2023中國甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經(jīng)監(jiān)測指南（完整版）

喉部神經(jīng)的保護是甲狀腺及甲狀旁腺手術的焦點與難點，術中神經(jīng)施測

（intraoperativeneuralmonitoring,IONM）技術作為輔助工具對神

經(jīng)功能的保護發(fā)揮了積極作用。為幫助臨床醫(yī)師深入了解、規(guī)范開展并合

理應用IONM技術，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會等

曾組織國內(nèi)相關專家分別于2013年、2017年和2019年制定并發(fā)布了《甲

狀腺及甲狀旁腺手術中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床指南（中國版》《甲狀球及

甲狀旁腺術中喉上神經(jīng)外支保護與監(jiān)測專家共識（2017版汰《機器人甲

狀腺及甲狀旁腺手術中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床操作專家共識（2019版）》

[1-3],受到學術界的廣泛關注和認可。上述指南及共識協(xié)同推動IONM

技術在我國甲狀腺外科領域內(nèi)的應用趨向規(guī)范化與多元化，但各有相對側

重。近年來，隨著技術不斷發(fā)展，我國臨床醫(yī)生實踐經(jīng)驗與相關研究成果

積累，在理念、應用與設備等方面均得到了諸多完善補充。

為更新循證醫(yī)學證據(jù)和臨床實踐經(jīng)驗，進一步推動IONM技術的

臨床應用，并形成一套綜合完整的系統(tǒng)性指導文件，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)

師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會、中國研究型醫(yī)院學會甲狀腺疾病專業(yè)委員

會決定共同制定本指南。本指南遵循實用性、系統(tǒng)性、先進性、科學性、

公認性的原則，以上述3部指南或共識為基礎，參考國內(nèi)外研究證據(jù)和臨

床經(jīng)驗，結合我國臨床實際，總結目前公認或接近公認的意見作為推薦條

款，并按照推薦分級的評估、制定與評價標準（gradingof

recommendationsassessment,developmentandevaluation,

GRADE)注明推薦等級和證據(jù)等級(表1)[4]由編寫小組完成初稿并

通過多輪全國專家函審及會審方式予以修改并最終審定，形成42條推薦

意見，為同道們在臨床實踐中提供參考與指導。

本指南適用于開放、腔鏡與機器人等各類甲狀腺及甲狀旁腺手術。

1術中神經(jīng)監(jiān)測技術的發(fā)展與應用現(xiàn)況

近半個世紀以來，甲狀腺IONM技術持續(xù)快速發(fā)展，應用理念與方法逐步

完善，監(jiān)測系統(tǒng)與設備持續(xù)優(yōu)化，臨床應用場景不斷拓展。監(jiān)測參數(shù)從非

肌電圖形式進展為肌電圖形式，實現(xiàn)神經(jīng)功能的可視化與可量化，使功能

評估更為精準；監(jiān)測方法從通過手持式刺激電極，術中按需施加電流刺激

的間斷術中神經(jīng)監(jiān)測(intermittent-IONMJ-IONM),發(fā)展至通過置入

式刺激電極，術中周期性釋放電流刺激的連續(xù)術中神經(jīng)監(jiān)測

(continuous-IONM,C-IONM),實現(xiàn)術中全程實時的神經(jīng)功能監(jiān)測；

監(jiān)測對象從喉返神經(jīng)(recurrentlaryngealnerve,RLN)、迷走神經(jīng)

