一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理08.總結(jié)2025血管外科深靜脈血栓防治外科查房課件前言站在示教室的白板前，我望著臺(tái)下穿戴整齊的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，指尖無(wú)意識(shí)地摩挲著教案邊緣——這已是今年第7次深靜脈血栓（DVT）專(zhuān)項(xiàng)查房。作為從業(yè)12年的血管外科護(hù)士長(zhǎng)，我太清楚DVT對(duì)患者意味著什么：它是術(shù)后“隱形殺手”，是腫瘤患者的“無(wú)聲警報(bào)”，更是我們科每年近300例下肢手術(shù)患者最棘手的并發(fā)癥之一。2024年《中國(guó)深靜脈血栓形成預(yù)防與治療指南》更新數(shù)據(jù)顯示：外科大手術(shù)患者DVT發(fā)生率20%-40%，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)甚至高達(dá)40%-60%；而未預(yù)防的患者中，約1/3會(huì)發(fā)展為肺栓塞（PE），其中10%為致死性PE。這些數(shù)字不是冰冷的統(tǒng)計(jì)，是上個(gè)月3床王伯術(shù)后第3天突發(fā)胸痛的驚險(xiǎn)，是7床李前言阿姨因漏服抗凝藥導(dǎo)致血栓蔓延至髂靜脈的遺憾。今天的查房，我們以11床劉先生的病例為切入點(diǎn)，從“識(shí)別-評(píng)估-干預(yù)-隨訪(fǎng)”全流程拆解DVT防治要點(diǎn)。希望通過(guò)這場(chǎng)討論，讓“DVT不是術(shù)后必然，而是可防可控”的理念深植每個(gè)人心中——這不僅是技術(shù)的較量，更是對(duì)生命的敬畏。病例介紹先看我們科正在管理的典型病例：11床劉先生，58歲，主因“右下肢腫脹伴疼痛5天”入院?；颊?0天前因“右股骨粗隆間骨折”行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后臥床，家屬反映“他總說(shuō)腿沉，我們以為是術(shù)后正常反應(yīng)”，直到5天前右小腿腫得穿不進(jìn)病號(hào)褲，才急診送來(lái)。入院時(shí)查體：右下肢膝下10cm周徑38cm（左32cm），小腿皮膚張力高、皮溫升高（右側(cè)37.8℃，左側(cè)36.5℃），Homans征（+）（足背屈時(shí)小腿疼痛）；D-二聚體12.3μg/mL（正常＜0.5），下肢靜脈超聲提示“右腘靜脈、脛后靜脈完全閉塞，可見(jiàn)低回聲血栓”。結(jié)合病史，診斷“右下肢深靜脈血栓形成（周?chē)?，急性期）”。病例介紹目前治療方案：低分子肝素抗凝（0.4mLq12h）、邁之靈改善靜脈回流、氣壓治療bid；同時(shí)完善肺動(dòng)脈CTA排除PE（結(jié)果陰性），擬明日行下腔靜脈濾器置入+導(dǎo)管溶栓術(shù)。這個(gè)病例很典型：骨折術(shù)后制動(dòng)、未規(guī)范預(yù)防、癥狀識(shí)別延遲。我常和護(hù)士說(shuō)：“術(shù)后患者喊‘腿脹’，別只當(dāng)是躺久了——可能是DVT在敲警鐘。”護(hù)理評(píng)估基于劉先生的情況，我們從“生理-心理-社會(huì)”三維度做了系統(tǒng)評(píng)估。生理評(píng)估是核心。首先是血栓相關(guān)指標(biāo)：下肢周徑（膝下10cm、髕上15cm）每日測(cè)量，對(duì)比健側(cè)；皮膚溫度（紅外測(cè)溫儀）、顏色（是否發(fā)紺）、感覺(jué)（有無(wú)麻木）；疼痛評(píng)分（NRS4分，活動(dòng)時(shí)加重）；D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（入院12.3→今日8.1，提示血栓部分溶解）。其次是抗凝治療風(fēng)險(xiǎn)：患者無(wú)消化道潰瘍、腦出血病史，但年齡＞50歲、術(shù)后10天（處于高凝期），需警惕出血。我們查了凝血功能（APTT42s，INR1.1），目前低分子肝素劑量合理，但要關(guān)注牙齦、穿刺點(diǎn)、大便顏色（今日大便潛血陰性）。護(hù)理評(píng)估心理評(píng)估容易被忽視。劉先生入院時(shí)反復(fù)問(wèn)：“我這腿會(huì)不會(huì)廢了？溶栓會(huì)不會(huì)大出血？”焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮）。和他聊天才知道，他是家里頂梁柱，兒子剛結(jié)婚，自己急著出院幫忙帶孫子——這種“怕拖累家人”的心理，會(huì)影響依從性（比如偷偷下地、漏服藥物）。社會(huì)支持方面，老伴陪床，但對(duì)DVT認(rèn)知僅停留在“腿腫”，不清楚制動(dòng)、抗凝的重要性；兒子工作忙，只能周末來(lái)。