呼吸系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)癥狀體征護(hù)理第1頁(yè)，共66頁(yè)。呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀咳嗽咳痰咯血胸痛肺源性呼吸困難第2頁(yè)，共66頁(yè)。咳嗽與咳痰

咳嗽：是呼吸道粘膜受刺激引起的一種防御動(dòng)作，借以清除呼吸道分泌物和異物。一、概念第3頁(yè)，共66頁(yè)?？人耘c咳痰咳痰：是借助支氣管平滑肌的收縮、支氣管粘膜上皮的纖毛運(yùn)動(dòng)及咳嗽反射，將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動(dòng)作。痰：是由支氣管粘膜的分泌物或肺泡的滲出物所形成一、概念第4頁(yè)，共66頁(yè)。二、病因：①感染：常見(jiàn)細(xì)菌或病毒②理化因素：異物、灰塵、刺激性氣體、過(guò)冷或過(guò)熱空氣等③過(guò)敏：如花粉、油漆等④其他：自發(fā)性氣胸、肺水腫、肺淤血第5頁(yè)，共66頁(yè)。三、護(hù)理評(píng)估

（一）護(hù)理病史1、通過(guò)詢問(wèn)了解病人吸煙史、過(guò)敏史、職業(yè)史；咳嗽與體位與氣候的關(guān)系；咳嗽發(fā)生的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間。2、主要癥狀咳嗽的性質(zhì)、音色、頻率、程度、有無(wú)誘因；痰液的性狀、量、氣味、顏色，是否伴有咯血。3、精神情感的變化久咳病人尤其是夜間咳嗽，病人常感到疲乏、失眠、注意力不集中，情緒不穩(wěn)定焦慮和憂愁。第6頁(yè)，共66頁(yè)。三、護(hù)理評(píng)估

（二）身體評(píng)估一般情況陽(yáng)性體征（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)檢查痰液檢查X線檢查（四）心理和社會(huì)評(píng)估有無(wú)胸悶、煩躁等評(píng)估病人家屬、社會(huì)支持系統(tǒng)第7頁(yè)，共66頁(yè)。三、護(hù)理評(píng)估

1、咳嗽的觀察：（1）性質(zhì)：干性咳嗽、濕性咳嗽（2）節(jié)律：?jiǎn)伟l(fā)性、連續(xù)性（3）出現(xiàn)時(shí)間：晨咳加劇、夜間咳嗽（4）音色：嘶啞、金屬調(diào)、犬吠樣（5）伴發(fā)癥狀：發(fā)熱、胸痛、咯血、嘔吐等第8頁(yè)，共66頁(yè)。2、痰的觀察：

（1）痰量（2）痰的顏色、性質(zhì)：名稱性質(zhì)顏色粘液性痰粘稠無(wú)色透明漿液性痰稀薄帶泡沫混入血呈粉紅膿性痰粘稠或稀薄淡黃、黃綠混合性痰靜置后分三層第9頁(yè)，共66頁(yè)。四、常用護(hù)理診斷

1、清理呼吸道無(wú)效：與呼吸道炎癥，痰液粘稠，以及疲乏、胸痛、意識(shí)障礙等導(dǎo)致無(wú)效咳嗽有關(guān)。2、焦慮：與咳嗽劇烈、排痰不暢而影響休息、工作，久治不愈有關(guān)。3、有窒息的危險(xiǎn)：與呼吸道分泌物增多、無(wú)力排痰、意識(shí)障礙有關(guān)。第10頁(yè)，共66頁(yè)。五、護(hù)理措施（一）清理呼吸道無(wú)效1、病情觀察注意記錄痰液的顏色、量和性質(zhì)2、生活護(hù)理（1）環(huán)境：空氣新鮮、潔凈，維持室溫18-20℃，濕度50-60%。（2）合理調(diào)整營(yíng)養(yǎng)和水份：①高蛋白、高維生素、高熱量無(wú)油膩易消化食物。②每日飲水1500ml以上第11頁(yè)，共66頁(yè)。五、護(hù)理措施3、用藥護(hù)理觀察咳嗽、咳痰的性質(zhì)及痰量，采集痰液標(biāo)本及時(shí)送檢黃綠色痰，提示感染，尊醫(yī)囑給予抗生素痰液粘稠不易咳出，霧化吸入稀化痰液、濕潤(rùn)呼吸道，祛痰(如復(fù)方甘草片、氯化銨)劇烈干咳：噴托維林（咳必清）、可待因第12頁(yè)，共66頁(yè)。有效咳嗽濕化氣道胸部叩擊體位引流氣管切開(kāi)機(jī)械吸痰4、對(duì)癥護(hù)理：促進(jìn)有效排痰第13頁(yè)，共66頁(yè)。①深呼吸和有效咳嗽：適用于神清能配合的病人，間隔2~4h。方法：1、取坐位或臥位，身體略向前傾、進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣未屏氣，然后縮唇(撅嘴)，緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣3～5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2～3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。2、經(jīng)常變換體位有利于痰液咳出。3、患者胸部有傷口，可用雙手輕壓傷口兩側(cè)，以免咳嗽時(shí)胸廓擴(kuò)展?fàn)坷瓊诙鹛弁?。也可遵醫(yī)囑給予止痛劑，30分鐘后進(jìn)行。第14頁(yè)，共66頁(yè)。（2）濕化和霧化療法注意事項(xiàng):防止窒息：翻身、拍背、及時(shí)吸痰避免濕化過(guò)度：