(vagusnerve,VN)拓展至喉上神經(jīng)外支(externalbranchofsuperior

laryngealnervezEBSLN)及頸部其他運動神經(jīng)；適用場景也從傳統(tǒng)開

放手術兼容向腔鏡與機器人手術。甲狀腺IONM技術將功能學與解剖學緊

密結合，不僅促進了術中神經(jīng)功能保護的方式從〃經(jīng)驗〃向〃精準〃轉變，

同時也助力手術提質(zhì)增效，推動了甲狀腺外科的快速發(fā)展。

臨床實踐中，應用甲狀腺IONM技術的重要意義在于：可有效定

位識別神經(jīng)走行，鑒別神經(jīng)分支、解剖變異與難以分辨的組織，避免過度

解剖游離［5］;術中即時提供神經(jīng)電生理功能反饋，預警神經(jīng)損傷的潛在

風險或高危操作，提高手術安全性和徹底性［6］;協(xié)助神經(jīng)損傷的機制分

析與程度評估，及時解除損傷原因以糾正可逆性損傷［7］;指導個體化手

術策略的制定，規(guī)避雙側神經(jīng)同時損傷造成嚴重術后并發(fā)癥的風險［7-8L

鑒于IONM技術在神經(jīng)識別、功能保護與損傷防控等方面具有優(yōu)勢，理論

上適用于各類甲狀腺及甲狀旁腺手術中運動神經(jīng)的保護，尤其在神經(jīng)損傷

風險較高的手術、操作空間相對狹小的腔鏡與機器人手術，以及病人對嗓

音有較高要求等情況下，獲益更為顯著［9L

甲狀腺IONM技術具備諸多技術優(yōu)勢，但同時也存在一定的局限

性。術中肌電信號丟失預測術后出現(xiàn)聲帶麻痹的準確率變異較大(10%~

90%)［10］f約4%~23%的監(jiān)測過程中可能會出現(xiàn)設備問題［11］即

使經(jīng)驗豐富的醫(yī)師遵循標準化操作，仍不能避免出現(xiàn)神經(jīng)損傷的可能°此

外，由于神經(jīng)損傷發(fā)生率較低，進行證據(jù)等級充分的研究較為困難，目前

國內(nèi)外指南對甲狀腺IONM技術應用的共識均基于其良好的臨床效果、歷

史對照研究和成本效益評估，但是總體上與甲狀腺手術中其他技術和臨床

實踐的證據(jù)水平相同。因此，在臨床工作中應結合病情需要、技術資質(zhì)、

病人意愿等情況綜合考慮來進行合理應用。

推薦意見1:甲狀腺及甲狀旁腺IONM技術將功能學與解剖學緊

密結合，是手術中保護神經(jīng)的有效輔助工具。(推薦等級：A;證據(jù)等級:

A)

推薦意見2:對于神經(jīng)損傷風險較高的手術、腔鏡與機器人手術,

以及對嗓音有較高要求的病人宜使用IONM技術輔助神經(jīng)功能保護。（推

薦等級：A;證據(jù)等級：B）

2術中神經(jīng)監(jiān)測技術的原理、參數(shù)與設備

2.1基本原理IONM技術通過刺激電極對神經(jīng)釋放電流,運動神

經(jīng)可形成神經(jīng)沖動并傳導至支配肌肉，誘發(fā)肌肉收縮并產(chǎn)生肌電信號，再

由與肌肉接觸的記錄電極接收肌電信號，傳回神經(jīng)監(jiān)測儀進行放大和處理,

形成肌電圖（electromyography,EMG）及提示音,進而提示神經(jīng)的功

能狀態(tài)［12］EMG可客觀、準確、量化地反映神經(jīng)功能，是目前最為常

用的監(jiān)測形式，可用于臨床分析與科學研究。

推薦意見3:IONM宜選用EMG監(jiān)測形式，以客觀、準確、量

化地反映神經(jīng)功能。（推薦等級：A;證據(jù)等級：B）

2.2EMG參數(shù)解讀觀測、分析和記錄EMG對評估神經(jīng)功能具有

重要的臨床意義。EMG的主要參數(shù)包括：振幅、潛伏期、波形下面積、

時程等。（1）振幅：是指EMG波形從波峰到波谷之間的電壓差值，單位

微伏（|JV\振幅的高低代表肌肉運動單位動作電位的總和，與同時參與

去極化的肌纖維的數(shù)量有關，術中振幅變化直接提示神經(jīng)功能的變化，是

反映神經(jīng)功能最重要的指標［13L（2）潛伏期：是指從電刺激開始至第

一個波形首次偏離基線之間的時長，單位毫秒（ms\潛伏期的長短與電

刺激產(chǎn)生的神經(jīng)去極化的速度有關，刺激位點與效應肌肉的距離直接決定

潛伏期數(shù)值。因此，潛伏期變化可輔助分辨神經(jīng)類型，尤其對非返性喉返

神經(jīng)的判斷作用甚大[13[(3)波形下面積：是指EMG波形與基線所

圍成封閉圖形的面積，單位像素(ptX面積的大小與參與肌肉動作電位

的肌纖維數(shù)量有關，是衡量運動神經(jīng)功能變化較為敏感的特征指標，適用

于監(jiān)測振幅較低、潛伏期和時程較短的神經(jīng)，如EBSLN[14[(4)時程：

是指EMG波形從偏離基線至回歸基線所用的時間,單位毫秒(ms1時

程的長短反映效應肌肉去極化的時間,與神經(jīng)纖維同步興奮程度有關，可

用于區(qū)分效應肌的種類，多應用于EMG相關分析[13；

推薦意見4:EMG的振幅和潛伏期是反映神經(jīng)功能的重要指標,

應在術中重點關注。(推薦等級：A;證據(jù)等級：A)

2.3基本設備包括監(jiān)測儀主機、刺激端設備、記錄端設備、連接組

件等。

2.3.1監(jiān)測儀主機監(jiān)測儀主機是IONM系統(tǒng)的核心設備，集電刺

激釋放、肌電信號處理、信息儲存與顯示功能于一體。使用時需要在主機

界面對部分系統(tǒng)參數(shù)進行設置。

事件閾值：是指可誘發(fā)系統(tǒng)作出響應的最低振幅值。各種型號監(jiān)

測儀預設的初始事件閾值不盡相同且一般較低，其目的僅為屏蔽干擾，術

中可根據(jù)實際需求進行設置，提高對神經(jīng)損傷事件的預警效能［15L

刺激電流強度：是指刺激端釋放作用于神經(jīng)的電流強度。觸發(fā)神

經(jīng)發(fā)生可識別的最小肌電活動的電流強度為閾刺激。隨著閾上刺激強度增

加至最大刺激，所有神經(jīng)纖維被去極化，可誘發(fā)EMG的最大振幅值。若

再進一步增加電流強度并不能得到更高的振幅，但可能使刺激探針周圍更

多的組織去極化。因此，進行神經(jīng)初步定位識別時，可采用較高電流強度

以增加敏感性；在進行神經(jīng)精細操作時，可采用較低電流強度以增加特異

性［13［

刺激電流頻率：是指刺激電流脈沖式釋放的頻率。通常I-IONM

的電流頻率系統(tǒng)預設為4Hz,即每1秒釋放4次電流。因此，探針探測

組織時應注意保持持續(xù)接觸。

推薦意見5:各種型號監(jiān)測儀均有預設的事件閾值，設定適宜的

事件閾值有助于提高對神經(jīng)損傷的預警效能。（推薦等級：A;證據(jù)等級:

B）

2.3.2刺激端設備刺激端設備主要為釋放電流的刺激電極，可分為

單、雙或多極電極。單極電極的電流分布彌散，通過調(diào)節(jié)電流強度在不同

范圍內(nèi)定位神經(jīng)走行，臨床較為常用。雙或多吸電極的電流散布較為集中，

精準度較高，故適用于神經(jīng)的精確定位而不適合探測走行［16L

目前常用的刺激電極類型有探針式電極、集成式電極、連續(xù)監(jiān)測

電極等。

MONM中，單極球頭探針最為常用，單極球頭探針較平頭探針

對組織的損傷性更小。腔鏡與機器人手術中還可選用勾型和夾型探針，增

加便捷性與穩(wěn)定性［31

集成式電極是指集成于手術器械或能量器械上的刺激電極,例如：

兼具電刺激與解剖分離功能的探鉗、探剪等［17］,也可將刺激端連接在

相應手術器械（分離鉗、雙極電凝、單極電凝等）上，使手術操作與神經(jīng)

探測同步進行。目前，此類器械更多地應用于腔鏡與機器人手術中［3,18L

C-IONM中，VN連續(xù)監(jiān)測電極具有多種型號，在形狀、尺寸、

電極類型、與VN主干的接觸形式等方面各具特點和優(yōu)勢，可按需匹配選

用以確保電極不易脫落或卡壓神經(jīng)。

推薦意見6:應用I-IONM技術時,刺激電極多選用單極探針，

可酌情使用其他類型電極。（推薦等級：B;證據(jù)等級：C）

推薦意見7:應用C-IONM技術時，VN連續(xù)刺激電極的選用需

注意型號匹配，避免電極脫落或卡壓造成神經(jīng)損傷。（推薦等級：B;證據(jù)

等級：C）

推薦意見8:腔鏡與機器人手術中可選用集成式刺激電極，便于

手術操作與神經(jīng)探測同步進行。（推薦等級：B;證據(jù)等級：C）

2.3.3記錄端設備目前常用監(jiān)測導管表面電極和甲狀軟骨針狀電

極。

監(jiān)測導管表面電極通過表面電極與聲帶直接接觸，記錄聲帶肌群

運動產(chǎn)生的肌電信號，大致可分為兩種：一種是帶有表面電極的監(jiān)測導管,

另一種是可粘貼于普通監(jiān)測導管表面的貼片電極。該類監(jiān)測導管具有留置

便捷、安全的優(yōu)勢，臨床上最為常用［19L但要求表面電極與雙側聲帶

接觸良好，監(jiān)測導管旋轉、過深或淺均可對監(jiān)測效果產(chǎn)生影響（圖1\甲

狀軟骨針狀電極通過將針狀記錄電極置于甲狀軟骨板前角外側中下部區(qū)

域、甲狀軟骨板內(nèi)穿刺深度＜2.0mm（圖2）,可更為直接地獲得肌電信

號。其EMG變化趨勢與監(jiān)測導管表面電極基本一致［20］,且受麻醉影響

相對較小，在無法使用監(jiān)測導管或非預期的手術中具有應用優(yōu)勢。但需注

意該類電極術中存在脫落可能或?qū)κ中g操作有所影響［21-22L

推薦意見9:常規(guī)情況下，記錄電極多選用監(jiān)測導管表面電極，

留置時應注意表面電極與雙側聲帶的良好接觸。（推薦等級：A;證據(jù)等級：

C）

推薦意見10:記錄電極也可選用甲狀軟骨針狀電極，留置于甲狀

軟骨前角外側中下部區(qū)域。（推薦等級：B;證據(jù)等級：C）

2.3.4其他設備包括：線路連接裝置或界面盒、抗干擾裝置，以及

打印裝置、鍵盤、存儲設備等?？垢蓴_裝置可以屏蔽單極電外科設備對

IONM系統(tǒng)信號的干擾，避免形成電流回路導致IONM設備的損壞。

推薦意見11:使用抗干擾裝置與單極電外科設備線連接，可屏蔽

單極電外科設備對術中神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)信號的干擾并加以短路保護。（推薦