我們需要把家屬納入教育，避免“患者配合，家屬‘好心’鼓勵(lì)多活動(dòng)”的矛盾。護(hù)理診斷結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們列出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：1.有血栓延伸/肺栓塞的危險(xiǎn)：與急性期血栓不穩(wěn)定、患者活動(dòng)不當(dāng)有關(guān)（依據(jù)：超聲提示腘靜脈完全閉塞，D-二聚體顯著升高）。2.急性疼痛：與血栓阻塞靜脈、組織缺血缺氧有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分4分，活動(dòng)后加重）。3.軀體活動(dòng)障礙：與患肢腫脹、制動(dòng)要求有關(guān)（依據(jù)：患者需絕對(duì)臥床，抬高患肢20-30）。4.焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、治療風(fēng)險(xiǎn)及家庭責(zé)任有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢(xún)問(wèn)病情）。5.知識(shí)缺乏（特定疾?。喝狈VT預(yù)防、抗凝治療及自我監(jiān)測(cè)的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)護(hù)理診斷：家屬未識(shí)別早期癥狀，患者不了解制動(dòng)重要性）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——血栓風(fēng)險(xiǎn)是“根”，疼痛和活動(dòng)障礙是“標(biāo)”，焦慮和知識(shí)缺乏則可能反過(guò)來(lái)加重血栓風(fēng)險(xiǎn)（比如患者因焦慮擅自活動(dòng)）。護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：72小時(shí)內(nèi)控制血栓進(jìn)展（D-二聚體下降＞30%，下肢周徑差縮小2cm）；住院期間無(wú)PE、出血等并發(fā)癥；患者焦慮評(píng)分降至7分以下；出院前掌握自我管理要點(diǎn)。針對(duì)“血栓延伸/肺栓塞”：絕對(duì)臥床：患肢抬高20-30（高于心臟水平），禁止按摩、熱敷（避免血栓脫落）。記得上周2床患者家屬偷偷給腿按摩，結(jié)果下午就出現(xiàn)胸痛——這教訓(xùn)必須反復(fù)強(qiáng)調(diào)?？鼓O(jiān)測(cè)：低分子肝素嚴(yán)格按體重給藥（劉先生65kg，0.4mLq12h），注射部位選擇腹部（避開(kāi)臍周5cm），左右交替，按壓10分鐘（防止皮下瘀斑）。每日查尿/便潛血，觀(guān)察牙齦、鼻腔有無(wú)出血點(diǎn)。護(hù)理目標(biāo)與措施氣壓治療：每次30分鐘，從足到大腿逐級(jí)加壓（壓力35-45mmHg），促進(jìn)靜脈回流，但急性期（發(fā)?。?2小時(shí)）慎用（可能增加血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)）。劉先生已發(fā)病5天，屬于亞急性期，可開(kāi)始?xì)鈮褐委?。針?duì)“急性疼痛”：藥物：遵醫(yī)囑予非甾體抗炎藥（塞來(lái)昔布200mgqd），避免使用嗎啡（抑制呼吸，掩蓋PE癥狀）。非藥物：分散注意力（播放患者喜歡的戲曲）、冷敷（腘窩放置冰袋，每次15分鐘，避免凍傷）——冷敷能減輕炎癥反應(yīng)，比熱敷更安全。針對(duì)“軀體活動(dòng)障礙”：護(hù)理目標(biāo)與措施被動(dòng)活動(dòng)：每日2次協(xié)助患者做踝泵運(yùn)動(dòng)（背屈-跖屈，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，10個(gè)/組），促進(jìn)小腿肌肉泵作用，但避免屈膝、屈髖（防止股靜脈受壓）。床上生活護(hù)理：協(xié)助進(jìn)食、如廁，避免患者用力排便（腹壓增高可能導(dǎo)致血栓脫落）——我們給劉先生開(kāi)了乳果糖，預(yù)防便秘。針對(duì)“焦慮”：認(rèn)知干預(yù)：用模型演示血栓位置（拿血管模型指給他看：“血栓在小腿靜脈，就像水管被堵住，我們用藥物溶解它，就像通水管”），解釋濾器的作用（“就像給肺動(dòng)脈裝個(gè)網(wǎng)，攔住可能脫落的血栓”）。情感支持：和他聊孫子的照片（手機(jī)里存著孫子百天照），告訴他：“您現(xiàn)在配合治療，很快就能回家抱孫子了。”老伴在旁邊抹眼淚，我們也拉著她的手說(shuō)：“阿姨，您別慌，我們一起幫老劉?