分水嶺腦梗死（邊緣帶腦梗死）的護(hù)理查房一、前言分水嶺腦梗死，又稱邊緣帶腦梗死，是指發(fā)生在腦的兩條主要?jiǎng)用}分布區(qū)交界處的腦梗死。它的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與多種因素相關(guān)。此次護(hù)理查房旨在深入探討分水嶺腦梗死患者的護(hù)理要點(diǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。通過對具體病例的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為今后的臨床護(hù)理工作提供參考。二、病例介紹患者，男性，65歲。因“突發(fā)頭暈、言語不清伴右側(cè)肢體無力2天”入院?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，平時(shí)血壓控制不佳，未規(guī)律服藥。入院查體：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓180/110mmHg。神志清，言語欠流利，對答切題，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)巴氏征陽性。頭顱CT檢查提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈分水嶺區(qū)腦梗死。三、護(hù)理評估1.健康史：詳細(xì)詢問患者高血壓病史的時(shí)間、治療情況、血壓波動(dòng)范圍等。了解患者的日常生活習(xí)慣，如飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒等情況。2.身體狀況-生命體征：密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察其變化規(guī)律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常波動(dòng)。-神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：評估患者的意識(shí)狀態(tài)、言語功能、肢體肌力、感覺等情況，準(zhǔn)確記錄并動(dòng)態(tài)觀察其變化，以便及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。-其他：觀察患者有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，以及有無吞咽困難、飲水嗆咳等并發(fā)癥。3.心理社會(huì)狀況：患者因突發(fā)疾病，出現(xiàn)肢體功能障礙和言語不清，對日常生活造成較大影響，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。了解患者及家屬對疾病的認(rèn)知程度、心理狀態(tài)和經(jīng)濟(jì)狀況，評估其對治療和護(hù)理的配合程度。四、護(hù)理診斷1.急性意識(shí)障礙與腦梗死導(dǎo)致的腦組織損傷有關(guān)2.軀體活動(dòng)障礙與腦梗死引起的肢體癱瘓有關(guān)3.語言溝通障礙與腦梗死累及語言中樞有關(guān)4.吞咽障礙與腦梗死影響吞咽功能有關(guān)5.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后及生活不能自理有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：肺部感染、深靜脈血栓形成、壓瘡五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.護(hù)理目標(biāo)-患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)。-患者肢體功能得到最大程度的恢復(fù)，能夠進(jìn)行一定的自理活動(dòng)。-患者語言功能逐漸改善，能夠進(jìn)行有效的溝通。-患者吞咽功能恢復(fù)，保證營養(yǎng)攝入。-患者焦慮情緒減輕，積極配合治療和護(hù)理。-預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2.護(hù)理措施-病情觀察-持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征變化，每30分鐘測量血壓、脈搏、呼吸一次，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)延長測量間隔時(shí)間。-觀察患者意識(shí)狀態(tài)，采用Glasgow昏迷評分法進(jìn)行評估，準(zhǔn)確記錄并及時(shí)匯報(bào)病情變化。-觀察患者瞳孔大小、形狀及對光反射，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。-生活護(hù)理-保持病房安靜、整潔、舒適，為患者提供良好的休息環(huán)境。-協(xié)助患者做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染；定時(shí)翻身、拍背，按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡發(fā)生。-做好大小便護(hù)理，保持會(huì)陰部清潔干燥，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換尿袋和尿管。-肢體功能護(hù)理-保持肢體功能位，將患者的肢體關(guān)節(jié)置于功能位，如肩關(guān)節(jié)外展50°-60°，內(nèi)旋15°-20°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕關(guān)節(jié)背伸30°-40°，手指輕度屈曲，髖關(guān)節(jié)外展10°-20°，膝關(guān)節(jié)屈曲5°-10°，踝關(guān)節(jié)背伸90°。-早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，在病情穩(wěn)定后即可開始。先從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始，由護(hù)士或家屬協(xié)助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，包括肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)10-15次，每天2-3次。隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者自主進(jìn)行肢體活動(dòng)，如翻身、坐起、站立、行走等。-采用按摩、理療等方法，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，緩解肌肉緊張，增強(qiáng)肌肉力量?？墒褂眉t外線照射、低頻電刺激等理療手段，每天1-2次，每次20-30分鐘。-語言功能護(hù)理-與患者建立有效的溝通方式，如利用手勢、圖片、寫字板等進(jìn)行交流，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法和需求。-進(jìn)行語言訓(xùn)練，從簡單的發(fā)音開始，逐漸增加詞匯量和語句長度?？勺尰颊呗爮V播、看電視，模仿播音員的發(fā)音；也可讓患者對著鏡子練習(xí)發(fā)音，觀察自己的口型和發(fā)音情況，及時(shí)糾正錯(cuò)誤。-鼓勵(lì)患者多與家屬、醫(yī)護(hù)人員交流，提高語言表達(dá)能力和溝通技巧。-吞咽功能護(hù)理-評估患者的吞咽功能，采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行初步評估。對于吞咽功能障礙的患者，給予鼻飼飲食，保證營養(yǎng)攝入。-鼻飼時(shí)，注意床頭抬高30°-45°，防止食物反流。鼻飼液的溫度要適宜，一般為38℃-40℃。