等級：A;證據(jù)等級：C）

3術中神經(jīng)監(jiān)測的系統(tǒng)建立

3.1麻醉管理規(guī)范的麻醉管理是保障監(jiān)測效果的重要條件。肌松劑

可使喉部肌群松弛、聲門開放，是氣管插管常規(guī)使用的藥物，但若使用不

當易造成肌電信號減^或不穩(wěn)定，影響神經(jīng)監(jiān)測效果。肌松劑的類型與劑

量選擇，既要滿足麻醉氣管插管的需要，又要保證術中可獲得良好的肌電

信號［1,13,19L因此,麻醉誘導階段,應選用中短效非去極化類型,常

規(guī)手術給予1倍ED95劑量即可，涉及時間較長、范圍較大的手術可適當

增加用量。麻醉維持階段,一般不宜追加或必要時可少量追加，且需遵循

最小劑量原則［23-24L當肌松效果對IONM應用產(chǎn)生較大影響時，可

使用特異性拮抗劑以減弱肌松作用。此外，可使用抗膽堿藥物抑制腺體分

泌，避免術中分泌物過多而導致的記錄電極與聲帶接觸不良。

推薦意見12:肌松劑應選用中短效非去極化類型，麻醉誘導時通

常給予1倍ED95劑量或可適量增加，術中不宜或僅可少量追加，必要時

可使用拮抗劑減弱肌松作用，以免影響神經(jīng)監(jiān)測效果。（推薦等級A;證

據(jù)等級：A）

推薦意見13:麻醉管理中可使用抗膽堿藥物減少腺體分泌，有助

于保持表面電極與聲帶的良好接觸。（推薦等級：B;證據(jù)等級：C）

3.2監(jiān)測導管留置根據(jù)病人性別、年齡、體型選用適合的監(jiān)測導管

型號。全身麻醉生效后,宜在可視喉鏡下留置監(jiān)測導管,避免使用凝放或

油性潤滑劑涂抹導管表面，避免使用喉腔噴霧進行表面麻醉，注意調(diào)整適

宜的深度及角度，通常置入深度為成年男性病人21-22cm、女性病人

20-21cm[25],確保表面電極與聲帶接觸良好。留置后需予以妥善固

定。為防止后續(xù)因體位調(diào)整導致的記錄電極移位，也可選擇先擺放病人手

術體位再留置監(jiān)測導管。

推薦意見14:宜在可視喉鏡下留置監(jiān)測導管，避免使用導管表面

潤滑油和喉腔噴霧，注意置管角度與深度，確保表面電極與聲帶接觸良好。

（推薦等級：A;證據(jù)等級：C）

3.3監(jiān)測回路連接刺激端的回路電極和記錄端的接地電極,需要根

據(jù)術式留置在不同區(qū)域，如胸部劍突下區(qū)域、肩部三角肌區(qū)域、四肢肌群

區(qū)域等[3],可選擇貼片電極或皮下針狀電極，間隔1.0cm左右，妥善

固定。接地電極應留置于回路電極與術區(qū)之間，以避免術中電外科設備導

致的電流過載及假陽性刺激。應用C-IONM時，連續(xù)監(jiān)測電極還需留置

相應的回路電極。刺激探針放置于無菌手術區(qū)域。刺激探針與監(jiān)測導管的

接線端插入連接裝置的相應接口。連接抗干擾裝置。

3.4主機參數(shù)設置所有設備連接完成后，監(jiān)測儀主機開機。首先,

檢查記錄電極阻抗，若系統(tǒng)顯示阻抗值異常，提示記錄電極與聲帶接觸不

良或接地電極連接不良，需進行相應調(diào)整［13L此后，返回監(jiān)測界面，

根據(jù)需要設置事件閾值、刺激電流強度等數(shù)值。另可輸入病人信息、監(jiān)測

時間等便于信息保存。

游離皮瓣后，調(diào)節(jié)刺激電流LOmA探測頸前肌肉組織，確認探

針可有效釋放電流。顯露術區(qū)后，調(diào)節(jié)刺激電流3.0mA探測頸動脈鞘區(qū)

域獲得VN肌電信號，提示監(jiān)測系統(tǒng)建立成功。

推薦意見15:設備連接完成后，應對回路連通情況進行檢測，確

保監(jiān)測系統(tǒng)建立成功。（推薦等級：B;證據(jù)等級：C）

4術中神經(jīng)監(jiān)測的操作要點

4.1喉部檢查術前喉部檢查（L1）至關重要，評估與記錄聲帶功

能，有助于指導手術策略的制定，并為術后聲帶功能的變化提供參照。目

前主要應用纖維喉鏡檢查觀察聲帶運動情況，也可應用超聲等檢查方式輔

助評估。術后喉部檢查（L2）可視情況選擇性應用，對比聲帶功能改變情

況，及時發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥的發(fā)生，制定恰當?shù)脑\療方案［26L

