PICC并發(fā)癥的處理首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院血液科左麗宏2021.10PICC－穿刺時(shí)并發(fā)癥送管困難保持與患者的良好交流，以降低應(yīng)激反響的強(qiáng)度，防止血管痙攣。確保穿刺鞘在血管中，即感覺(jué)送鞘順利，回血好。盡量選擇粗直及靜脈瓣少的靜脈進(jìn)行穿刺，如貴要靜脈。送管速度不宜過(guò)快。對(duì)于靜脈瓣豐富的血管可一邊推注生理鹽水一邊送管。PICC－穿刺時(shí)并發(fā)癥導(dǎo)管異位擺好正確穿刺體位。患者穿刺側(cè)上臂與身體成角90度。送管將至頸部時(shí)，囑患者頭偏向穿刺側(cè)，下頜靠近肩部以阻斷頸內(nèi)靜脈，必要時(shí)助手協(xié)助按壓患者頸內(nèi)靜脈。送管時(shí)動(dòng)作要輕柔，勻速送管，防止粗暴操作。假設(shè)撤出導(dǎo)絲有困難，可重新將導(dǎo)管拔出25cm處，重新送管。置管后立刻拍x線片，確認(rèn)導(dǎo)管位置。假設(shè)有異位應(yīng)重新建立無(wú)菌區(qū)，拔導(dǎo)管至35cm處，按壓好頸內(nèi)靜脈重新送管，再拍x線片確認(rèn)。PICC－穿刺時(shí)并發(fā)癥誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)防止穿刺過(guò)深，進(jìn)針時(shí)以15°～30°行靜脈穿刺。穿刺到動(dòng)脈時(shí)應(yīng)立即拔除穿刺針，給予加壓包扎止血。防止在有靜脈瓣處進(jìn)針，以防止刺激瓣膜神經(jīng)。假設(shè)損傷神經(jīng)可采用理療。PICC－穿刺時(shí)并發(fā)癥心律失常準(zhǔn)確測(cè)量靜脈的長(zhǎng)度，防止導(dǎo)管插入過(guò)長(zhǎng)。假設(shè)出現(xiàn)心律失常，應(yīng)按照x線片顯示。拔出導(dǎo)管至上腔靜脈。PICC－穿刺時(shí)并發(fā)癥拔導(dǎo)絲困難保持穿刺時(shí)的體位。不得強(qiáng)行送管，如遇阻力，暫停1-2分鐘后再輕力拔出。穿刺前，用生理鹽水沖管。PICC－留置期間并發(fā)癥的處理穿刺點(diǎn)感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)情況。處理：加強(qiáng)換藥。遵醫(yī)囑給予抗生素治療。取局局部泌物做細(xì)菌培養(yǎng)PICC－留置期間并發(fā)癥的處理機(jī)械性靜脈炎〔1〕穿刺前，將附著于手套上的滑石粉等沖洗干凈，防止有粉手套直接接觸導(dǎo)管，以防止其微粒對(duì)血管內(nèi)膜的刺激，同時(shí)將導(dǎo)管充分地浸泡在生理鹽水中，增加潤(rùn)滑度，減少摩擦對(duì)血管內(nèi)膜的損傷。穿刺時(shí)，保持與患者的良好交流，以降低應(yīng)激反響的強(qiáng)度，防止血管痙攣導(dǎo)致送管困難，增加導(dǎo)管與血管壁的摩擦。PICC－留置期間并發(fā)癥的處理PICC－留置期間并發(fā)癥的處理機(jī)械性靜脈炎〔3〕置管后注意觀察有無(wú)靜脈炎發(fā)生，如出現(xiàn)沿靜脈走行的發(fā)紅、疼痛、腫脹，有“紅線〞樣改變，觸之有條索狀改變時(shí)，可用紫外線治療儀治療。治療方法：治療強(qiáng)度為4～5生物劑量，距離皮膚15cm，第一天5s，第二天10s,第三天15s，治療后皮膚發(fā)紅即可起到治療作用?；蛟谀[脹部位給予敷用如意金黃散，每日1～2次；或采用熱敷30min后涂抹非甾體抗炎藥膏，每日3～4次。在患者體溫升高和〔或〕伴有3級(jí)機(jī)械性靜脈炎時(shí)可合并使用抗生素。PICC－留置期間并發(fā)癥的處理機(jī)械性靜脈炎〔4〕發(fā)生靜脈炎時(shí)應(yīng)抬高患肢。防止劇烈運(yùn)動(dòng)?？勺鑫杖?松拳運(yùn)動(dòng)。濕熱敷：每次20分鐘，4/d。假設(shè)處理3d未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管。PICC－留置期間并發(fā)癥的處理化學(xué)性靜脈炎更換敷料使用乙醇消毒時(shí)應(yīng)避開(kāi)穿刺點(diǎn)1cm以上。出現(xiàn)化學(xué)性靜脈炎時(shí)，可在腫脹部位涂抹靜脈炎膏，每日3次或4次。PICC－留置期間并發(fā)癥的處理PICC－留置期間并發(fā)癥的處理導(dǎo)管阻塞：分為非血凝性導(dǎo)管阻塞和血凝性導(dǎo)管阻塞非血凝性導(dǎo)管阻塞〔1〕嚴(yán)禁輸注有配伍禁忌的藥物。