一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025心胸外科肺癌術(shù)后靶向治療隨訪外科查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，肺癌仍是全球發(fā)病率與死亡率雙高的惡性腫瘤。根據(jù)最新《中國肺癌防治藍皮書》數(shù)據(jù)，我國肺癌年新發(fā)病例已突破82萬，其中非小細胞肺癌（NSCLC）占比超85%。隨著精準醫(yī)療的發(fā)展，靶向治療已從“二線挽救”躍升為驅(qū)動基因陽性患者的“一線基石”——尤其是EGFR、ALK、ROS1等經(jīng)典突變靶點的藥物迭代，讓晚期肺癌患者5年生存率提升至30%以上。但臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)一個關(guān)鍵痛點：術(shù)后靶向治療的規(guī)范隨訪，直接影響患者復(fù)發(fā)控制率與生存質(zhì)量。作為心胸外科護士，我參與過近百例肺癌術(shù)后靶向治療患者的隨訪管理。記得去年有位62歲的張阿姨，術(shù)后服用奧希替尼3個月時因皮疹自行停藥，復(fù)查時發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移——這讓我深刻意識到：隨訪不是“打個電話問問情況”，而是需要多學(xué)科協(xié)作、動態(tài)評估、個體化干預(yù)的系統(tǒng)工程。今天，我將結(jié)合近期隨訪的典型病例，與大家分享肺癌術(shù)后靶向治療隨訪的全流程護理實踐。02病例介紹病例介紹先給大家看一組“熱乎”的隨訪數(shù)據(jù)——這是我們科2024年12月收治、目前仍在靶向治療隨訪期的患者王某某（化名）的資料：基本信息：男性，58歲，吸煙史30年（20支/日），退休工人，因“體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉結(jié)節(jié)2月”入院。術(shù)前評估：胸部增強CT示右肺上葉混雜磨玻璃結(jié)節(jié)（2.5×2.3cm），PET-CT提示SUVmax6.8，縱隔淋巴結(jié)無腫大；腫瘤標志物CEA8.2ng/ml（正常＜5）；肺功能FEV1/FVC78%，符合手術(shù)條件。手術(shù)與病理：2024年12月15日在全麻下行“胸腔鏡輔助右肺上葉切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃”，術(shù)中快速病理提示“肺腺癌（腺泡型為主）”，術(shù)后病理分期pT2aN0M0（ⅠB期）；基因檢測回報EGFR19外顯子缺失突變（+），PD-L1TPS5%（低表達）。病例介紹術(shù)后治療：根據(jù)2025版《CSCO非小細胞肺癌診療指南》，ⅠB期EGFR突變患者推薦術(shù)后輔助靶向治療（1類證據(jù)），遂于術(shù)后4周（2025年1月12日）開始口服奧希替尼80mgqd，目前已規(guī)律服藥3個月（截至2025年4月12日）。近期隨訪主訴：患者3天前電話主訴“近1周偶發(fā)干咳，晨起明顯，無痰；雙側(cè)手背出現(xiàn)散在紅色丘疹，伴輕微瘙癢”；家屬補充“患者最近食欲下降，體重較前減輕1kg”。這正是我們今日查房的重點——既要排查靶向藥物副作用，也要警惕腫瘤復(fù)發(fā)跡象。03護理評估護理評估拿到主訴后，我們團隊立即啟動“三維評估”：時間維度（術(shù)后-靶向治療各階段）、身體維度（癥狀-體征-輔助檢查）、心理社會維度（患者-家屬-支持系統(tǒng)）。具體如下：時間維度動態(tài)評估靶向治療啟動期（4-8周）：監(jiān)測藥物初始反應(yīng)，患者前2周無明顯不適，第3周查肝功能提示ALT45U/L（正常＜40），予易善復(fù)保肝后1周恢復(fù)正常；術(shù)后早期（0-4周）：重點關(guān)注手術(shù)創(chuàng)傷恢復(fù)，患者術(shù)后3天拔胸腔引流管，術(shù)后7天切口甲級愈合出院，無發(fā)熱、胸痛等感染跡象；靶向治療穩(wěn)定期（8周至今）：本次主訴出現(xiàn)在第12周，需重點評估藥物慢性毒性及腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險。