推薦意見16:術前宜進行喉鏡檢查或其他檢查評估聲帶功能，術

后可視情況選擇性應用。（推薦等級：A;證據(jù)等級：B）

4.2喉部神經(jīng)監(jiān)測方法

4.2.1頸段VN監(jiān)測頸段VN作為喉部神經(jīng)的上游神經(jīng)，術中需予

以常規(guī)監(jiān)測。良好的VN信號意義重大，不僅是IONM系統(tǒng)建立成功的重

要標志，也為后續(xù)喉部神經(jīng)信號的變化提供基線參考，驗證喉部神經(jīng)傳導

功能的完整性，尤其當術中肌電信號發(fā)生異常改變時，可作為原因分析中

的決策要點［27L因此，建議進行雙側VN監(jiān)測。

術野操作開始前,應用3.0mA電流，相當甲狀腺下極水平探測

頸動脈鞘內(nèi)VN獲得的肌電信號，定義為VI信號。若無法獲得VN信號，

應檢查是否存在監(jiān)測系統(tǒng)問題、神經(jīng)變異或損傷的可能。若VN信號的振

幅較低，會降低對神經(jīng)功能評估的敏感性，也應進行相關問題排查，確保

獲得較高振幅后再行手術操作。術野操作結束后，應用3.0mA電流，復

測VN獲得的肌電信號，定義為V2信號。

應用I-IONM探測VN時，通常無需進行VN解剖游離，在頸總

動脈與頸內(nèi)靜脈之間或相鄰區(qū)域探測即可獲得肌電信號，若無法探及時,

可適當進行解剖或調(diào)高刺激電流強度。頸動脈鞘內(nèi)VN最常走行于動靜脈

之間的深面（73%）另可走行頸總動脈深面（15%\頸內(nèi)靜脈深面（8%\

動靜脈之間的淺面（4%）等［28L

應用C-IONM時，為放置VN連續(xù)監(jiān)測電極，需進行VN的解

剖游離，操作應細致謹慎。電極的留置宜選取甲狀腺手術區(qū)域以上的VN

近端位置，可減少電極對甲狀腺術區(qū)的影響。

推薦意見17:應用I-IONM技術時,監(jiān)測VN通常無需解剖頸

動脈鞘，在頸總動脈和頸內(nèi)靜脈之間或相鄰區(qū)域探測即可獲得肌電信號。

（推薦等級：A;證據(jù)等級：B）

推薦意見18:術野操作開始前,應用3.0mA電流，相當于甲狀

腺下極水平探測頸動脈鞘內(nèi)VN獲得的肌電信號，定義為VI信號。術野

操作結束后,應用3.0mA電流，復測VN獲得的肌電信號，定義為V2信

號。（推薦等級：A;證據(jù)等級：A）

推薦意見19:應用C-IONM技術時，需對VN進行解剖游離，

操作應細致謹慎，避免醫(yī)源性損傷。（推薦等級：B;證據(jù)等級：C）

4.2.2RLN監(jiān)測RLN發(fā)自VN胸段，右側RLN發(fā)出位置較高，勾

繞右鎖骨下動脈折返至頸部；左側RLN發(fā)出位置較低，勾繞主動脈弓折

返至頸部，經(jīng)環(huán)甲關節(jié)后方入喉，支配除環(huán)甲肌以外的全部喉肌。

多數(shù)RLN于氣管食管溝內(nèi)上行，可應用3.0mA電流，以〃十字

交叉法〃在解剖顯露之前初步定位RLN,即先在甲狀腺下極下方垂直于氣

管方向探測，尋找信號最強點，再沿此點平行于氣管方向探測，通過氣管

食管溝附近的兩條十字交叉的探測路徑便可大致描繪出RLN走行I1]（圖

4\初步定位后,再應用1.0mA電流，進行精確定位獲得的肌電信號，

定義為R1信號。若RLN表面覆蓋有較厚的組織影響探測，可適當加以顯

RLN在走行過程中可發(fā)出若干喉外分支（30%）[29],術中易

造成混淆與損傷，可采用〃低電流監(jiān)測法〃鑒別運動功能分支，即在原有

刺激電流強度難以區(qū)別分支性質(zhì)的情況下，將刺激電流適當調(diào)低，減少電

流彌散，提高對細小神經(jīng)辨識的特異性，如測得肌電信號者即為運動功能

分支[30-32],從而更為精準地保護RLN主干及其重要分支。

在RLN損傷高風險區(qū)域進行手術操作時,如Berry韌帶區(qū)、腫

瘤侵犯、粘連瘢痕組織處等，可采用〃Rp點監(jiān)測法〃，即在解剖操作時對

RLN顯露部最近端（recurrentlaryngealnerveproximalpoint,Rp）

進行實時刺激，將Rp信號與R1信號比較有無減弱，以及時發(fā)現(xiàn)振幅變

化情況，預警風險操作[33-34L當腫物較大或中央?yún)^(qū)淋巴結轉移較多，

Rp點難以顯露時,也可通過探測VN間接評估RLN功能。術野操作結束

后，應用1.0mA電流，復測RLN顯露部最近端獲得的肌電信號,定義為

R2信號。

推薦意見20:RLN顯露前，可應用3.0mA電流，以〃十字交

叉法〃在甲狀腺下極下方初步定位RLN。（推薦等級：A;證據(jù)等級：B）

推薦意見21:RLN初步定位后，應用1.0mA電流，進行精璃定

位或適當顯露獲得的肌電信號，定義為R1信號。術野操作結束后，應用

1.0mA電流，復測RLN顯露部最近端獲得的肌電信號，定義為R2信號。

（推薦等級：A;證據(jù)等級：B）

推薦意見22:當RLN存在喉外分支時，可采用〃低電流監(jiān)測法〃

鑒別其運動功能分支，從而更為精準地保護神經(jīng)主干及其重要分支。（推

薦等級：A;證據(jù)等級：A）

推薦意見23:在RLN損傷高風險區(qū)域操作時，可應用〃Rp點監(jiān)

