面且細致的術前準備與評估是確保手術成功的關鍵環(huán)節(jié)。術前準備涵蓋了多個方面，旨在為手術的順利進行提供堅實的基礎。常規(guī)檢查是必不可少的第一步。血常規(guī)檢查能夠反映患者的血液基本情況，包括紅細胞計數、白細胞計數、血小板計數等指標，這些數據可以幫助醫(yī)生了解患者是否存在貧血、感染或凝血功能異常等問題。凝血功能檢查則對于評估患者的止血能力至關重要，如凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）等指標，能夠提示患者在手術過程中是否容易出現(xiàn)出血傾向，為手術方案的制定提供重要參考。肝腎功能檢查同樣關鍵，肝功能指標如谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、膽紅素等，可反映肝臟的代謝和解毒功能，而腎功能指標如血肌酐、尿素氮等，則能評估腎臟的排泄和代謝功能。了解患者的肝腎功能狀況，有助于醫(yī)生在手術過程中合理選擇藥物和制定治療方案，避免因肝腎功能異常而引發(fā)的藥物不良反應和并發(fā)癥。影像學檢查在術前評估中占據著核心地位。血管造影是一種重要的影像學檢查方法，它能夠清晰地顯示主動脈的形態(tài)、走行以及分支血管的情況。通過血管造影，醫(yī)生可以精確地測量主動脈的直徑、長度，確定夾層動脈瘤的位置、大小、范圍以及與周圍組織的毗鄰關系。同時，還能準確判斷內膜破口的位置和大小，這對于手術方案的制定具有決定性的意義。例如，在進行“煙囪”技術治療時，需要根據內膜破口的位置和大小，選擇合適的支架類型和尺寸，并確定支架的放置位置。CT血管造影（CTA）也是術前評估的重要手段之一，它能夠提供高分辨率的主動脈三維圖像，更直觀地展示主動脈夾層的全貌。CTA不僅可以清晰地顯示主動脈的解剖結構，還能觀察到主動脈壁的厚度、真假腔的形態(tài)以及分支血管的受累情況。與血管造影相比，CTA具有無創(chuàng)、檢查速度快等優(yōu)點，能夠為醫(yī)生提供更全面的信息。磁共振血管造影（MRA）同樣能夠提供清晰的主動脈影像，對于一些對造影劑過敏或腎功能不全的患者，MRA是一種理想的檢查方法。MRA可以多方位、多角度地觀察主動脈夾層，為手術方案的制定提供重要依據。除了上述檢查外，醫(yī)生還需要對患者的整體身體狀況進行全面評估。這包括患者的年齡、身體狀況、合并癥等因素。年齡是一個重要的考慮因素，高齡患者往往身體機能下降，對手術的耐受性較差，手術風險相對較高。身體狀況如心肺功能、營養(yǎng)狀況等也會影響手術的安全性和預后。合并癥如高血壓、糖尿病、冠心病等，會增加手術的復雜性和風險。對于合并高血壓的患者，術前需要積極控制血壓，以降低手術過程中主動脈破裂的風險；對于合并糖尿病的患者，需要密切監(jiān)測血糖，調整血糖水平，以預防術后感染和傷口愈合不良等并發(fā)癥；對于合并冠心病的患者，需要評估心臟功能，制定相應的治療方案，以確保手術過程中心臟的血液供應。在全面了解患者的病情和身體狀況后，醫(yī)生會根據這些信息制定個性化的手術方案。手術方案的制定需要綜合考慮多種因素，如夾層動脈瘤的位置、大小、形態(tài)，分支血管的受累情況，患者的身體狀況和合并癥等。對于一些復雜的胸主動脈夾層動脈瘤，可能需要聯(lián)合使用多種治療方法，如“煙囪”技術與其他腔內治療技術或開放手術相結合。同時，醫(yī)生還會制定詳細的手術計劃，包括手術步驟、手術器械的選擇、術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施等。3.2.2手術入路選擇手術入路的選擇是“煙囪”技術治療胸主動脈夾層動脈瘤過程中的關鍵決策，直接關系到手術的成敗和患者的預后。目前，常見的手術入路主要包括經股動脈穿刺、經肱動脈穿刺以及經腋動脈穿刺等，每種入路都有其獨特的優(yōu)缺點，醫(yī)生需要根據患者的具體情況進行精準抉擇。經股動脈穿刺是最為常用的手術入路之一。其具有顯著的優(yōu)勢，股動脈內徑相對較大，這使得導絲和導管的插入更為容易，能夠順利地將手術器械輸送至胸主動脈病變部位。而且，股動脈的位置相對固定，解剖結構較為清晰，手術操作的技術難度相對較低，醫(yī)生更容易掌握。此外，經股動脈穿刺對患者的創(chuàng)傷較小，術后恢復相對較快。在許多臨床實踐中，經股動脈穿刺入路能夠滿足大多數胸主動脈夾層動脈瘤患者的治療需求。然而，該入路也存在一定的局限性。如果患者的股動脈存在嚴重的動脈硬化、狹窄或扭曲等病變，會增加穿刺的難度和風險，甚至可能導致穿刺失敗。動脈硬化會使股動脈管壁變硬、彈性降低，穿刺時容易造成血管破裂；狹窄的股動脈會阻礙導絲和導管的通過，增加手術時間和并發(fā)癥的發(fā)生風險；扭曲的股動脈則可能使手術器械在輸送過程中發(fā)生卡頓或損傷血管壁。經肱動脈穿刺也是一種可供選擇的入路方式。這種入路的優(yōu)點在于其路徑相對較短，能夠更直接地到達胸主動脈，減少了手術器械在血管內的行程，降低了對血管壁的損傷風險。