氣管痙攣、感染一般以10-20分鐘為宜控制濕化溫度：35-37℃

用藥注意：嚴(yán)重肝病、凝血功能異?！妹拥鞍酌?/p>

嚴(yán)重呼吸功能不全、哮喘—慎用乙酰半胱氨酸防止感染：定期消毒、無(wú)菌操作、加強(qiáng)口腔護(hù)理，避免交叉感染。五、護(hù)理措施第15頁(yè)，共66頁(yè)。五、護(hù)理措施（3）胸部叩擊與胸壁震蕩：

1、叩背排痰是通過(guò)胸壁震動(dòng)氣道，使附著在肺、支氣管內(nèi)的分泌物脫落，通過(guò)體位引流，使分泌物到達(dá)細(xì)支氣管，通過(guò)病人咳嗽排出體外。叩背前先用聽(tīng)診器聽(tīng)診，聽(tīng)診肺部有無(wú)異常呼吸音。了解痰鳴音或干濕啰音的部位與性質(zhì)，增加局部叩背時(shí)的力度和時(shí)間。

第16頁(yè)，共66頁(yè)。五、護(hù)理措施2、叩背方法：協(xié)助患者取坐位。叩擊者手指彎曲并攏，呈背隆掌空狀，以手腕力量，從肺底起自下而上、由外向內(nèi)、由輕到重，有節(jié)律地叩擊（背部從第十肋間隙，胸部從第六肋間隙），每次叩擊時(shí)間以5-15分鐘為宜，頻率：每分鐘120-180次，叩擊時(shí)發(fā)出一種空而深的拍擊音則表明手法正確。①適應(yīng)證與禁忌證：適用于久病體弱、長(zhǎng)期臥床、排痰無(wú)力者，禁用于未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血壓、肺水腫。病人的體位：側(cè)臥位，病變部位宜抬高。

第17頁(yè)，共66頁(yè)。3、

操作力度、時(shí)間和病情觀察叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜。4、叩擊及震蕩的時(shí)間：5-15分/次，餐后2h至餐前30分。操作時(shí)注意病人的反應(yīng)。震蕩應(yīng)在每個(gè)部位被叩擊后進(jìn)行，且只在呼氣期進(jìn)行。5、宜用單層薄布保護(hù)胸廓部位，避免直接叩擊，但覆蓋物不宜過(guò)厚避開(kāi)乳房、心臟，紐扣、拉鏈，勿在骨突起部位進(jìn)行6、霧化后叩背效果最佳五、護(hù)理措施第18頁(yè)，共66頁(yè)。第19頁(yè)，共66頁(yè)。五、護(hù)理措施（4）體位引流適用于：是痰液較多的病人，如支擴(kuò)、肺膿腫等，利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外。時(shí)間:15~30min2~3次/天,早起床后或睡前，不宜在飯后引流原則：病變部位處于高處、引流支氣管開(kāi)口向下.禁忌：大咯血、嚴(yán)重心血管疾病第20頁(yè)，共66頁(yè)。（5）機(jī)械吸痰：適用于痰量較多、排痰困難，尤其是昏迷病人、已行氣管切開(kāi)者，在無(wú)菌操作下經(jīng)口、鼻、氣管插管、氣管切開(kāi)處進(jìn)行負(fù)壓吸痰注意：動(dòng)作輕柔，左右旋轉(zhuǎn)，邊吸邊提每次吸引時(shí)間少于10s，兩次抽吸間隔大于3min五、護(hù)理措施第21頁(yè)，共66頁(yè)。（二）有窒息的危險(xiǎn)：1）密切觀察病人的表情、神志、生命體征及有無(wú)發(fā)紺、蒼白等，觀察咳嗽、咳痰，詳細(xì)記錄痰液的性質(zhì)和量。2）對(duì)痰液排出困難者，鼓勵(lì)多飲水或霧化吸入，協(xié)助病人翻身、叩背或體位引流。五、護(hù)理措施第22頁(yè)，共66頁(yè)。3）如病人突然出現(xiàn)神情緊張、煩躁不安或神志不清，面色明顯蒼白或發(fā)紺、出冷汗、呼吸急促、咽喉部有明顯的痰鳴音，提示有窒息的發(fā)生。4）及時(shí)采取機(jī)械吸痰，做好搶救準(zhǔn)備工作，備齊搶救物品（如氧氣、電動(dòng)吸引器、氣管插管、氣管切開(kāi)包及急救藥品等），通知醫(yī)生，積極配合搶救。五、護(hù)理措施第23頁(yè)，共66頁(yè)。（三）焦慮1、提供安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境。2、建立良好的醫(yī)患關(guān)系3、多巡視、關(guān)心病人，讓病人了解合理用藥可以控制病情發(fā)展，減輕癥狀，有利于休息和睡眠。第24頁(yè)，共66頁(yè)。1、病人痰液變稀，能有效咳嗽、咳痰2、病人呼吸平穩(wěn)，無(wú)窒息現(xiàn)象3、病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護(hù)理六、評(píng)價(jià)第25頁(yè)，共66頁(yè)。肺源性呼吸困難