測法〃在神經(jīng)顯露部最近端進行實時監(jiān)測。（推薦等級：A;證據(jù)等級：B）

4.2.3EBSLN監(jiān)測喉上神經(jīng)發(fā)自VN頸段，通常在舌骨大角水平

分為外支和內(nèi)支。EBSLN纖細且變異較多，通常與甲狀腺上動脈伴行,穿

入咽下縮肌或沿其表面下降，支配環(huán)甲?。?0-31,35-36LEBSLN在〃胸

骨甲狀肌-喉三角〃的走行位置較為固定，即以胸骨甲狀肌為外側界、咽下

縮肌及環(huán)甲肌為內(nèi)側界、甲狀腺上極為下界的三角區(qū)域，可將其作為術中

定位EBLSN的解剖標志［2,36］（圖51

甲狀腺上極較高、腫瘤過大、頸部短粗、甲狀腺縱徑與頸長度比

值大、炎癥粘連重、再次手術等,可導致EBSLN損傷風險增高。術前進

行相應評估可為術中識別保護提供參考［21一些非傳統(tǒng)頸前入路甲狀腺

手術中，如胸鎖乳突肌側方入路［37］,應用IONM更有助于EBSLN的

顯露與保護。

通過監(jiān)測導管表面電極監(jiān)測EBSLN時，探測其走行區(qū)域，正常

情況下所有病例均可誘發(fā)環(huán)甲肌震顫，但僅有部分病例可獲得肌電信號,

且其振幅較低、潛伏期較短、波形變異較大。因此，EBSLN監(jiān)測應以環(huán)甲

肌震顫為首要指標，以肌電信號為輔助指標［2,361

甲狀腺上極血管處理前,應用1.0mA電流，在〃胸骨甲狀肌-

喉三角〃區(qū)域進行EBSLN初步定位，誘發(fā)環(huán)甲肌震顫，伴或不伴有肌電

信號，定義為S1信號。在解剖甲狀腺上極血管過程中，應實時探測EBSLN

走行區(qū)域，與S1信號比較有無減弱，尤其是環(huán)甲肌震顫缺失時，應及時

探查EBSLN附近是否存在牽拉、鉗夾或誤扎，以避免持續(xù)性損傷。甲狀

腺上極血管結扎后，應用1.0mA電流,復測EBSLN走行區(qū)域，誘發(fā)環(huán)甲

肌震顫，伴或不伴有肌電信號，定義為S2信號。

推薦意見24:〃胸骨甲狀肌-喉三角”可作為術中定位EBSLN的

解剖標志。（推薦等級：A;證據(jù)等級：C）

推薦意見25術前考量甲狀腺大小、上極位置及腫瘤大小及位置,

病人頸圍、頸長等因素，有助于評估EBSLN的損傷風險，為術中識別保

護提供參考。（推薦等級：A;證據(jù)等級：B）

推薦意見26:EBSLN的識別與功能評估應以環(huán)甲肌震顫為首要

指標，以肌電信號為輔助指標。（推薦等級：A;證據(jù)等級：A）

推薦意見27:甲狀腺上極血管處理之前和之后，應用1.0mA電

流，探測〃胸骨甲狀肌-喉三角〃內(nèi)EBSLN的可能走行區(qū)域，誘發(fā)環(huán)甲肌

震顫，伴或不伴有肌電信號，定義為S1信號和S2信號。（推薦等級：A;

證據(jù)等級：B）

4.2.4非返性喉返神經(jīng)識別非返性喉返神經(jīng)（non-recurrent

laryngealnerve,NRLN）是相對于RLN而言，自VN發(fā)出后，沒有勾

繞大血管返折走行而直接入喉。NRLN是罕見的解剖變異，多發(fā)生于右惻,

發(fā)生率為0.6%~0.9%,左側約為0.04%,若未能及時識別并加以保護，

易發(fā)生損傷。術前CT檢查可提示NRLN存在可能,術中可采用〃監(jiān)測點

對比法〃和〃潛伏期評估法〃進行識別保護［38-401

〃監(jiān)測點對比法〃是指通過頸動脈鞘內(nèi)VN遠端（甲狀腺下極水

平）和近端（甲狀腺上極水平）兩處監(jiān)測點的肌電信號從無到有的對比，

可預判NRLN的存在（圖61〃潛伏期評估法〃的原理是基于神經(jīng)走行長

度各異導致肌電信號潛伏期長短不同，由于NRLN走行明顯短于正常RLN,

故刺激VN所得潛伏期會相應縮短，通常小于2.5ms,而正常情況下左、

右側VN的潛伏期分別為5.0-7.0ms和3.1?4.7ms,通過評I古潛伏期

的長短可提示NRLN的存在［39L

推薦意見28:〃監(jiān)測點對比法〃通過頸動脈鞘內(nèi)VN遠端和近端

的肌電信號從無到有的對比，可提示NRLN的存在。（推薦等級：B;證據(jù)

等級：B）

推薦意見29:〃潛伏期評估法〃通過評估潛伏期的長短鑒別神經(jīng)

類型，若VN潛伏期＜2.5ms,可提示NRLN的存在。（推薦等級：B;

證據(jù)等級：B）

4.2.5神經(jīng)監(jiān)測的標準化操作要點為保障IONM技術的應用效果,

進而更好地保護神經(jīng)功能，應遵循標準化操作要點，包括術前術后喉部檢

查、術中核心〃六步法〃步驟［1-3,19,36］（表2%通過RLR2,S1、

S2與VI、V2信號的對比，可了解神經(jīng)功能變化并進行預后評估，協(xié),助后

續(xù)診療方案的制定。

推薦意見30:為保障IONM技術的應用效果,進而更好地保護

神經(jīng)功能，應遵循標準化操作要點。（推薦等級：A;證據(jù)等級：A）

4.3其他頸部運動神經(jīng)監(jiān)測方法甲狀腺及甲狀旁腺手術中涉及的

其他頸部運動神經(jīng)包括副神經(jīng)、膈神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、舌下神經(jīng)、面神經(jīng)下