同時，肱動脈周圍的解剖結構相對簡單，手術操作相對方便。在一些特殊情況下，如患者的股動脈條件不佳，無法進行經股動脈穿刺時，經肱動脈穿刺可以作為替代方案。但是，肱動脈內徑相對較小，這對手術器械的選擇和操作技術提出了更高的要求。如果使用的器械管徑過大，可能會導致肱動脈損傷、血栓形成等并發(fā)癥。而且，肱動脈穿刺后，穿刺部位的壓迫止血相對困難，容易出現(xiàn)血腫等問題。經腋動脈穿刺同樣有其自身的特點。腋動脈的位置相對表淺，易于暴露和穿刺。在某些情況下，經腋動脈穿刺可以提供更好的手術視野和操作空間，有利于手術的順利進行。然而，腋動脈穿刺也存在一些潛在的風險。穿刺過程中可能會損傷周圍的神經和血管，導致上肢麻木、疼痛、無力等神經功能障礙，或者出現(xiàn)上肢缺血等血管并發(fā)癥。此外，術后還可能出現(xiàn)感染、淋巴漏等問題，影響患者的恢復。在選擇手術入路時，醫(yī)生需要綜合考慮多方面的因素?；颊叩难軛l件是首要考慮的因素之一。通過術前的影像學檢查，如血管造影、CTA等，醫(yī)生可以詳細了解患者股動脈、肱動脈、腋動脈等血管的情況，包括血管的內徑、有無動脈硬化、狹窄、扭曲等病變。對于血管條件較好的患者，可以優(yōu)先選擇經股動脈穿刺入路；而對于股動脈存在嚴重病變的患者，則需要考慮其他入路方式。患者的身體狀況也會影響手術入路的選擇。如果患者身體較為虛弱，無法耐受長時間的手術操作，那么選擇創(chuàng)傷較小、恢復較快的入路方式更為合適。手術的具體需求也是決定入路的重要因素。對于一些復雜的胸主動脈夾層動脈瘤，可能需要根據動脈瘤的位置、大小以及分支血管的情況，選擇能夠更好地滿足手術操作要求的入路。3.2.3支架植入過程在完成術前準備與評估以及手術入路選擇后，便進入到“煙囪”技術治療胸主動脈夾層動脈瘤的核心環(huán)節(jié)——支架植入過程。這一過程需要在X線透視的精準引導下，由經驗豐富的醫(yī)生謹慎且熟練地操作，每一個步驟都至關重要，直接關系到手術的成敗和患者的預后。手術開始，醫(yī)生首先會在X線透視的清晰視野下，將導管和導絲通過已選擇的手術入路，小心翼翼地送至胸主動脈夾層動脈瘤處。這一過程需要醫(yī)生憑借精湛的技術和豐富的經驗，準確地操控導管和導絲，使其沿著血管的自然走行順利前進，避免對血管壁造成不必要的損傷。在推進過程中，醫(yī)生會密切觀察X線影像，根據血管的形態(tài)和走向，適時調整導管和導絲的方向和力度。當導管和導絲接近夾層動脈瘤時，醫(yī)生會更加謹慎操作，確保其準確進入病變部位。這就如同在狹窄的河道中駕駛一艘小船，需要船長精準地把控方向和速度，才能安全抵達目的地。到達病變部位后，醫(yī)生會根據術前對夾層動脈瘤的詳細測量和評估結果，從眾多支架類型中選擇最為合適的支架進行植入。支架的選擇至關重要，需要綜合考慮多個因素。支架的直徑要與病變部位主動脈的直徑相匹配，一般來說，為了確保支架能夠緊密貼合主動脈壁，防止內漏等并發(fā)癥的發(fā)生，支架的直徑會比主動脈直徑略大10%-20%。支架的長度也需要精確計算，要能夠完全覆蓋夾層動脈瘤的病變范圍，同時又不能過長，以免影響周圍正常血管的功能。支架的材質和結構也會影響其性能和治療效果。不同的支架材質具有不同的生物相容性和力學性能，醫(yī)生會根據患者的具體情況進行選擇。例如，對于一些對金屬過敏的患者，可能會選擇生物可降解支架或其他特殊材質的支架。支架的結構設計也各有特點，有些支架具有更好的柔順性，能夠更好地適應血管的彎曲形態(tài)；有些支架則具有更強的支撐力，能夠有效地防止動脈瘤的再次擴張。在確定合適的支架后，醫(yī)生會將其通過導管緩慢地輸送至預定位置。這一過程需要醫(yī)生保持高度的專注和耐心，確保支架在輸送過程中不發(fā)生移位或變形。當支架到達預定位置后，醫(yī)生會小心地釋放支架。在釋放過程中，醫(yī)生會密切觀察支架的展開情況，通過X線透視確認支架是否準確地覆蓋了夾層動脈瘤的破口，以及支架與主動脈壁是否緊密貼合。為了進一步確保支架的穩(wěn)定性和貼合度，醫(yī)生通常會使用球囊對支架進行擴張。球囊擴張可以使支架更好地適應主動脈壁的形態(tài)，增加支架與主動脈壁之間的摩擦力，從而減少支架移位和內漏的風險。在擴張過程中，醫(yī)生會根據患者的具體情況和支架的特性，調整球囊的壓力和擴張時間，以達到最佳的擴張效果。支架釋放并固定完成后，為了確保手術效果，醫(yī)生會再次進行血管造影檢查。通過注入造影劑，在X線透視下，醫(yī)生可以清晰地觀察到主動脈的血流情況，確認夾層動脈瘤是否被成功封堵，以及分支血管的血流是否通暢。如果發(fā)現(xiàn)存在內漏、支架移位等問題，醫(yī)生會及時采取相應的措施進行處理?？赡軙ㄟ^再次釋放支架、使用栓塞材料等方法來解決內漏問題；對于支架移位的情況，可能需要重新調整支架的位置或更換支架。只有在確認夾層動脈瘤被完全封堵，分支血管血流通暢，且無其他異常情況后，手術才宣告完成。