肺源性呼吸困難是指呼吸系統(tǒng)疾病引起病人自主空氣不足、呼吸費(fèi)力，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律異常。

一、概念第26頁(yè)，共66頁(yè)。臨床分三種類型：吸氣性呼吸困難----上氣道阻塞：炎癥異物腫瘤如：支氣管肺癌呼氣性呼吸困難----下呼吸道梗阻、痙攣。如：慢支、支哮、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難----吸氣也困難、呼氣也困難如：重癥肺炎、胸腔積液肺源性呼吸困難

第27頁(yè)，共66頁(yè)。呼吸困難三凹征：提示大氣道狹窄第28頁(yè)，共66頁(yè)。（2）呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常伴有哮鳴音。病因：肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或狹窄所致疾病。多見(jiàn)于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。第29頁(yè)，共66頁(yè)。端坐呼吸第30頁(yè)，共66頁(yè)。張口呼吸第31頁(yè)，共66頁(yè)。（一）健康史詳細(xì)詢問(wèn)病人呼吸困難的發(fā)生急緩和進(jìn)展情況發(fā)生的時(shí)間、環(huán)境的關(guān)系(接觸過(guò)敏物質(zhì)、活動(dòng)、過(guò)度用力或屏氣)，詢問(wèn)呼吸困難與活動(dòng)的關(guān)系數(shù)分或數(shù)小時(shí)→支氣管哮喘、肺水腫、氣胸等；數(shù)天或數(shù)周→胸腔積液；數(shù)月或數(shù)年→慢阻肺、肺動(dòng)脈高壓等年齡、性別：青年人：肺結(jié)核、胸膜疾病老年人：肺癌、COPD

二、護(hù)理評(píng)估第32頁(yè)，共66頁(yè)。（二）身體評(píng)估

1、有無(wú)伴隨癥狀：觀察有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、喘息、心悸、發(fā)紺、面色蒼白和意識(shí)變化２、胸部體征：呼吸的頻率、深度和節(jié)律改變輔助呼吸肌是否參與呼吸運(yùn)動(dòng)，

有無(wú)三凹征，有無(wú)哮鳴音、濕羅音及呼吸音減弱二、護(hù)理評(píng)估第33頁(yè)，共66頁(yè)。二、護(hù)理評(píng)估３、評(píng)估呼吸困難的程度：依據(jù)呼吸困難的程度與活動(dòng)的關(guān)系分為Ⅰ度：日常活動(dòng)不受限制，中、重度體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促；Ⅱ度：能與同年齡的健康人同樣地行走，但登高或上臺(tái)階出現(xiàn)氣促Ⅲ度：與同年齡的健康人同樣地行走時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；

