一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學皮膚科動脈硬化性潰瘍病例查房課件各位同事，今天咱們來聊聊動脈硬化性潰瘍的病例查房。動脈硬化性潰瘍這病，在皮膚科的慢性傷口中也挺常見，尤其在老年人群里不少見。我從醫(yī)這些年，見過不少動脈硬化性潰瘍患者，有的因為小腿上的潰瘍反復流膿，疼得走不了路；有的因為血管堵得太厲害，潰瘍一直長不好，最后不得不截肢。之前咱們收治的王大爺，在治療糖尿病足時，我們就發(fā)現(xiàn)他同時有動脈硬化的問題，這兩種病相互影響，讓傷口愈合更難。動脈硬化性潰瘍由下肢動脈粥樣硬化引起，血管像被“水垢”堵住的水管，血流過不去，下肢缺血缺氧，皮膚一破就很難愈合。更讓人頭疼的是，這病和高血壓、高血脂這些“富貴病”關(guān)系密切，治好了潰瘍，要是血管問題沒解決，過陣子還可能再爛。所以這次借著具體病例，咱們好好琢磨動脈硬化性潰瘍的護理要點，希望能讓咱們在臨床上多一份細致，給患者更有效的改善循環(huán)與創(chuàng)面修復方案。前言動脈硬化性潰瘍又稱動脈性潰瘍，是由于下肢動脈粥樣硬化導致管腔狹窄或閉塞，引起下肢缺血、缺氧，進而出現(xiàn)皮膚破潰、壞死形成的潰瘍。它是下肢動脈硬化閉塞癥的嚴重并發(fā)癥之一，多發(fā)生于老年人，尤其是合并高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等危險因素的人群。動脈硬化性潰瘍的好發(fā)人群主要包括：年齡超過60歲的老年人、有長期吸煙史的人、患有高血壓、高血脂、糖尿病的人以及有冠心病、腦梗塞等其他動脈硬化相關(guān)疾病的人。這些人群的下肢動脈就像“年久失修的水管”，管壁增厚、管腔狹窄，血流越來越少，下肢末端最先“遭殃”。動脈硬化性潰瘍的臨床表現(xiàn)具有一定特點，好發(fā)于足趾、足跟、足背等肢體末端，潰瘍多為圓形或不規(guī)則形，邊緣整齊、堅硬，呈“鑿緣狀”，創(chuàng)面底部蒼白或灰黃，少有肉芽組織，滲出液少，伴有劇烈疼痛，尤其在夜間或休息時加重，患者常抱足而坐，難以入睡。同時伴有下肢缺血的表現(xiàn)，如足部發(fā)涼、皮膚干燥、毛發(fā)脫落、趾甲增厚變形，行走時出現(xiàn)小腿疼痛（間歇性跛行），嚴重時即使休息也會疼痛（靜息痛）。前言雖然動脈硬化性潰瘍不像癌癥那樣直接致命，但它會嚴重影響患者的生活質(zhì)量，劇烈的疼痛讓患者夜不能寐，肢體活動受限，長期臥床還可能引發(fā)壓瘡、肺炎等并發(fā)癥。如果治療不及時，潰瘍會逐漸擴大、加深，導致肢體壞死，最終可能需要截肢。對動脈硬化性潰瘍患者的護理，重點在于改善下肢血液循環(huán)、促進潰瘍愈合、緩解疼痛、控制危險因素，同時做好健康教育和心理支持，預防潰瘍復發(fā)和截肢。通過這次病例查房，咱們可以結(jié)合具體病例，梳理缺血性慢性傷口的護理邏輯，提高臨床護理水平。病例介紹前陣子，咱們科室收治了一位動脈硬化性潰瘍患者，姓李，是位72歲的男性。我記得他來的時候，由老伴攙扶著，一步一挪地走進來，右腳穿著一只寬大的拖鞋，露出的腳趾又紫又腫，他一邊吸著氣一邊說：“醫(yī)生，我這右腳疼得厲害，尤其是晚上，根本沒法睡，腳趾頭還爛了個洞，您給看看吧?！崩畲鬆斢?0多年的吸煙史，每天得抽兩包煙，還患有高血壓、高血脂10多年了，藥也是時斷時續(xù)地吃。大概半年前，他走路時感覺小腿疼，走個百十米就得停下來歇歇，他以為是年紀大了腿腳不利索，沒當回事。三個月前，他的右腳大腳趾開始發(fā)涼、發(fā)紫，碰一下就鉆心地疼，后來腳趾頭上破了個小口子，一直不好，還越來越大，流出少量的淡黃色液體。病例介紹他在社區(qū)醫(yī)院拿了些藥膏抹了抹，沒什么效果，疼痛卻越來越重，晚上疼得直冒汗，只能坐在床上靠著。