頜緣支等［41L監(jiān)測方法主要為應用刺激電極于神經(jīng)走行區(qū)域探測，觀

察效應肌肉的收縮反應，以定位識別并保護神經(jīng)［42-431

4.3.1副神經(jīng)副神經(jīng)在頸部全程經(jīng)過II區(qū)和V區(qū)，在頸淋巴結清掃

術中存在損傷風險。若神經(jīng)顯露困難,可應用3.0?4.0mA電流在其走行

區(qū)域探測，通過觀察斜方肌收縮反應，識別定位神經(jīng)。對于副神經(jīng)損傷高

風險的手術，還可將粘貼式電極或皮下針狀電極置于斜方肌，獲取斜方肌

EMG,更為準確地監(jiān)測副神經(jīng)功能改變［42-44L

4.3.2膈神經(jīng)膈神經(jīng)在頸部經(jīng)過IV區(qū)，在甲狀腺或頸淋巴結清掃術

中，尤其在再次手術、巨大腫物壓迫、頸深筋膜粘連嚴重的情況下，應重

視膈神經(jīng)的保護。可應用1.0~2.0mA電流探測前斜角肌區(qū)域,觀察膈肌

的收縮或呃逆反應，協(xié)助定位保護膈神經(jīng)。此外也可留置記錄電極于劍突

與肋緣等處，通過膈肌EMG評估膈神經(jīng)功能變化［42-43,45L

4.3.3臂叢神經(jīng)臂叢神經(jīng)在涉及鎖骨上窩區(qū)域的甲狀腺手術或頸

淋巴結清掃術、腋窩入路腔鏡與機器人手術中存在損傷風險?？蓱?.0~

2.0mA電流探測臂叢神經(jīng)或其緊鄰區(qū)域，引發(fā)上臂及前臂肌肉收縮，從

而識別神經(jīng)走行路徑與深淺。另有研究將軀體感覺誘發(fā)電位、運動神經(jīng)誘

發(fā)電位等IONM技術應用于監(jiān)測臂叢神經(jīng)功能改變指導實時調(diào)整上肢體

位，以保護臂叢神經(jīng)功能［42-43,46L

4.3.4舌下神經(jīng)在n區(qū)頸淋巴結清掃術中，需注意保護舌下神經(jīng),

尤其遇到舌靜脈出血時，盲目鉗夾可能導致其損傷?？蓱?.0~2.0mA

電流探測二腹肌后腹深面的神經(jīng)走行區(qū)域，誘發(fā)舌根震顫，協(xié)助定位識別

舌下神經(jīng)。另有研究將針狀電極置于舌體兩側，以平均0.8mA電流監(jiān)測

其功能［42-43,47L

4.3.5面神經(jīng)下頜緣支在頸淋巴結清掃術中，若皮瓣游離過高，或

使用拉鉤向上輔助牽拉下頜骨和二腹肌后腹時，可能造成面神經(jīng)下頜緣支

損傷?？蓱肔0mA電流探測下頜下三角區(qū)域，觀察口唇與下頜骨周圍

有無肌肉收縮，判斷該區(qū)域有無神經(jīng)走行［42-43,48L

推薦意見31:對于頸部其他運動神經(jīng)，可應用刺激電極于神經(jīng)走

行區(qū)域探測，觀察效應肌肉收縮情況，以定位識別并保護神經(jīng)。（推薦等

級：A;證據(jù)等級：B）

4.4腔鏡與機器人手術IONM的操作特點腔鏡與機器人手術的空

間封閉，刺激探針的使用區(qū)別于開放手術，可通過“直接法〃和〃間接法”

進行IONM?！ㄖ苯臃ā赐ㄟ^〃經(jīng)皮穿刺法”，將刺激探針置入甲狀球術

區(qū)腔隙內(nèi)進行監(jiān)測,穿刺位點宜選擇以患側頸前正中線向外旁開2.0cm

與雙側鎖骨頭連線向上平移2.0cm的交點為圓心、以0.5cm為半徑的圓

形區(qū)域內(nèi),避開頸前血管，用16G針頭戳孔［49-50］（圖8「間接法〃

即應用不同類型的集成刺激電極，同步進行手術操作與神經(jīng)探測［31

5肌電信號異常的原因分析與處理

5.1肌電信號異常的評估流程肌電信號異常是指在已獲得滿意的

初始肌電信號的前提下，術中肌電信號的振幅發(fā)生顯著下降，當降至100

MV以下定義為肌電信號丟失（lossofsignal,LOS）［1,19,51L肌電信

號異?？稍从诒O(jiān)測系統(tǒng)問題或神經(jīng)損傷，發(fā)生時應立即分析原因，掌握處

理方法，為制定手術策略提供有效信息。

手術初始肌電信號正常，術中出現(xiàn)異常改變時，首先應刺激同側

VN并觀察喉肌震顫清況，將手指放在環(huán)狀軟骨后板上觸診環(huán)杓后肌是否

收縮。如果存在喉肌震顫，證明監(jiān)測系統(tǒng)的刺激端工作正常，信號異?？?/p>

能源于記錄端問題；如果未能誘發(fā)喉肌震顫，應當考慮刺激電流強度是否

足夠，以1.0?2.0mA電流刺激胸鎖乳突肌若有收縮反應，則進一步刺

激對側VNO如果對側VN有肌電信號，考慮為同側神經(jīng)損傷；如果對側

VN無肌電信號，則提示監(jiān)測系統(tǒng)問題，需進一步排查原因［7,13,27L

推薦意見32:術中發(fā)生肌電信號異常時，應及時分析是否存在監(jiān)

