病歷歸檔管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)病歷歸檔管理，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和安全性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的病歷資料的歸檔管理，包括門(mén)（急）診病歷、住院病歷等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷歸檔管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)完整原則：病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)反映患者的病情、診療過(guò)程和醫(yī)療結(jié)果，確保病歷資料的完整性。3.及時(shí)歸檔原則：病歷形成后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行歸檔，避免延誤和丟失。4.規(guī)范有序原則：病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定的流程和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，確保病歷資料的規(guī)范性和有序性。5.安全保密原則：嚴(yán)格保護(hù)患者的隱私和病歷資料的安全，防止病歷信息泄露。二、病歷的分類(lèi)與編號(hào)（一）病歷分類(lèi)1.門(mén)（急）診病歷：包括初診病歷、復(fù)診病歷、急診病歷等，記錄患者在門(mén)（急）診的診療情況。2.住院病歷：包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、醫(yī)囑單等，全面反映患者住院期間的診療過(guò)程。（二）病歷編號(hào)1.編號(hào)規(guī)則：病歷編號(hào)應(yīng)具有唯一性和系統(tǒng)性，便于識(shí)別和管理。編號(hào)可采用數(shù)字編碼或字母與數(shù)字組合編碼方式，具體規(guī)則由本公司/組織根據(jù)實(shí)際情況制定。2.編號(hào)分配：門(mén)（急）診病歷編號(hào)由掛號(hào)系統(tǒng)自動(dòng)生成，住院病歷編號(hào)由醫(yī)院信息系統(tǒng)統(tǒng)一分配。三、病歷的書(shū)寫(xiě)與審核（一）病歷書(shū)寫(xiě)要求1.書(shū)寫(xiě)規(guī)范：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或中性筆書(shū)寫(xiě)，字跡工整，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.內(nèi)容完整：病歷應(yīng)包含患者基本信息、診療經(jīng)過(guò)、病情變化、診斷結(jié)果、治療方案、醫(yī)囑等必要內(nèi)容，確保病歷資料的完整性。3.及時(shí)書(shū)寫(xiě)：醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)，急診病歷應(yīng)在接診后及時(shí)書(shū)寫(xiě)，住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成（急危重癥患者應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)）。（二）病歷審核1.審核人員：病歷審核由科室主任、上級(jí)醫(yī)師或指定的質(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)。2.審核內(nèi)容：審核病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給書(shū)寫(xiě)醫(yī)師進(jìn)行修改。3.審核記錄：審核人員應(yīng)在病歷上簽署審核意見(jiàn)和姓名，并注明審核日期。四、病歷的收集與整理（一）病歷收集1.收集人員：門(mén)（急）診病歷由掛號(hào)處或分診臺(tái)工作人員負(fù)責(zé)收集，住院病歷由病房護(hù)士負(fù)責(zé)收集。2.收集時(shí)間：門(mén)（急）診病歷應(yīng)在患者診療結(jié)束后及時(shí)收集，住院病歷應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)收集。3.收集要求：收集人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病歷資料的完整性，確保病歷無(wú)缺頁(yè)、漏項(xiàng)等情況。（二）病歷整理1.整理人員：病歷整理由專(zhuān)門(mén)的病歷管理人員負(fù)責(zé)。2.整理內(nèi)容：病歷管理人員應(yīng)按照病歷分類(lèi)和編號(hào)順序，對(duì)收集到的病歷進(jìn)行整理，去除重復(fù)頁(yè)、空白頁(yè)等，確保病歷資料的整齊、規(guī)范。3.整理記錄：病歷管理人員應(yīng)在病歷整理過(guò)程中做好記錄，記錄病歷的整理時(shí)間、整理人員、病歷數(shù)量等信息。五、病歷的歸檔（一）歸檔方式1.紙質(zhì)病歷歸檔：將整理好的紙質(zhì)病歷按照規(guī)定的順序裝訂成冊(cè)，放入病歷檔案柜中進(jìn)行歸檔。2.電子病歷歸檔：按照國(guó)家有關(guān)電子病歷管理的規(guī)定，將電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份和存儲(chǔ)，實(shí)現(xiàn)電子病歷的歸檔管理。（二）歸檔流程1.紙質(zhì)病歷歸檔流程：病歷整理人員將整理好的紙質(zhì)病歷交至病歷檔案室，病歷檔案室工作人員核對(duì)病歷數(shù)量、編號(hào)等信息后，按照病歷分類(lèi)和年度順序進(jìn)行歸檔，并建立病歷檔案索引。2.電子病歷歸檔流程：醫(yī)院信息系統(tǒng)將電子病歷數(shù)據(jù)傳輸至電子病歷歸檔系統(tǒng)，電子病歷歸檔系統(tǒng)對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份和存儲(chǔ)，并生成電子病歷歸檔記錄。病歷檔案室工作人員定期對(duì)電子病歷歸檔記錄進(jìn)行審核和整理，確保電子病歷數(shù)據(jù)的完整性和安全性。（三）歸檔期限1.紙質(zhì)病歷歸檔期限：門(mén)（急）診病歷應(yīng)在診療結(jié)束后1周內(nèi)歸檔，住院病歷應(yīng)在患者出院后3個(gè)工作日內(nèi)歸檔。2.電子病歷歸檔期限：電子病歷應(yīng)在患者出院后7個(gè)工作日內(nèi)完成歸檔。