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)“知識(shí)缺乏”：制作“DVT小卡片”：正面畫(huà)患肢抬高姿勢(shì)、踝泵動(dòng)作，背面寫(xiě)“五不要”（不按摩、不熱敷、不蹺二郎腿、不突然用力、不自行調(diào)整藥量）。家屬培訓(xùn)：老伴學(xué)測(cè)腿圍（教她用軟尺固定在膝下10cm，標(biāo)記位置，避免每次測(cè)量位置偏差），兒子學(xué)看抗凝藥物說(shuō)明書(shū)（重點(diǎn)看出血警告）。并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理DVT最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥是PE，最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥是血栓后綜合征（PTS）。我們像“守夜人”一樣盯著這兩個(gè)“敵人”。PE的觀(guān)察：重點(diǎn)看“三聯(lián)征”（胸痛、咯血、呼吸困難），但臨床中僅15%患者出現(xiàn)典型表現(xiàn)。更要關(guān)注“蛛絲馬跡”：突然呼吸頻率增快（＞24次/分）、血氧飽和度下降（＜95%）、煩躁不安、心率＞100次/分。劉先生溶栓期間，我們每2小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，床頭備吸氧裝置和除顫儀——上周四夜班，3床患者溶栓后突然呼吸急促，血氧88%，我們5分鐘內(nèi)完成吸痰、高流量吸氧，聯(lián)系麻醉科氣管插管，最終轉(zhuǎn)危為安。并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理PTS的預(yù)防：急性期過(guò)后（溶栓后2周），需穿戴醫(yī)用彈力襪（二級(jí)壓力，20-30mmHg），白天穿，夜間脫，每6個(gè)月更換。我們給劉先生預(yù)約了出院后1個(gè)月的血管超聲，評(píng)估靜脈再通情況——PTS的關(guān)鍵是早干預(yù)，拖延到小腿色素沉著、潰瘍階段，治療難度翻倍。出血的護(hù)理：抗凝治療的“雙刃劍”。輕微出血（牙齦滲血、皮下瘀斑）可觀(guān)察；若出現(xiàn)嘔血、黑便、血尿，立即停用抗凝藥，通知醫(yī)生，急查凝血功能（APTT、INR），必要時(shí)予魚(yú)精蛋白（低分子肝素拮抗劑）。劉先生昨天注射部位有2cm瘀斑，我們標(biāo)記范圍，今天沒(méi)擴(kuò)大，屬于正?，F(xiàn)象，和他解釋后，他緊張的表情才緩和。健康教育健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“把知識(shí)種進(jìn)患者心里”。我們分三個(gè)階段推進(jìn)：住院期（術(shù)前）：重點(diǎn)是“為什么要制動(dòng)”“抗凝藥不能?！薄⑾壬傉f(shuō)“躺得腰酸背痛，想坐起來(lái)”，我們就拿超聲圖給他看：“血栓現(xiàn)在像軟泥，一活動(dòng)可能被擠到肺里，等溶栓后血栓變硬了，就能慢慢活動(dòng)了。”圍手術(shù)期（濾器置入+溶栓）：強(qiáng)調(diào)“穿刺點(diǎn)護(hù)理”（保持干燥，24小時(shí)內(nèi)不沾水）、“術(shù)后6小時(shí)平臥”（防止濾器移位）。老伴擔(dān)心“溶栓會(huì)不會(huì)大出血”，我們用她能聽(tīng)懂的話(huà)解釋?zhuān)骸八幬飫┝渴歉鶕?jù)老劉體重調(diào)的，就像熬粥，水多了稠，水少了稀，我們會(huì)盯著的。”出院期：做“一對(duì)一考核”。比如問(wèn)劉先生：“回家后腿又腫了怎么辦？”他得答：“先抬高腿，測(cè)腿圍，和出院時(shí)對(duì)比，超過(guò)2cm就來(lái)醫(yī)院?！眴?wèn)老伴：“他漏服一次低分子肝素怎么辦？”她得答：“別補(bǔ)服，第二天正常吃，然后打電話(huà)問(wèn)醫(yī)生?！苯】到逃覀冞€建了“DVT隨訪(fǎng)群”，劉先生出院后每周報(bào)一次腿圍、有無(wú)出血，護(hù)士定期推送科普（比如“長(zhǎng)途坐車(chē)如何防血栓”“吃抗凝藥能吃菠菜嗎”）。上個(gè)月群里有位患者說(shuō)“刷牙出血”，護(hù)士指導(dǎo)他查INR，發(fā)現(xiàn)是自行加量導(dǎo)致，及時(shí)調(diào)整了方案。總結(jié)收拾教案時(shí)，窗外的陽(yáng)光正灑在劉先生的病床上。他今天剛做完濾器置入術(shù)，老伴舉著保溫桶給他喂粥，臉上終于有了笑意。這場(chǎng)查房讓我更確信：DVT防治不是某個(gè)人的事，是醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬的“共同戰(zhàn)役”。從“術(shù)后被動(dòng)等血栓”到“