測系統(tǒng)問題或神經(jīng)損傷。（推薦等級：A;證據(jù)等級：A）

5.2監(jiān)測系統(tǒng)常見問題分析與處理當刺激RLN顯露部近端與對側

VN，信號明顯減弱或無法測得時，考慮監(jiān)測系統(tǒng)存在異常情況，可按照

監(jiān)測系統(tǒng)常見問題分析與處理方案進行逐項排查。

5.2.1麻醉相關問題手術開始即出現(xiàn)肌電信號不良，或手術過程中

出現(xiàn)肌電信號異常時，應詢問麻醉醫(yī)師肌松劑的給藥時間、劑量及術中是

否追加。若刺激帶狀肌無收縮反應但電流返回正常，也可提示肌松劑過量。

此時，可暫停涉及神經(jīng)區(qū)域的手術操作或靜注特異性肌松拮抗劑，待肌松

效果減弱后再行手術操作［13,521此外，當插管困難、反復插管時，可

能發(fā)生環(huán)杓關節(jié)脫位，導致肌電信號出現(xiàn)異常改變。

推薦意見33:肌松劑過量時，可暫停涉及神經(jīng)區(qū)域的手術操作或

應用拮抗劑，待肌松效果減弱后再行手術操作。（推薦等級：A;證據(jù)等級：

A）

5.2.2刺激端相關問題刺激端問題是指刺激電流無法傳遞至神經(jīng),

造成無法測得肌電信號的情況,常見原因包括以下［13,27,53］:（1）術

野液體覆蓋影響。神經(jīng)表面如覆蓋有血液或其他液體，可導致刺激電流向

四周彌散，神經(jīng)實際接收的電流強度降低，達不到刺激閾值而無法誘發(fā)神

經(jīng)去極化，造成假陰性刺激，可通過刺激帶狀肌有收縮反應且電流返回正

常加以證實。此時，需擦拭術野液體或適當增加刺激電流強度。（2）刺激

探針損壞或連接不當。刺激探針的絕緣層破損或松動，針體、針柄連接松

動，探針導線連接錯誤，可導致刺激電流實際輸出低于設定強度，造成無

效刺激。此時，需檢查或更換探針。（3）系統(tǒng)刺激通道設置不當或連接錯

誤。部分神經(jīng)監(jiān)測儀有多個刺激通道，線路連接裝置也有多個刺激通道接

口，若刺激通道設置或連接有誤，則無法形成閉合環(huán)路，造成無效刺激。

此時，需檢查主機設置與線路連接情況。（4）保險絲熔斷。若使用刺激探

針同時激發(fā)單極電外科設備，其產(chǎn)生的大電流可熔斷刺激端保險絲，導致

刺激回路中斷，造成無效刺激，表現(xiàn)為刺激帶狀肌無收縮反應且電流輸出

指示為此時，需更換線路連接裝置或界面盒內(nèi)的保險絲。

推薦意見34:監(jiān)測過程中應避免神經(jīng)表面覆蓋血液或其他液體,

以免引起刺激電流彌散造成信號不良。（推薦等級：B;證據(jù)等級：C）

推薦意見35使用刺激探針時應避免同時激發(fā)單極電外科設備,

以免熔斷保險絲造成刺激回路中斷。（推薦等級：B;證據(jù)等級：C）

5.2.3記錄端相關問題記錄端的主要裝置為監(jiān)測導管，監(jiān)測導管表

面電極與雙側聲帶緊密接觸是獲得良好肌電信號的前提。造成記錄端問題

的常見原因包括[13,27,53-54]:（1）監(jiān)測導管位置偏轉。監(jiān)測導管位置

偏轉是導致記錄端問題的常見原因，發(fā)生偏轉時單側記錄電極脫離聲帶，

該側電極阻抗明顯升高，肌電信號隨之下降。此時應用〃交叉電極法〃，

即交換界面盒上監(jiān)測導管左右兩側聲帶電極其中之一，形成交叉電極后電

勢差增加，可有效改善肌電信號強度（圖101因此，考慮發(fā)生記錄端問

題時，可首先應用〃交叉電極法〃排查原因并改善由監(jiān)測導管偏轉導致的

信號不良情況。（2）監(jiān)測導管深度不當。監(jiān)測導管過深時，記錄電極與聲

帶下方的喉部組織及氣管壁直接接觸，各記錄電極的阻抗顯示正常，但刺

激氣管表面時，可產(chǎn)生非正常肌電波形的雜波，監(jiān)測系統(tǒng)仍會發(fā)出提示音,

極易造成術者對神經(jīng)功能的誤判。監(jiān)測導管過淺時，兩側記錄電極懸空,

記錄電極阻抗過高或無法測得，刺激神經(jīng)可見喉肌震顫，但無法測得肌電

信號，或伴有明顯的雜波。發(fā)生監(jiān)測導管偏轉或深度不當時，應與