Ⅳ度：按自己的步速行走，數(shù)分鐘即有呼吸困難，步行時(shí)需要休息；Ⅴ度：說(shuō)話、穿衣也感到呼吸困難，不能外出活動(dòng)。第34頁(yè)，共66頁(yè)。二、護(hù)理評(píng)估（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、動(dòng)脈血?dú)夥治雠袛嗟脱跹Y和二氧化碳潴留的程度。2、胸部X線、CT檢查：病因診斷。3、肺功能測(cè)定：了解肺功能障礙程度和類型。（四）心理及社會(huì)評(píng)估1、是否有胸悶、心悸、呼吸急促等；2、是否有焦慮、恐懼、情緒緊張等3、評(píng)估病人及其家屬對(duì)病情的了解、預(yù)后的估計(jì)及醫(yī)療費(fèi)用的來(lái)源等。第35頁(yè)，共66頁(yè)。呼吸困難小結(jié)：①反復(fù)發(fā)作性呼氣性呼吸困難：支氣管哮喘

②夜間陣發(fā)性呼吸困難：急性左心衰

③慢性進(jìn)行性氣促：COPD

④急性氣促伴胸痛：氣胸、胸腔積液、肺炎

⑤吸氣性喘鳴音：喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞

第36頁(yè)，共66頁(yè)。三、常用護(hù)理診斷（一）氣體交換受損與呼吸道痙攣、呼吸面積減少及換氣功能障礙有關(guān)。

（三）睡眠型態(tài)紊亂（二）活動(dòng)無(wú)耐力

與呼吸功能受損導(dǎo)致機(jī)體缺氧有關(guān)。第37頁(yè)，共66頁(yè)。三、護(hù)理目標(biāo)呼吸道通暢、呼吸困難減輕缺氧、二氧化碳潴留癥狀減輕病人睡眠充足第38頁(yè)，共66頁(yè)。四、護(hù)理措施（一）氣體交換受損1.病情觀察注意生命體征、呼吸頻率、節(jié)律、深度變化，觀察有無(wú)胸痛、氣急、發(fā)紺、面色蒼白等2.生活護(hù)理（1）調(diào)整合適體位半臥位或端坐位（2）高蛋白、高維生素、易消化、無(wú)刺激、清淡飲食（3）注意口腔護(hù)理2~3次/天（4）補(bǔ)充水分第39頁(yè)，共66頁(yè)。3.用藥護(hù)理積極治療原發(fā)病，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予抗炎、解痙平喘、祛痰止咳注意：根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素；慢性呼吸困難痰液較多，不易用強(qiáng)烈鎮(zhèn)咳藥（如可待因等）四、護(hù)理措施第40頁(yè)，共66頁(yè)。給氧原則

4.對(duì)癥護(hù)理（1）合理給氧和機(jī)械通氣①缺O(jiān)2嚴(yán)重而無(wú)CO2潴留者可給高流量（4-6L/分）或高濃度間歇吸氧。但在Pao2>70mmHg時(shí)則應(yīng)逐漸降低吸氧的濃度，避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧引起氧中毒。②缺O(jiān)2伴有二氧化碳潴留的病人應(yīng)給予低流量（1-2L/分）或低濃度（29%-35%）持續(xù)給O2，以防缺O(jiān)2糾正太快，削弱缺O(jiān)2對(duì)呼吸中樞的興奮作用，加重二氧化碳潴留。（2）保持呼吸道通暢：翻身拍背，必要時(shí)吸痰5.心理精神安慰：分散注意力，滿深呼吸，緩解癥狀

第41頁(yè)，共66頁(yè)。1．休息與活動(dòng)合理安排休息與活動(dòng)2、舒適體位2．呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)病人采取有效的呼吸技術(shù)，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能?；顒?dòng)無(wú)耐力

護(hù)理措施第42頁(yè)，共66頁(yè)。腹式呼吸1.患者呈仰臥位，雙手分別胸部和腹部，雙腿屈漆位。2.從鼻子慢慢深吸氣，使腹部鼓起來(lái)（胸部用手壓住不動(dòng)）。3.縮住口緩慢地呼出。4.每分鐘呼吸7-8次，如此反復(fù)，每次10—20min,每日2次。第43頁(yè)，共66頁(yè)。縮唇式呼吸

1.全身放松,肩部上下運(yùn)動(dòng)。2.從鼻子吸氣。3.象吹口笛一樣縮住口、少量均勻呼出。4.呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2倍以上。（吸呼比1：2或1：3）第44頁(yè)，共66頁(yè)。睡眠型態(tài)紊亂1.尋找失眠原因，了解心理狀態(tài)2.提供促進(jìn)睡眠的措施：①環(huán)境安靜舒適②指導(dǎo)合適體位③因咳嗽、咳痰引起，可祛痰止咳，必要時(shí)尊醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、安眠劑第45頁(yè)，共66頁(yè)。評(píng)價(jià)1.病人呼吸平穩(wěn)，能采取主動(dòng)臥位2.生活能自理3.能敘述促進(jìn)睡眠的方法，病人休息后精神狀態(tài)較好第46頁(yè)，共66頁(yè)。咯血