輸注血制品或脂肪乳等粘滯性藥物后，必須立即進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，再繼續(xù)使用其他藥物。應(yīng)給以充分、正確的導(dǎo)管沖洗。如為末端開(kāi)口式導(dǎo)管，應(yīng)使用10～20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管后，再用肝素鹽水正壓封管；如為三向瓣膜式導(dǎo)管那么使用10～20ml生理鹽水脈沖式正壓封管即可。PICC－留置期間并發(fā)癥的處理導(dǎo)管阻塞：分為非血凝性導(dǎo)管阻塞和血凝性導(dǎo)管阻塞非血凝性導(dǎo)管阻塞〔2〕置管后應(yīng)行胸部x線片檢查，以確認(rèn)導(dǎo)管有無(wú)打折、盤(pán)繞，導(dǎo)管尖端是否到達(dá)上腔靜脈。解除導(dǎo)管阻塞藥物的選擇應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管阻塞的物質(zhì)所決定，如為脂肪乳引起阻塞，選擇75%的乙醇有顯著效果；如為藥物沉積應(yīng)根據(jù)藥物PH值選擇弱鹽酸或碳酸氫鈉。處理無(wú)效時(shí)應(yīng)拔管。PICC－留置期間并發(fā)癥的處理導(dǎo)管阻塞：分為非血凝性導(dǎo)管阻塞和血凝性導(dǎo)管阻塞血凝性導(dǎo)管阻塞〔1〕保持導(dǎo)管固定良好。執(zhí)行正確的脈沖式正壓封管正常規(guī)程。給予正確的沖、封管液〔生理鹽水、肝素鹽水〕、沖管量〔10～20ml〕以及沖管頻率〔治療期間每日沖管，間歇期每7d沖管1次〕。盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動(dòng)，如咳嗽等。PICC－留置期間并發(fā)癥的處理PICC－留置期間并發(fā)癥的處理導(dǎo)管內(nèi)自發(fā)返血執(zhí)行正確的脈沖式正壓封管操作規(guī)程。連接正壓接頭，使用肝素生理鹽水封管。保持導(dǎo)管固定良好，防止導(dǎo)管異位造成的自發(fā)返血。發(fā)現(xiàn)返血后，立即用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管。因?qū)Ч墚愇辉斐勺园l(fā)返血時(shí)，應(yīng)拔出局部導(dǎo)管或更換導(dǎo)管。PICC－留置期間并發(fā)癥的處理導(dǎo)管脫出移位正確固定導(dǎo)管，可使用固定翼加強(qiáng)導(dǎo)管固定。穿刺時(shí)盡量避開(kāi)肘窩，首選貴要靜脈穿刺。更換敷料時(shí)應(yīng)該自下而上去除敷料，防止將導(dǎo)管帶出體外。應(yīng)以透明敷料固定導(dǎo)管。體外導(dǎo)管必須完全覆蓋在透明敷料下以保證導(dǎo)管固定牢固。PICC－留置期間并發(fā)癥的處理導(dǎo)管斷裂〔1〕預(yù)防：不要用暴力沖管。應(yīng)使用10ml以上注射器沖、封管。正確固定。導(dǎo)管上不可用縫合或膠帶纏繞。防止使用銳器。PICC－留置期間并發(fā)癥的處理PICC－留置期間并發(fā)癥的處理血栓形成根據(jù)血管粗細(xì)。選擇適宜規(guī)格的導(dǎo)管。應(yīng)保持導(dǎo)管末端在上腔靜脈。穿刺過(guò)程中應(yīng)盡量減少內(nèi)膜的損傷。對(duì)高凝狀態(tài)的患者可使用抗凝藥物以防止血栓形成，如低分子肝素等。應(yīng)在患肢靜脈輸注肝素進(jìn)行抗凝治療，或在患肢靜脈泵入尿激酶進(jìn)行溶栓治療。假設(shè)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出至40cm處時(shí)，應(yīng)將其拔至35cm處。以防止鎖骨下靜脈血栓形成。因?yàn)?0cm處鎖骨下靜脈處于平坦部位，當(dāng)液體進(jìn)入時(shí)易形成渦流造成此處血栓形成。PICC－留置期間并發(fā)癥的處理穿刺處滲血穿刺時(shí)選擇肘下兩橫指位置進(jìn)針，在皮下走一段后再進(jìn)血管。置管后1周內(nèi)盡量減少屈肘運(yùn)動(dòng)。置管后立即用紗球壓迫穿刺點(diǎn)，并用彈力繃帶加壓包扎24h，但不要太緊，以防影響血液回流。一旦出現(xiàn)滲血，應(yīng)按壓穿刺點(diǎn)局部10～15min，更換無(wú)菌透明敷料后再用彈力繃帶加壓包扎。牢固固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管隨意出入。PICC－留置期間并發(fā)癥的處理穿刺處滲液穿