3.3技術要點與注意事項在“煙囪”技術治療胸主動脈夾層動脈瘤的過程中，嚴格把控技術要點并密切關注注意事項至關重要，這直接關系到手術的成敗以及患者的預后。嚴格的無菌操作是預防術后感染的關鍵環(huán)節(jié)。在手術前，手術器械和手術區(qū)域都要進行嚴格的消毒處理，確保手術環(huán)境達到無菌標準。手術器械需經過高溫高壓滅菌或化學消毒等規(guī)范流程，以殺滅可能存在的細菌、病毒等病原體。手術區(qū)域的皮膚消毒也不容忽視，一般會使用碘伏等消毒劑進行全面消毒，消毒范圍要足夠廣泛，以減少手術過程中細菌侵入的風險。在手術過程中，醫(yī)護人員要嚴格遵守無菌操作規(guī)程，穿戴無菌手術衣、手套，避免不必要的人員走動，防止交叉感染。例如，在器械傳遞過程中，要確保器械不接觸到無菌區(qū)域以外的地方，一旦器械受到污染，應立即更換。輕柔操作對于減少血管壁損傷具有重要意義。血管壁相對脆弱，在手術操作過程中，如果動作粗暴，容易導致血管壁破裂、夾層進一步擴大等嚴重后果。在將導管和導絲送入血管時，要沿著血管的自然走行緩慢推進，避免強行插入。在釋放支架時，要精準操作，確保支架準確放置在預定位置，避免支架與血管壁過度摩擦。例如，在遇到血管彎曲或狹窄部位時，要小心調整導管和導絲的方向，避免用力過猛造成血管損傷。同時，在手術過程中，要密切觀察血管的形態(tài)和血流情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應立即停止操作并采取相應的措施。密切監(jiān)測患者生命體征是及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥的重要保障。在手術過程中，要持續(xù)監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征。心率的變化可以反映患者的心臟功能和應激狀態(tài)，血壓的波動則可能提示手術操作對心血管系統(tǒng)的影響。呼吸和血氧飽和度的監(jiān)測能夠及時發(fā)現(xiàn)患者是否存在呼吸功能障礙或缺氧情況。例如，當患者出現(xiàn)心率突然加快、血壓急劇下降時，可能是手術操作引起了大出血或血管破裂等嚴重并發(fā)癥，此時應立即采取緊急措施，如壓迫止血、輸血等。如果患者的呼吸頻率加快、血氧飽和度下降，可能提示存在肺部并發(fā)癥，如肺栓塞等，需要及時進行相應的檢查和治療。在支架選擇方面，要充分考慮多方面因素。支架的直徑要與病變部位主動脈的直徑相匹配，一般來說，為了確保支架能夠緊密貼合主動脈壁，防止內漏等并發(fā)癥的發(fā)生，支架的直徑會比主動脈直徑略大10%-20%。但具體的放大比例還需要根據患者的具體情況進行調整，如患者的年齡、血管彈性、夾層動脈瘤的形態(tài)等。支架的長度也需要精確計算，要能夠完全覆蓋夾層動脈瘤的病變范圍，同時又不能過長，以免影響周圍正常血管的功能。例如，對于一些病變范圍較小的夾層動脈瘤，可以選擇較短的支架，以減少對正常血管的影響；而對于病變范圍較大的夾層動脈瘤，則需要選擇較長的支架，確保能夠有效隔絕瘤體。支架的材質和結構也會影響其性能和治療效果。不同的支架材質具有不同的生物相容性和力學性能，醫(yī)生會根據患者的具體情況進行選擇。例如，對于一些對金屬過敏的患者，可能會選擇生物可降解支架或其他特殊材質的支架。支架的結構設計也各有特點，有些支架具有更好的柔順性，能夠更好地適應血管的彎曲形態(tài)；有些支架則具有更強的支撐力，能夠有效地防止動脈瘤的再次擴張。在手術過程中，還需要注意避免空氣栓塞的發(fā)生。在穿刺、插管、更換器械等操作過程中，要確保血管內沒有空氣進入。在穿刺成功后，要及時將導管內的空氣排盡，避免空氣隨著導管進入血管。在更換器械時，也要注意防止空氣進入血管。例如，在更換導絲時，可以先將導絲的一端插入裝有生理鹽水的注射器中，然后再進行更換，這樣可以避免空氣進入血管。如果不慎發(fā)生空氣栓塞，應立即采取相應的措施，如讓患者左側臥位、吸氧等，以減少空氣栓塞對患者的危害。四、“煙囪”技術在胸主動脈夾層動脈瘤腔內治療中的應用案例分析4.1案例一4.1.1病例基本信息患者為男性，65歲，既往有長達15年的高血壓病史，長期口服降壓藥物，但血壓控制情況并不理想，波動在150-170/90-100mmHg之間?；颊咭蛲话l(fā)胸背部劇烈撕裂樣疼痛，持續(xù)不緩解，伴有大汗淋漓、呼吸困難，于凌晨被緊急送往醫(yī)院急診科。入院時，患者面色蒼白，表情痛苦，呼吸急促，呼吸頻率達30次/分，心率110次/分，血壓為160/100mmHg。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心界不大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部柔軟，無壓痛、反跳痛。雙下肢無水腫。神經系統(tǒng)檢查未見明顯異常。4.1.2治療過程入院后，立即為患者進行了全面的檢查。