一、概念是指喉以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咯出。第47頁(yè)，共66頁(yè)?？┭?/p>

痰中帶血小量咯血：一次咯血量<100ml/d中等量咯血：100~500ml/d大量咯血：>500ml/d或一次>300ml第48頁(yè)，共66頁(yè)。咯血

1、呼吸系統(tǒng)疾病支氣管疾病、肺部疾病。四大病因：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺癌2、心血管疾病二尖瓣狹窄、急性肺水腫等。肺水腫時(shí)咯粉紅色泡沫痰。3、全身性疾病如血液病、結(jié)締組織病等。二、常見(jiàn)病因

第49頁(yè)，共66頁(yè)。咯血與嘔血的鑒別咯血

嘔血病史癥狀出血方式血液性狀糞便顏色呼吸道、肺或心臟病史咯血前喉部癢感、異物感，伴咳嗽，咯血后數(shù)天內(nèi)有血痰咯出血液顏色鮮紅，常有泡沫，混有痰液，呈堿性一般顏色正常，大量咯血被咽下時(shí)有黑色糞便常有胃病或肝臟病史嘔血前常感上腹部不適，伴嘔吐，嘔血后無(wú)血痰嘔出，可為噴射狀顏色暗紅，無(wú)泡沫，?；煊惺澄?，呈酸性嘔血后數(shù)天內(nèi)，常見(jiàn)有黑色糞便第50頁(yè)，共66頁(yè)。護(hù)理評(píng)估1.健康史

（1）咯血的性狀、量、病因和誘因，咯血的程度（2）呼吸節(jié)律、頻率、深度，（3）有無(wú)胸痛（肺炎、肺梗死、肺癌等）；發(fā)熱或大量膿痰（肺膿腫或支擴(kuò)合并感染）；伴低熱、盜汗、乏力提示肺結(jié)核第51頁(yè)，共66頁(yè)。2.身體評(píng)估（1）咯血前有無(wú)先兆：喉發(fā)癢，口有腥味或痰中帶血絲。（2）有無(wú)窒息：窒息先兆，大咯血突然出現(xiàn)咯血減少、情緒緊張，面色灰暗；病人表情恐怖、張口瞪眼、意識(shí)喪失（3）胸部體征第52頁(yè)，共66頁(yè)。3.實(shí)驗(yàn)室及其他血液檢查、胸部X線4.心理社會(huì)評(píng)估有無(wú)焦慮、恐懼等不良心理反應(yīng)，評(píng)估病人家屬對(duì)疾病的了解和對(duì)病人的關(guān)心程度第53頁(yè)，共66頁(yè)。護(hù)理診斷1.有窒息的危險(xiǎn)2.恐懼、絕望護(hù)理目標(biāo)1.呼吸平穩(wěn)，無(wú)窒息征象2.病人情緒穩(wěn)定第54頁(yè)，共66頁(yè)。護(hù)理措施（一）有窒息危險(xiǎn)1.病情觀察（1）生命體征、意識(shí)狀態(tài)、面色、心率，了解咯血量，呼吸音的變化。（2）保持呼吸道通暢，咯血時(shí)勿屏氣，防聲門(mén)痙攣（3）做好搶救準(zhǔn)備：如吸痰器、氣管插管、氣管切開(kāi)包等2.生活護(hù)理（1）大咯血暫禁食；小咯血少量流質(zhì)飲食；（2）多飲水，進(jìn)食含纖維較多食物，保持大便通暢。環(huán)境安靜、限制探視；（3）臥床休息：大咯血臥床休息，減少翻動(dòng)，患側(cè)臥位。小咯血通過(guò)臥床休息能自行停止第55頁(yè)，共66頁(yè)。3.用藥護(hù)理用藥原則：鎮(zhèn)靜、止血、保持呼吸道通暢遵醫(yī)囑：（1）止血首選腦垂體后葉素先5～10u+25%GS40ml,iv(15～20min)后10～40u+5%GS500ml,ivgtt副作用：血壓增高、面色蒼白、出汗、心悸、惡心、腹痛、便意注意：孕婦、高血壓、冠心病、心衰慎用或禁用護(hù)理措施第56頁(yè)，共66頁(yè)。（2）煩躁不安：鎮(zhèn)靜劑如地西泮5~10mgim10%水合氯醛10~15ml保留灌腸注意：禁