每次鼻飼量不宜過多，一般為200-300ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)。-進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，如空吞咽、吞咽口水、冰刺激等?？胀萄士擅看瓮萄?-5次，每天3-4次；吞咽口水可隨時(shí)進(jìn)行；冰刺激可用冰凍的棉棒輕輕刺激患者的軟腭、舌根及咽后壁，每天2-3次，每次10-15秒。待患者吞咽功能有所改善后，可逐漸嘗試經(jīng)口進(jìn)食，從流食、半流食開始，逐漸過渡到普食。-心理護(hù)理-主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。-向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法和預(yù)后，增強(qiáng)其對疾病的認(rèn)知和治療信心。-鼓勵(lì)患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練，及時(shí)肯定患者的進(jìn)步，增強(qiáng)其自我效能感。-組織康復(fù)病友交流活動(dòng)，讓患者相互分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)其康復(fù)的積極性。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.肺部感染-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者的體溫、咳嗽、咳痰情況，注意痰液的顏色、性狀、量。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加劇、痰液增多且黏稠不易咳出等癥狀，應(yīng)警惕肺部感染的發(fā)生。-護(hù)理措施-鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。-保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸痰。吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。-加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天2-3次，減少口腔細(xì)菌滋生，預(yù)防肺部感染。-對于痰液黏稠不易咳出的患者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液，促進(jìn)排出。2.深靜脈血栓形成-觀察要點(diǎn)：觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、壓痛，皮膚溫度有無升高，有無淺靜脈擴(kuò)張等。測量雙側(cè)下肢同一部位的周徑，對比有無差異。如發(fā)現(xiàn)下肢周徑較前增粗2cm以上，應(yīng)高度懷疑深靜脈血栓形成。-護(hù)理措施-避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺，減少血管損傷。-抬高下肢，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹。下肢可稍高于心臟水平20-30cm。-鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行床上活動(dòng)，如主動(dòng)屈伸下肢關(guān)節(jié)、足背屈伸運(yùn)動(dòng)等，促進(jìn)血液循環(huán)。-遵醫(yī)囑給予抗凝藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無出血傾向等。-定期復(fù)查下肢血管超聲，監(jiān)測深靜脈血栓的變化情況。3.壓瘡-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者皮膚情況，特別是受壓部位，如骶尾部、足跟、肘部等。觀察皮膚有無發(fā)紅、水皰、破潰等。-護(hù)理措施-定時(shí)翻身，避免局部皮膚長期受壓。建立翻身卡，每2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)1小時(shí)翻身一次。-保持皮膚清潔干燥，及時(shí)清理大小便，避免尿液、糞便等刺激皮膚。-對受壓部位進(jìn)行按摩，促進(jìn)血液循環(huán)?？墒褂?0%乙醇或紅花油進(jìn)行按摩，力度適中，以皮膚微紅為宜。-在受壓部位放置氣墊床、減壓貼等，減輕局部壓力。對于已經(jīng)發(fā)生壓瘡的患者，根據(jù)壓瘡的分期，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如清潔創(chuàng)面、換藥等，促進(jìn)壓瘡愈合。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬講解分水嶺腦梗死的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識(shí)，讓他們對疾病有全面的了解，提高自我保健意識(shí)。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者飲食宜清淡、易消化，低鹽、低脂、低糖飲食。多吃蔬菜水果，保持大便通暢?？刂剖澄锏臄z入量，避免暴飲暴食。3.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等。運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn)，根據(jù)自己的身體狀況逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇在飯后1小時(shí)左右，避免在清晨或天氣寒冷時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。4.用藥指導(dǎo)：告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不要自行增減藥量或停藥。向患者介紹所服藥物的名稱、作用、用法及不良反應(yīng)，讓患者了解藥物治療的重要性，提高服藥依從性。5.康復(fù)指導(dǎo)：向患者及家屬講解康復(fù)訓(xùn)練的重要性和方法，指導(dǎo)他們在家中進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練要持之以恒，每天堅(jiān)持進(jìn)行，逐漸提高肢體功能和生活自理能力。6.心理指導(dǎo)：關(guān)心患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。如患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，可通過聽音樂、與家人朋友交流等方式緩解不良情緒，必要時(shí)尋求心理醫(yī)生的幫助。八、總結(jié)通過對該分水嶺腦梗死患者的護(hù)理查房，我們對這類疾病的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)。在護(hù)理過程中，我們密切觀察病情變化，采取了一系列針對性的護(hù)理措施，包括病情觀察、生活護(hù)理、肢體功能護(hù)理、語言功能護(hù)理、吞咽功能護(hù)理、心理護(hù)理等，以促進(jìn)患者康復(fù)。同時(shí)，我們也加強(qiáng)了對并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，采取了有效的預(yù)防措施，降低了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。健康教育在患者的康復(fù)過程中也起到了重要作用，通過向患者及家屬傳授疾病知識(shí)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)和心理指導(dǎo)等，提高了患者的自我保健能力和康復(fù)依從性