胸部X線檢查顯示主動脈弓部增寬。CT血管造影（CTA）結果顯示為StanfordB型胸主動脈夾層動脈瘤，夾層累及左鎖骨下動脈以遠降主動脈，瘤體最大直徑約5.5cm，真腔受壓明顯變窄。經過多學科專家會診，綜合評估患者的病情和身體狀況后，決定采用“煙囪”技術進行腔內治療。在全身麻醉下，手術正式開始。首先選擇經股動脈穿刺作為手術入路。在X線透視引導下，將導管和導絲順利送入胸主動脈病變部位。通過血管造影，進一步明確了夾層動脈瘤的位置、大小以及與周圍血管的關系。根據測量結果，選擇了美敦力Valiant胸主動脈覆膜支架，其直徑為42mm，長度為200mm，以確保能夠完全覆蓋夾層動脈瘤的病變范圍。同時，選擇了巴德公司的FluencyPlus覆膜支架作為“煙囪”支架，用于保留左鎖骨下動脈的血流，該支架直徑為8mm，長度為60mm。先將胸主動脈遠端的限制支架緩慢釋放，固定在合適的位置。然后，將主體Valiant支架沿著導絲小心地輸送至預定位置，在釋放過程中，密切觀察支架的展開情況，確保其準確覆蓋夾層動脈瘤的破口。在主體支架釋放完成后，通過左肱動脈穿刺，將“煙囪”支架送入左鎖骨下動脈。在X線透視下，精準調整“煙囪”支架的位置，使其與胸主動脈內的主體支架并排錨定，且支架頭端超出主體支架覆膜端約8mm。最后，使用球囊對主體支架和“煙囪”支架進行擴張，以確保支架與血管壁緊密貼合。手術過程順利，術中患者生命體征平穩(wěn)。4.1.3治療效果與隨訪結果術后，患者胸背部疼痛癥狀立即得到緩解，呼吸逐漸平穩(wěn)，呼吸困難癥狀消失。術后第二天，患者即可下床活動。術后一周，進行了CTA復查，結果顯示夾層動脈瘤被成功封堵，瘤腔內無血流灌注，左鎖骨下動脈血流通暢，支架位置良好，無移位和內漏發(fā)生。在后續(xù)的隨訪過程中，患者每3個月進行一次CTA檢查。隨訪1年時，患者身體狀況良好，無明顯不適癥狀。CTA檢查顯示瘤體逐漸縮小，直徑縮小至4.0cm，支架內血流通暢，無再發(fā)夾層、內漏及支架移位等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪2年時，患者生活質量良好，能夠進行正常的日?；顒?。瘤體進一步縮小至3.5cm，各項檢查指標均正常。這一案例充分展示了“煙囪”技術在治療胸主動脈夾層動脈瘤方面的有效性和安全性，為類似患者的治療提供了成功的范例。4.2案例二4.2.1病例基本信息患者為女性，58歲，有12年的高血壓病史，血壓長期控制不佳，波動于140-160/90-100mmHg。因突發(fā)劇烈胸痛伴頭暈、視物模糊1小時急診入院。入院時，患者面色蒼白，精神萎靡，胸痛呈持續(xù)性撕裂樣，難以忍受。血壓150/100mmHg，心率105次/分，呼吸25次/分。神經系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)右側肢體肌力稍有減弱，病理征未引出。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心界不大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部柔軟，無壓痛、反跳痛。雙下肢無水腫。4.2.2治療過程入院后，立即完善相關檢查。胸部X線提示主動脈弓部增寬。CT血管造影（CTA）顯示為StanfordA型胸主動脈夾層動脈瘤，夾層累及升主動脈、主動脈弓部及降主動脈近端，瘤體最大直徑約6.0cm，累及無名動脈開口，真腔受壓明顯。經過心血管內科、血管外科、麻醉科等多學科專家會診，考慮患者病情危重，傳統(tǒng)開胸手術風險高，決定采用“煙囪”技術聯(lián)合升主動脈置換術進行治療。在全身麻醉體外循環(huán)下，手術開始。首先進行升主動脈置換術，建立體外循環(huán)后，阻斷升主動脈，切除病變的升主動脈段，植入人工血管。隨后，經右側肱動脈穿刺，在X線透視引導下，將導管和導絲送至主動脈弓部病變部位。通過血管造影明確病變情況后，選擇美敦力Valiant胸主動脈覆膜支架，直徑38mm，長度180mm。同時，選擇波科ProtégéRX裸支架作為“煙囪”支架，用于保留無名動脈血流，該支架直徑10mm，長度40mm。先將胸主動脈遠端的限制支架緩慢釋放固定。再將主體Valiant支架小心輸送至預定位置并釋放，確保準確覆蓋夾層破口。然后，經右側肱動脈將“煙囪”支架送入無名動脈，在X線透視下精準調整位置，使其與胸主動脈內主體支架并排錨定，支架頭端超出主體支架覆膜端約7mm。最后，使用球囊對主體支架和“煙囪”支架進行擴張，保證支架與血管壁緊密貼合。手術過程順利，術中患者生命體征平穩(wěn)。4.2.3治療效果與隨訪結果術后，患者胸痛癥狀迅速緩解，頭暈、視物模糊癥狀逐漸消失。術后第三天，右側肢體肌力恢復正常。術后一周復查CTA，顯示夾層動脈瘤被成功封堵，瘤腔內無血流灌注，無名動脈血流通暢，支架位置良好，無移位和內漏發(fā)生。人工血管與主動脈吻合口愈合良好，無狹窄及血栓形成。