010203身體維度精準評估今日床旁查體及輔助檢查結(jié)果：生命體征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg（均正常）；呼吸系統(tǒng)：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；咳嗽為刺激性干咳，無氣促、胸痛；皮膚黏膜：雙側(cè)手背可見直徑2-3mm紅色丘疹，壓之褪色，無脫屑、滲液，無口腔黏膜潰瘍；消化系統(tǒng)：腹軟無壓痛，腸鳴音4次/分；自訴“看到油膩食物沒胃口，每餐只吃小半碗米飯”；實驗室檢查：血常規(guī)（WBC6.2×10?/L，Hb135g/L）、肝腎功能（ALT32U/L，Cr78μmol/L）均正常；腫瘤標志物CEA3.5ng/ml（較前下降）；身體維度精準評估影像學(xué)：近期復(fù)查胸部CT（4月10日）示術(shù)區(qū)無滲出，縱隔淋巴結(jié)無腫大，未見新發(fā)結(jié)節(jié)。心理社會評估與患者及家屬溝通發(fā)現(xiàn)：患者因“患癌”心理負擔(dān)重，常自責(zé)“抽煙害了自己”；家屬（配偶）退休在家，承擔(dān)主要照護，但對靶向治療副作用認知不足，曾自行給患者涂抹“皮炎平”（含激素，可能加重皮疹）；經(jīng)濟方面，奧希替尼已納入醫(yī)保，月自付約1500元，家庭可承受。04護理診斷護理診斷A基于評估結(jié)果，我們整理出以下5項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：B1.有皮膚完整性受損的危險（與靶向藥物引起的皮疹相關(guān)）：手背丘疹伴瘙癢，存在抓撓導(dǎo)致破潰風(fēng)險；C2.舒適的改變（干咳）：與奧希替尼可能引起的氣道黏膜刺激相關(guān)；D3.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與食欲下降、攝入量減少有關(guān)；E4.焦慮（與疾病預(yù)后及藥物副作用擔(dān)憂相關(guān)）：患者存在自責(zé)、擔(dān)憂復(fù)發(fā)的心理；F5.知識缺乏（缺乏靶向治療副作用管理及隨訪重要性的知識）：家屬曾自行使用激素藥膏，對癥狀監(jiān)測認知不足。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合、“患者-家屬-醫(yī)護”協(xié)同的干預(yù)方案：皮膚護理：7天內(nèi)皮疹無加重，瘙癢緩解措施：①指導(dǎo)患者避免抓撓，修剪指甲，瘙癢時用冷毛巾輕敷（而非熱水燙洗）；②清潔皮膚時使用溫水+無皂基沐浴露，避免刺激性護膚品；③遵醫(yī)囑局部涂抹0.1%他克莫司軟膏（非激素，針對靶向藥皮疹有效），每日2次；④告知家屬“皮炎平”含激素可能抑制免疫，暫停使用。干咳管理：3天內(nèi)咳嗽頻率降低，不影響睡眠措施：①評估咳嗽性質(zhì)（非感染性），排除肺部感染（已查血常規(guī)、CT無異常）；②建議患者少量多次飲用溫水（每次100ml，每日8-10次），保持咽喉濕潤；③避免冷空氣、油煙刺激，外出佩戴棉質(zhì)口罩；④若夜間咳嗽影響睡眠，可短期（不超過3天）口服右美沙芬（需醫(yī)生評估后使用）。營養(yǎng)支持：2周內(nèi)體重穩(wěn)定，食欲改善措施：①飲食指導(dǎo)：建議“少食多餐”（每日5-6餐），選擇清淡易消化食物（如小米粥、蒸蛋、魚肉），避免油炸、腌制食品；②開胃小技巧：餐前飲用檸檬水（50ml），或口含陳皮糖刺激唾液分泌；③與營養(yǎng)師協(xié)作制定個性化食譜，重點補充優(yōu)質(zhì)蛋白（如蝦仁、豆腐）和維生素（如獼猴桃、西蘭花）；④監(jiān)測每周體重（固定晨起空腹測量），記錄飲食日記。心理干預(yù)：1周內(nèi)焦慮情緒緩解，建立治療信心措施：①共情溝通：“我理解您現(xiàn)在心里不好受，很多患者剛確診時都和您一樣，但現(xiàn)在靶向藥效果很好，您看CEA都降下來了，說明治療有效”；②成功案例分享：介紹本科室1例類似分期患者規(guī)范隨訪5年未復(fù)發(fā)的案例（經(jīng)患者同意）；③家庭支持強化：鼓勵配偶參與護理（如一起記錄飲食、皮疹變化），強調(diào)“您的積極態(tài)度對他很重要”；④推薦加入醫(yī)院“肺癌患者互助群”，通過同伴支持減輕孤獨感。