入院時，我們給李大爺做了詳細檢查：右足大腳趾末端有一個1.5cm×1cm的潰瘍，邊緣整齊、堅硬，創(chuàng)面底部蒼白，幾乎沒有肉芽組織，滲出液少，大腳趾及足背皮膚發(fā)紫、發(fā)涼，足背動脈和脛后動脈搏動均消失。下肢血管彩超顯示右下肢股動脈、腘動脈多處狹窄、閉塞。檢查顯示他的血壓160/95mmHg，總膽固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，都高于正常范圍。李大爺?shù)睦习槟ㄖ蹨I說：“醫(yī)生，他這腳疼得太遭罪了，您快想想辦法讓他能睡個安穩(wěn)覺吧，實在不行……截肢也行啊?！笨粗畲鬆斖纯嗟谋砬楹退习闊o助的樣子，我趕緊說：“大爺大媽別著急，咱們先想辦法改善血液循環(huán)，減輕疼痛，盡量保住腳趾。”護理評估李大爺入院后，我們聯(lián)合血管外科、心血管內(nèi)科醫(yī)生，對他進行了全面細致的護理評估：從生理方面來看，他的主要問題是右足動脈硬化性潰瘍，伴有嚴重的下肢缺血，潰瘍疼痛劇烈，視覺模擬評分法（VAS）評分9分，夜間疼痛尤為明顯，嚴重影響睡眠，這幾個月來他每天只能睡2-3小時。右下肢缺血嚴重，足部發(fā)涼，皮膚溫度比左側(cè)低3℃，皮膚干燥、無彈性，毛發(fā)脫落，趾甲增厚變形。他的血壓、血脂控制不佳，進一步加重了動脈硬化。由于疼痛和活動受限，李大爺食欲下降，體重減輕了5公斤，營養(yǎng)狀況一般，白蛋白33g/L，略低于正常。心理方面，李大爺因為劇烈的疼痛和對病情的擔憂，出現(xiàn)了明顯的焦慮和抑郁情緒。他總說“活著太痛苦了”，不愿意配合治療，有時候還會對老伴發(fā)脾氣。老伴因為長期照顧他，身心俱疲，情緒也很不穩(wěn)定，既擔心李大爺?shù)牟∏?，又害怕他想不開。護理評估生活習慣方面，我們了解到李大爺雖然知道吸煙不好，但一直戒不了煙，入院前還在偷偷抽。他平時飲食比較油膩，愛吃紅燒肉、油炸食品，不愛吃蔬菜。對動脈硬化性潰瘍的知識一無所知，不知道自己的潰瘍和血管堵塞有關(guān)，還以為是“腳氣”感染。護理診斷01根據(jù)對李大爺?shù)娜嬖u估，我們得出以下護理診斷：05另外是血壓過高、血脂過高，與長期吸煙、飲食不當、藥物治療不規(guī)律有關(guān)，加重了動脈硬化的進展。03其次是急性疼痛（重度），與下肢嚴重缺血、潰瘍刺激及神經(jīng)末梢缺血有關(guān)，VAS評分9分，嚴重影響睡眠和情緒。02首先是組織完整性受損，與下肢動脈硬化導致的缺血、缺氧及潰瘍形成有關(guān)，右足大腳趾的潰瘍提示皮膚及皮下組織損傷。04然后是外周組織灌注不足，與下肢動脈粥樣硬化、管腔狹窄或閉塞有關(guān)，足部發(fā)涼、動脈搏動消失及血管彩超結(jié)果支持這一點。護理診斷還有營養(yǎng)失調(diào)（潛在），與食欲下降、活動受限及代謝異常有關(guān)，白蛋白略低提示需要關(guān)注。最后是知識缺乏，與對動脈硬化性潰瘍的病因、危險因素、臨床表現(xiàn)、治療方法、護理要點及預防措施了解不足有關(guān)，他的不良生活習慣和對疾病的認知空白都說明這一點。護理目標與措施針對李大爺?shù)倪@些護理診斷，我們制定了分階段的護理目標與措施：短期目標（1周內(nèi)）：緩解疼痛，VAS評分降至5分以下，李大爺能間斷入睡；血壓控制在140/90mmHg以下，血脂有所下降；潰瘍創(chuàng)面無擴大，滲出量穩(wěn)定。中期目標（4周內(nèi)）：右足缺血癥狀改善，足部溫度升高1-2℃，疼痛VAS評分降至3分以下；潰瘍邊緣出現(xiàn)少量肉芽組織，創(chuàng)面開始縮小；李大爺能配合戒煙和飲食調(diào)整。