在后續(xù)隨訪中，患者每半年進行一次CTA檢查。隨訪1年時，患者生活質量良好，無明顯不適癥狀。CTA顯示瘤體逐漸縮小，直徑縮小至4.5cm，支架內血流通暢，無名動脈供血正常。隨訪2年時，患者身體狀況穩(wěn)定，各項檢查指標正常，瘤體進一步縮小至4.0cm。該案例表明，對于復雜的StanfordA型胸主動脈夾層動脈瘤，“煙囪”技術聯(lián)合升主動脈置換術是一種有效的治療方法，能夠顯著改善患者的癥狀和預后。4.3案例對比與總結通過對上述兩個案例的深入分析，可以清晰地看出它們在病情特點、治療過程和效果等方面存在著諸多異同。在病情特點上，兩位患者均有較長的高血壓病史且血壓控制不佳，這充分體現(xiàn)了高血壓作為胸主動脈夾層動脈瘤重要危險因素的顯著作用。然而，兩者在夾層動脈瘤的類型和累及范圍上存在明顯差異。案例一是StanfordB型胸主動脈夾層動脈瘤，夾層主要累及左鎖骨下動脈以遠降主動脈；而案例二則是更為復雜的StanfordA型胸主動脈夾層動脈瘤，夾層累及升主動脈、主動脈弓部及降主動脈近端，且累及無名動脈開口。這種差異直接決定了治療方案的不同，也反映了“煙囪”技術在應對不同類型胸主動脈夾層動脈瘤時的靈活性和適應性。從治療過程來看，兩個案例都采用了“煙囪”技術進行腔內治療，且都在X線透視引導下完成支架植入，這體現(xiàn)了“煙囪”技術在手術操作上的共性。在支架選擇方面，均根據患者的具體情況選擇了合適的支架，以確保治療效果。但在手術入路和具體操作細節(jié)上，兩者存在區(qū)別。案例一選擇經股動脈穿刺作為主要手術入路，通過左肱動脈穿刺放置“煙囪”支架；而案例二由于病情更為復雜，在全身麻醉體外循環(huán)下，先進行升主動脈置換術，然后經右側肱動脈穿刺進行“煙囪”技術操作。這表明醫(yī)生會根據患者的病情嚴重程度、血管條件等因素，制定個性化的治療方案和手術入路。在治療效果和隨訪結果方面，兩個案例都取得了較為理想的效果。術后患者的癥狀均得到迅速緩解，如胸痛、呼吸困難等癥狀消失，身體機能逐漸恢復。在隨訪過程中，通過CTA檢查發(fā)現(xiàn)夾層動脈瘤均被成功封堵，瘤體逐漸縮小，支架位置良好，無移位和內漏發(fā)生，分支血管血流通暢。這充分證明了“煙囪”技術在治療胸主動脈夾層動脈瘤方面的有效性和安全性。案例二由于病情復雜，采用了聯(lián)合升主動脈置換術的治療方式，也取得了良好的效果，這為復雜型胸主動脈夾層動脈瘤的治療提供了寶貴的經驗。綜合兩個案例可以總結出，“煙囪”技術在治療胸主動脈夾層動脈瘤時，能夠有效地封堵瘤體，保留分支血管的血流，顯著改善患者的癥狀和預后。對于不同類型和累及范圍的胸主動脈夾層動脈瘤，“煙囪”技術可以根據患者的具體情況進行靈活應用，通過合理選擇手術入路、支架類型和操作方法，實現(xiàn)個性化治療。然而，“煙囪”技術對手術操作要求較高，需要醫(yī)生具備豐富的經驗和精湛的技術，以確保手術的成功和患者的安全。同時，術后的密切隨訪也至關重要，能夠及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，保障患者的長期健康。五、“煙囪”技術治療胸主動脈夾層動脈瘤的優(yōu)勢與局限性5.1技術優(yōu)勢5.1.1安全性高“煙囪”技術在治療胸主動脈夾層動脈瘤時，與傳統(tǒng)手術相比，展現(xiàn)出了顯著的安全性優(yōu)勢。傳統(tǒng)手術通常需要進行開胸操作，這是一種創(chuàng)傷極大的手術方式。開胸手術不僅需要切開患者的胸部，暴露胸腔內的器官和血管，手術切口大，而且手術過程中需要對胸腔內的組織和器官進行廣泛的分離和操作，這會對患者的身體造成嚴重的創(chuàng)傷。在開胸過程中，可能會損傷周圍的血管、神經和組織，導致大量出血。由于手術視野大，出血點難以快速準確地找到和止血，這增加了手術的風險。開胸手術還會對呼吸系統(tǒng)造成較大影響，術后患者可能會出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能不全等并發(fā)癥。長時間的手術操作也會增加患者的麻醉時間，從而增加麻醉相關并發(fā)癥的發(fā)生風險。相比之下，“煙囪”技術作為一種腔內治療技術，具有創(chuàng)傷小的特點。它主要通過血管穿刺的方式，將導管和支架等器械經外周血管送入胸主動脈病變部位。在前面提及的病例一中，僅通過經股動脈穿刺和左肱動脈穿刺，就完成了手術操作，避免了開胸手術的大切口。這種穿刺方式對患者身體的損傷極小，減少了手術過程中的出血量。由于手術創(chuàng)傷小，患者術后恢復迅速。術后患者的疼痛程度明顯減輕，住院時間也大幅縮短。許多患者在術后第二天即可下床活動，術后一周左右便可出院，這不僅有利于患者身體的恢復，還減輕了患者的經濟負擔。同時，創(chuàng)傷小也降低了術后感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險，使得患者能夠更加安全地接受治療。