知識強化：出院前掌握副作用監(jiān)測及隨訪要點措施：①制作“靶向治療隨訪手冊”（圖文版），重點標注“需立即就診的危險信號”（如高熱＞38.5℃、呼吸困難、皮疹大面積破潰）；②演示“癥狀日記”填寫方法（日期、癥狀描述、程度評分1-10分、處理措施）；③明確隨訪時間：每2個月復(fù)查CEA、每3個月復(fù)查胸部CT，如有新發(fā)癥狀24小時內(nèi)聯(lián)系主管醫(yī)生；④強調(diào)“切勿自行停藥”——奧希替尼需持續(xù)服用至少3年（根據(jù)指南），隨意停藥可能增加復(fù)發(fā)風(fēng)險。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理肺癌術(shù)后靶向治療的并發(fā)癥需區(qū)分“手術(shù)相關(guān)”與“藥物相關(guān)”，兩者疊加時更需細致鑒別。結(jié)合本例及臨床經(jīng)驗，重點關(guān)注以下4類：手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（術(shù)后3-6個月高發(fā)）觀察要點：持續(xù)胸痛、發(fā)熱（＞38℃）、咳嗽帶血、患側(cè)呼吸音減弱；護理重點：①指導(dǎo)有效咳嗽（雙手按壓切口，深吸氣后爆發(fā)性咳嗽）；②術(shù)后3個月內(nèi)避免提重物（＞5kg），防止切口疝；③定期復(fù)查胸部超聲，監(jiān)測胸腔積液（少量可自行吸收，中大量需穿刺引流）。靶向藥物特異性并發(fā)癥1.皮疹（發(fā)生率＞50%）：多發(fā)生于頭面部、軀干，表現(xiàn)為痤瘡樣丘疹。護理關(guān)鍵是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”——輕度（散在丘疹）用保濕霜+他克莫司；中重度（融合成片、滲液）需暫停藥物+口服多西環(huán)素。本例患者為輕度，按前文措施處理即可。2.腹瀉（發(fā)生率約30%）：多為稀便，每日＜4次為輕度。護理需記錄排便次數(shù)、性狀，避免高纖維食物（如芹菜），口服益生菌（如雙歧桿菌）調(diào)節(jié)腸道菌群；若每日＞6次，需警惕重度腹瀉（可能引起電解質(zhì)紊亂），及時就醫(yī)。3.間質(zhì)性肺炎（發(fā)生率約3%）：最危險的并發(fā)癥！表現(xiàn)為進行性呼吸困難、低氧血癥。護理中需警惕“干咳突然加重+活動后氣促”，一旦出現(xiàn)立即查血氣分析+胸部高分辨CT，確診后需停用靶向藥并使用激素治療。心理-社會并發(fā)癥長期治療可能導(dǎo)致“癌癥疲勞綜合征”（表現(xiàn)為持續(xù)乏力、興趣減退）或“預(yù)期性焦慮”（擔(dān)心復(fù)發(fā)）。護理中需通過“癥狀日記”區(qū)分“生理性疲勞”（如貧血引起）與“心理性疲勞”，前者糾正貧血，后者通過認知行為療法（CBT）干預(yù)。07健康教育健康教育健康教育是隨訪的“最后一公里”，需貫穿整個治療周期。結(jié)合本例，我們重點強調(diào)以下內(nèi)容：用藥指導(dǎo)“三不要”231不要自行調(diào)整劑量：奧希替尼需空腹或餐后2小時服用，漏服≤12小時可補服，＞12小時跳過當(dāng)日劑量（不可加倍）；不要隨意聯(lián)用藥物：如需服用胃藥（如奧美拉唑）、抗生素（如克拉霉素），需提前咨詢醫(yī)生（可能影響藥物代謝）；不要因副作用輕易停藥：輕度副作用通過護理可緩解，停藥前必須與主管醫(yī)生溝通。癥狀監(jiān)測“三必須”必須記錄：每日記錄體溫、咳嗽次數(shù)、皮疹變化（拍照對比）；01必須警惕：出現(xiàn)“呼吸困難、持續(xù)發(fā)熱、嘔血黑便”必須2小時內(nèi)就診；02必須反饋：任何新出現(xiàn)的癥狀（如關(guān)節(jié)痛、視力模糊）必須及時告知醫(yī)護。03生活方式“三建議”建議戒煙（包括二手煙）：研究顯示，術(shù)后持續(xù)吸煙患者靶向治療耐藥時間縮短30%；建議適度運動：術(shù)后3個月可開始散步（每日30分鐘），6個月后可打太極拳、八段錦（避免劇烈運動）；建議家庭支持：家屬需學(xué)習(xí)“急救技能”（如識別窒息、心跳驟停），并營造“去癌化”家庭氛圍（避免過度保護或忽視）。08總結(jié)總結(jié)今天的查房，從王叔叔的個案延伸到肺癌術(shù)后靶向治療隨訪的全流程，我最深的感受是：隨訪不是“流程性任務(wù)”，而是“有溫度的生命守護”。從手術(shù)臺上的“治愈希望”，到靶向治療的“精準控癌”，再到隨訪中的“動態(tài)護航”，每一個環(huán)節(jié)都需要醫(yī)護、患者、家屬的“雙向奔