六、病歷的保管與借閱（一）病歷保管1.保管場(chǎng)所：病歷檔案應(yīng)存放在專(zhuān)門(mén)的病歷檔案室，病歷檔案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等安全設(shè)施。2.保管期限：門(mén)（急）診病歷保管期限為15年，住院病歷保管期限為30年。保管期限屆滿后，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷(xiāo)毀。3.保管要求：病歷檔案室工作人員應(yīng)定期對(duì)病歷檔案進(jìn)行檢查和整理，確保病歷檔案的安全和完整。對(duì)破損、褪色的病歷應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修復(fù)或復(fù)制。（二）病歷借閱1.借閱范圍：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，本公司/組織內(nèi)醫(yī)務(wù)人員可借閱病歷檔案。外部單位或個(gè)人因特殊原因需要借閱病歷檔案的，應(yīng)按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。2.借閱流程：借閱人應(yīng)填寫(xiě)病歷借閱申請(qǐng)表，注明借閱病歷的種類(lèi)、數(shù)量、借閱目的、借閱時(shí)間等信息，經(jīng)所在科室主任或上級(jí)醫(yī)師簽字同意后，交至病歷檔案室。病歷檔案室工作人員審核申請(qǐng)表后，辦理病歷借閱手續(xù)，并在病歷借閱登記本上記錄借閱人姓名、科室、借閱病歷種類(lèi)、數(shù)量、借閱時(shí)間、歸還時(shí)間等信息。3.借閱期限：病歷借閱期限一般不超過(guò)7個(gè)工作日，如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。4.借閱歸還：借閱人應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)歸還借閱的病歷檔案，病歷檔案室工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)歸還病歷的數(shù)量、完整性等信息，確認(rèn)無(wú)誤后辦理歸還手續(xù)。如發(fā)現(xiàn)病歷有損壞、丟失等情況，借閱人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。七、病歷的質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制1.質(zhì)量控制組織：本公司/組織成立病歷質(zhì)量控制委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.質(zhì)量控制內(nèi)容：病歷質(zhì)量控制內(nèi)容包括病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等方面。3.質(zhì)量控制方法：病歷質(zhì)量控制委員會(huì)可采用定期檢查、隨機(jī)抽查、專(zhuān)項(xiàng)檢查等方式對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員進(jìn)行整改。（二）考核1.考核對(duì)象：病歷質(zhì)量考核對(duì)象為本公司/組織內(nèi)所有參與病歷書(shū)寫(xiě)和管理的醫(yī)務(wù)人員。2.考核指標(biāo)：病歷質(zhì)量考核指標(biāo)包括病歷甲級(jí)率、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范率、病歷及時(shí)歸檔率等。3.考核方法：病歷質(zhì)量考核采用百分制評(píng)分方法，根據(jù)考核指標(biāo)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，得分與績(jī)效掛鉤。對(duì)病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人，給予相應(yīng)的處罰。八、病歷的保密與安全（一）保密制度1.保密責(zé)任：本公司/組織內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保密制度，保護(hù)患者的隱私和病歷信息安全。2.保密措施：病歷檔案室應(yīng)設(shè)置專(zhuān)門(mén)的保密區(qū)域，對(duì)病歷檔案進(jìn)行專(zhuān)人管理。嚴(yán)禁無(wú)關(guān)人員進(jìn)入病歷檔案室，嚴(yán)禁在非保密場(chǎng)所談?wù)摶颊卟v信息。對(duì)涉及患者隱私的病歷資料，應(yīng)進(jìn)行加密處理。（二）安全管理1.安全設(shè)施：病歷檔案室應(yīng)配備必要的安全設(shè)施，如防火設(shè)備、防潮設(shè)備、防蟲(chóng)設(shè)備、防盜設(shè)備等，確保病歷檔案的安全。2.安全檢查：病歷檔案室工作人員應(yīng)定期對(duì)病歷檔案的安全情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)報(bào)告并采取措施進(jìn)行處理。3.應(yīng)急處置：制定病歷檔案安全應(yīng)急預(yù)案，對(duì)可能發(fā)生的火災(zāi)、水災(zāi)、盜竊等突發(fā)事件進(jìn)行應(yīng)急處置，確保病歷檔案的安全。九、病歷的信息化管理（一）信息化建設(shè)1.系統(tǒng)建設(shè)：本公司/組織應(yīng)建立完善的病歷信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化書(shū)寫(xiě)、審核、歸檔、存儲(chǔ)、檢索、統(tǒng)計(jì)等功能。2.數(shù)據(jù)接口：病歷信息化管理系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等其他相關(guān)系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享和交換。（二）信息化應(yīng)用1.電子病歷書(shū)寫(xiě)：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用病歷信息化管理系統(tǒng)進(jìn)行電子病歷書(shū)寫(xiě)，提高病歷書(shū)寫(xiě)效率和質(zhì)量。2.電子病歷審核：病歷審核人員應(yīng)通過(guò)病歷信息化管理系統(tǒng)對(duì)電子病歷進(jìn)行審核，提高審核效率和準(zhǔn)確性