5.1.2精準定位在“煙囪”技術治療胸主動脈夾層動脈瘤的過程中，精準定位至關重要，而該技術借助先進的設備和技術手段，能夠實現(xiàn)高度精準的定位。血管造影是“煙囪”技術中常用的定位工具之一。通過血管造影，醫(yī)生可以清晰地看到主動脈的形態(tài)、走行以及分支血管的情況。在手術過程中，血管造影能夠實時顯示導管和支架的位置，幫助醫(yī)生準確地將支架放置在預定位置。在病例二中，通過血管造影，醫(yī)生明確了夾層動脈瘤累及升主動脈、主動脈弓部及降主動脈近端，且累及無名動脈開口的病變情況，為后續(xù)精準放置支架提供了重要依據。CT血管造影（CTA）也是實現(xiàn)精準定位的重要技術。CTA能夠提供高分辨率的主動脈三維圖像，讓醫(yī)生更加直觀地了解主動脈夾層的全貌。它可以清晰地顯示夾層的范圍、真假腔的形態(tài)、內膜破口的位置以及主動脈分支血管的受累情況。在手術前，醫(yī)生通過分析CTA圖像，能夠精確測量主動脈的直徑、長度，以及病變部位與周圍血管的距離等參數。這些準確的數據為支架的選擇和放置提供了科學依據，確保支架能夠準確地覆蓋夾層動脈瘤的破口，同時避免對周圍正常血管造成影響。例如，在確定支架長度時，醫(yī)生可以根據CTA測量的數據，選擇能夠完全覆蓋病變范圍的支架，從而提高治療效果。此外，在支架植入過程中，醫(yī)生還會在X線透視的實時引導下進行操作。X線透視能夠實時顯示支架的釋放過程，醫(yī)生可以根據透視圖像，及時調整支架的位置和角度，確保支架準確地錨定在病變部位。在釋放“煙囪”支架時，醫(yī)生可以通過X線透視，精準調整支架的位置，使其與胸主動脈內的主體支架并排錨定，且支架頭端超出主體支架覆膜端合適的距離。這種精準定位的能力，極大地降低了手術風險，提高了治療的成功率。通過先進設備和技術手段實現(xiàn)的精準定位，使得“煙囪”技術在治療胸主動脈夾層動脈瘤時，能夠更加有效地隔絕瘤體，保留分支血管的血流，為患者提供更安全、有效的治療。5.1.3恢復效果好“煙囪”技術在治療胸主動脈夾層動脈瘤方面，展現(xiàn)出了出色的恢復效果，能夠有效地修復病變部位，幫助患者較快地恢復正常生活和工作。從病變修復的角度來看，“煙囪”技術通過在胸主動脈內植入支架，能夠成功地封堵夾層動脈瘤的破口，將瘤體隔絕于血液循環(huán)之外。在病例一中，術后CTA復查顯示夾層動脈瘤被成功封堵，瘤腔內無血流灌注，這表明“煙囪”技術有效地修復了病變部位，消除了動脈瘤破裂的風險。同時，在保留分支血管血流方面，“煙囪”技術也發(fā)揮了重要作用。通過在分支動脈處植入裸支架或進行球囊擴張，確保了分支動脈的血流通暢，維持了各臟器的正常血液供應。在病例二中，術后無名動脈血流通暢，保證了腦部等重要臟器的正常供血?；颊咴诮邮堋盁焽琛奔夹g治療后，身體機能恢復迅速。由于手術創(chuàng)傷小，對身體的整體影響較小，患者術后疼痛輕微，能夠較快地恢復活動能力。在許多實際案例中，患者在術后第二天即可下床活動，這有助于促進身體的血液循環(huán)，加快傷口愈合，提高身體的抵抗力。隨著身體的逐漸恢復，患者能夠在較短的時間內恢復正常的生活和工作。在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，許多患者在術后一段時間后，能夠像正常人一樣進行日?；顒?，如散步、做家務等，部分患者甚至能夠恢復輕度的工作。這不僅提高了患者的生活質量，還減輕了患者及其家庭的心理負擔。而且，良好的恢復效果也有利于患者的心理健康?；颊吣軌蚋斓鼗貧w正常生活，減少了因疾病帶來的焦慮和抑郁情緒，增強了對生活的信心。5.2技術局限性5.2.1適用范圍有限“煙囪”技術在胸主動脈夾層動脈瘤腔內治療中，雖然具有一定的優(yōu)勢，但適用范圍存在明顯的局限性，主要適用于病變范圍較小、嚴重程度較輕的患者。對于病變范圍較小的患者，“煙囪”技術能夠較為精準地對病變部位進行處理。由于病變局限，在植入支架時，更容易確定支架的放置位置和長度，能夠更有效地隔絕瘤體，同時保留分支血管的血流。在一些夾層動脈瘤僅累及升主動脈或降主動脈的一小段，且分支血管受累程度較輕的病例中，“煙囪”技術可以通過精準的支架植入，實現(xiàn)對病變部位的有效治療。然而，對于病變范圍較大的胸主動脈夾層動脈瘤，“煙囪”技術的應用則面臨諸多挑戰(zhàn)。當病變累及范圍廣泛，如累及主動脈弓部及多根分支血管時，需要放置多個“煙囪”支架來保留分支血管的血流。這不僅會增加手術的復雜性和難度，還會顯著增加內漏、支架移位等并發(fā)癥的發(fā)生風險。過多的支架植入會使主動脈內的血流動力學變得更加復雜，血流對支架的沖擊力分布不均，容易導致支架移位。而且，多個支架之間的貼合和密封也更加困難，內漏的風險隨之增加。在面對病變嚴重程度較高的患者時，“煙囪”技術也存在一定的局限性。當胸主動脈夾層動脈瘤破裂或存在嚴重的主動脈壁壞死等情況時，單純的“煙囪”技術往往難以達到理想的治療效果。破裂的動脈瘤需要更積極的治療措施，如緊急手術修復破裂口，而“煙囪”技術主要側重于隔絕瘤體和保留分支血管，對于破裂口的直接修復能力有限。嚴重的主動脈壁壞死會影響支架的錨定和貼合，降低“煙囪”技術的治療效果。5.2.2操作難度與風險“煙囪”技術治療胸主動脈夾層動脈瘤對醫(yī)生的操作技巧和經驗提出了極高的要求，手術過程中存在多種風險，這些風險會對患者的治療效果和預后產生重大影響。從操作技巧方面來看，該技術需要醫(yī)生在復雜的血管解剖結構中，精準地將支架放置在預定位置。在植入“煙囪”支架時，醫(yī)生需要在主動脈內狹小的空間內，準確地將“煙囪”支架與主體支架并排錨定，確保支架頭端超出主體支架覆膜端合適的距離。這一操作需要醫(yī)生具備精湛的血管介入技術和豐富的經驗，能夠熟練地操控導管和導絲，準確判斷支架的位置和角度。任何細微的操作失誤，都可能導致支架放置不準確，影響治療效果。如果“煙囪”支架放置位置偏斜，可能會導致分支血管血流不暢，引起相應臟器缺血；若支架頭端超出主體支架覆膜端的距離不合適，可能會增加內漏的風險。手術過程中存在的風險不容忽視。內漏是較為常見且嚴重的并發(fā)癥之一。其發(fā)生原因主要與支架的貼合情況、主動脈壁的病變程度等因素有關。當瘤體過大、瘤頸過短或角度不合適時，覆膜支架可能無法完全貼合瘤壁，從而形成內漏。較大直徑的“煙囪”支架也有導致I型內漏的風險。內漏會使血液持續(xù)進入瘤腔，增加瘤體破裂的風險，嚴重威脅患者的生命安全。在實際病例中，部分患者在術后復查時發(fā)現(xiàn)內漏，需要進一步采取補充栓塞、再次放置支架等方法進行補救。支架移位或脫落也是可能出現(xiàn)的風險。這可能是由于支架選擇不當，支架的尺寸與主動脈不匹配，導致支架在主動脈內無法穩(wěn)定錨定。手術操作失誤，如在釋放支架時操作不當，也可能使支架移位?；颊咦陨淼囊蛩兀缪獕嚎刂撇患?，術后血壓波動過大，會對支架產生較大的沖擊力，增加支架移位或脫落的風險。支架移位或脫落會使瘤體失去有效的隔絕，導致病情復發(fā)，需要再次進行手術干預。脊髓缺血是一種嚴重的并發(fā)癥，可能會引發(fā)截癱。胸主動脈夾層動脈瘤腔內治療過程中，主動脈內的操作可能會影響脊髓的供血動脈，導致脊髓缺血。手術時間過長、術中低血壓等因素也會增加脊髓缺血的風險。一旦發(fā)生脊髓缺血，患者可能會出現(xiàn)下肢麻木、無力、截癱等癥狀，嚴重影響患者的生活質量。5.2.3長期效果不確定性目前，關于“煙囪”技術治療胸主動脈夾層動脈瘤的長期效果，尚存在一定的不確定性，這主要歸因于相關研究的局限性。從研究樣本方面來看，現(xiàn)有的臨床研究樣本量普遍較小。較小的樣本量難以全面、準確地反映“煙囪”技術在不同患者群體中的治療效果和安全性。不同患者的個體差異，如年齡、基礎疾病、動脈瘤的類型和嚴重程度等，都會對治療效果產生影響。在小樣本研究中，可能無法涵蓋所有這些因素，從而導致研究結果的代表性不足。例如，某些研究可能只納入了特定年齡段或特定類型動脈瘤的患者，對于其他患者群體的適用性則有待進一步驗證。研究的隨訪時間相對較短也是一個重要問題。胸主動脈夾層動脈瘤是一種嚴重的心血管疾病，其治療后的長期預后受到多種因素的影響。而目前大多數研究的隨訪時間僅為幾年，難以觀察到“煙囪”技術在長期內對患者的影響。在較短的隨訪時間內，可能無法發(fā)現(xiàn)一些潛在的并發(fā)癥或治療效果的變化。隨著時間的推移，支架可能會出現(xiàn)疲勞、磨損，主動脈壁的病變也可能會進展，這些情況在短時間內可能不會表現(xiàn)出來，但會對患者的長期健康產生影響。由于研究的局限性，對于“煙囪”技術治療胸主動脈夾層動脈瘤的長期效果，目前還缺乏足夠的證據來做出準確的判斷。在支架的長期穩(wěn)定性方面，雖然在短期內支架能夠有效地隔絕瘤體，保留分支血管的血流，但長期來看，支架是否會出現(xiàn)移位、變形、斷裂等情況，以及這些情況對患者的影響如何，還需要進一步的研究和觀察。瘤體的長期變化也是一個未知數。雖然術后瘤體在短期內可能會縮小，但長期內瘤體是否會復發(fā)、是否會進一步擴張，以及對周圍組織器官的影響等問題，都需要更多的研究來解答。六、“煙囪”技術應用中的并發(fā)癥及預防處理策略6.1常見并發(fā)癥類型及原因分析在“煙囪”技術治療胸主動脈夾層動脈瘤的過程中，雖然該技術為患者提供了有效的治療手段，但也可能引發(fā)一些并發(fā)癥，這些并發(fā)癥的發(fā)生會對患者的治療效果和預后產生顯著影響。內漏是較為常見且嚴重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在相關研究中約為5%-30%。內漏指的是腔內修復術后，血液持續(xù)從各種途徑灌注假腔的現(xiàn)象。I型內漏，即附著點內漏，是由于主動脈血流從支架附著位點持續(xù)流入假腔。這種情況的出現(xiàn)，主要是因為腔內移植物與近端或遠端錨定區(qū)主動脈壁貼合不緊密。當近端錨定區(qū)長度有限時，如B型夾層近端裂口往往緊鄰左鎖骨下動脈，為保證主動脈弓上分支血流不受影響，近端可能沒有足夠的錨定區(qū)，從而增加了I型內漏的發(fā)生風險。主動脈弓部成角較急，移植物在小彎側的徑向力較小，不易與動脈壁貼合緊密，也容易導致I型內漏。移植物選擇不合適，如口徑過小，或者操作技術不當，在移植物釋放過程中難以按照計劃精確定位，都可能引發(fā)I型內漏。II型內漏是來自分支動脈的返流。雖然胸主動脈動脈的側支循環(huán)不像腹主動脈那么發(fā)達，行栓塞治療較困難，且來自肋間動脈的返流一般無不良后果，但仍需密切關注。III型內漏由移植物破損引起，包括覆膜撕裂和骨架折斷，移植物之間重疊部分密封不良或脫節(jié)也可導致III型內漏。這主要是因為移植物在植入后，會受到主動脈不斷搏動產生的摩擦力、迂曲的主動脈產生的彈性力以及血流的沖擊力等持續(xù)外力作用，從而導致移植物破損。移植物之間重疊不足也會增加III型內漏的發(fā)生幾率。IV型內漏與織物材料的高通透性和多孔性有關，血液通過織物上的網眼進入假腔，不過隨著織物材料的改進，近年來IV型內漏的發(fā)生已較為少見。截癱是一種嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生與脊髓缺血密切相關。胸主動脈夾層動脈瘤腔內治療過程中，主動脈內的操作可能會影響脊髓的供血動脈，導致脊髓缺血。手術時間過長、術中低血壓等因素也會增加脊髓缺血的風險。在胸主動脈瘤手術中，無論采用何種術式，都無法完全避免破壞一定數量的肋間和腰動脈，這必然會影響脊髓的血供。如果側支循環(huán)不能代償丟失的脊髓供血動脈，就可能導致截癱的發(fā)生。傳統(tǒng)外科手術治療胸主動脈瘤時，截癱發(fā)生率一般為8%-20%，而EVAR技術的截癱發(fā)生率為0.5%-12%。支架移位或脫落也是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。這可能是由于支架選擇不當，支架的尺寸與主動脈不匹配，導致支架在主動脈內無法穩(wěn)定錨定。手術操作失誤，如在釋放支架時操作不當，也可能使支架移位。患者自身的因素，如血壓控制不佳，術后血壓波動過大，會對支架產生較大的沖擊力，增加支架移位或脫落的風險。在主動脈夾層腔內隔絕術中，支架移位可能造成封堵失敗或重要血管血流受阻，引起嚴重后果，如阻塞左鎖骨下動脈、左頸總動脈等。6.2并發(fā)癥預防措施為有效預防“煙囪”技術治療胸主動脈夾層動脈瘤過程中并發(fā)癥的發(fā)生，需要從多個方面采取針對性措施。在術前，精確測量瘤體大小和瘤頸長度至關重要。通過高質量的血管造影、CT血管造影（CTA）等影像學檢查，獲取準確的數據，這是選擇合適覆膜支架的基礎。在病例選擇時，對于瘤體過大、瘤頸過短或角度不合適的患者，應謹慎評估手術風險。若預計覆膜支架難以完全貼合瘤壁，可考慮采用其他治療方案，或對手術方案進行優(yōu)化。對于一些近端錨定區(qū)長度有限的患者，可通過術前影像學評估，提前規(guī)劃是否需要進行左鎖骨下動脈或左頸總動脈的顱外轉流重建手術，以擴展錨定區(qū)，降低I型內漏的發(fā)生風險。提高手術操作技巧是預防并發(fā)癥的關鍵。醫(yī)生應具備豐富的經驗和精湛的技術，在手術過程中確保支架放置的準確性。在支架釋放過程中，要嚴格按照操作規(guī)范進行，避免操作失誤。在釋放胸主動脈支架時，要準確把握支架的位置和角度，確保其與主動脈壁緊密貼合。對于“煙囪”支架的放置，更要精準操作，使其與主體支架并排錨定，且支架頭端超出主體支架覆膜端合適的距離。為了提高手術的精準性，可采用先進的導航技術和影像引導設備，如術中實時三維成像技術，幫助醫(yī)生更清晰地觀察血管和支架的位置，減少操作誤差。加強患者圍手術期管理也不容忽視。在術前，要積極控制患者的血壓、心率等危險因素。對于高血壓患者，應給予有效的降壓藥物治療，將血壓控制在合適的范圍內，以減少血壓波動對支架的影響。在術后，要密切監(jiān)測患者的生命體征，包括血壓、心率、呼吸、體溫等，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。還要注意患者的傷口護理，預防感染的發(fā)生。為了減少脊髓缺血的風險，可在術前對患者進行脊髓功能評估，對于高?；颊?，可采取一些預防性措施，如腦脊液引流等。在術后，要鼓勵患者早期活動，促進血液循環(huán)，減少血栓形成的風險。6.3并發(fā)癥處理方法針對“煙囪”技術治療胸主動脈夾層動脈瘤過程中可能出現(xiàn)的不同并發(fā)癥，需要采取相應的處理方法，以降低并發(fā)癥對患者的危害，提高治療效果。對于內漏這一常見并發(fā)癥，可采用補充栓塞、再次放置支架等方法進行補救。當發(fā)現(xiàn)存在內漏時，若內漏情況較輕，可通過補充栓塞的方式進行處理。醫(yī)生會將栓塞材料，如彈簧圈、明膠海綿等，通過導管送至內漏部位，堵塞漏口，阻止血液繼續(xù)流入假腔。在一些病例中，通過精準的栓塞治療，成功解決了輕度內漏問