長期目標（3個月內(nèi)）：潰瘍基本愈合；下肢動脈血流明顯改善，足背動脈可觸及微弱搏動；李大爺戒煙成功，血壓、血脂控制在正常范圍，掌握自我護理技巧。疼痛管理是首要任務(wù)。遵醫(yī)囑給予李大爺口服硫酸嗎啡緩釋片，每12小時1次，初始劑量10mg，根據(jù)疼痛評分調(diào)整劑量，同時加用西洛他唑（改善循環(huán)并輔助止痛），每天2次，每次100mg。護理目標與措施疼痛劇烈時給予嗎啡注射液皮下注射，每次5mg，必要時4小時重復一次。我們還教他“體位止痛法”：睡覺時將床頭抬高15-30度，下肢自然下垂，促進血液回流，減輕缺血性疼痛，但避免長時間下垂導致水腫。病房保持安靜、溫暖，溫度控制在24-26℃，避免寒冷刺激加重血管痙攣。改善循環(huán)措施要及時。遵醫(yī)囑靜脈滴注前列地爾注射液（改善微循環(huán)）和丁基苯酞氯化鈉注射液（改善腦循環(huán)，同時對肢體循環(huán)有幫助），每天各1次，滴注時速度緩慢，避免出現(xiàn)心慌、面部潮紅等不良反應(yīng)。指導李大爺進行“下肢功能鍛煉”：在床邊坐起，雙腿下垂，緩慢活動踝關(guān)節(jié)，做勾腳、伸腳動作，每次10分鐘，每天3次，促進側(cè)支循環(huán)建立，但避免過度活動加重疼痛。注意足部保暖，穿寬松、柔軟的棉質(zhì)襪子和鞋子，避免赤足行走和接觸寒冷物體，也不能用熱水袋熱敷，防止燙傷（因為缺血的皮膚感覺減退）。護理目標與措施創(chuàng)面護理要輕柔。對右足大腳趾的潰瘍，我們采用“溫和護理”原則：用37℃左右的生理鹽水輕輕沖洗創(chuàng)面，去除表面的污垢和壞死組織，動作輕柔，避免用力擦拭引起出血和疼痛；然后用含肝素的紗布濕敷創(chuàng)面，每天1次，改善局部微循環(huán)；最后用無菌紗布松散覆蓋，避免壓迫創(chuàng)面。每次換藥時觀察潰瘍的大小、深度、邊緣情況及滲出量，記錄肉芽組織生長情況。血壓和血脂管理同步進行。請心血管內(nèi)科醫(yī)生調(diào)整降壓、降脂藥物，給予硝苯地平控釋片（每天1次，每次30mg）降壓，阿托伐他汀鈣片（每晚1次，每次20mg）降脂，監(jiān)測血壓每天4次，血脂每周1次。我們還和李大爺及他老伴一起制定了“戒煙計劃”：第一天減少到10支，第三天減少到5支，一周后完全戒掉，給他準備了口香糖和戒煙糖，老伴負責監(jiān)督，病房里貼上“禁止吸煙”的標志，護士每天提醒。護理目標與措施飲食指導要具體。營養(yǎng)師制定了“低鹽、低脂、高纖維”飲食計劃：每天鹽攝入量＜5g，少吃動物內(nèi)臟、油炸食品、肥肉；多吃新鮮蔬菜（每天500g以上）、水果（每天200g）、粗糧（如燕麥、玉米）和優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚肉、雞肉、豆制品）。我們教他老伴做“清蒸魚”“涼拌芹菜”等適合他的菜，告訴他“吃對了，血管才能干凈，腳才好得快”。心理護理要跟上。每天抽時間和李大爺聊聊天，聽他說說疼痛的感受，肯定他的配合：“大爺今天疼得輕了些，這就是進步”。請同病區(qū)一位動脈硬化性潰瘍好轉(zhuǎn)的患者來分享經(jīng)驗，告訴他“只要好好治，疼是能止住的，潰瘍也能長好”。鼓勵他的老伴多陪伴、多安慰，給她講一些放松技巧，減輕她的照顧壓力。并發(fā)癥的觀察及護理動脈硬化性潰瘍?nèi)绻o理不當或病情進展，可能會出現(xiàn)一些嚴重并發(fā)癥，所以我們密切觀察李大爺?shù)那闆r，做好并發(fā)癥的觀察和護理：最常見的并發(fā)癥是潰瘍加重、肢體壞死，表現(xiàn)為潰瘍范圍擴大、深度加深，肢體末端發(fā)黑、干枯，疼痛加劇。我們每天觀察李大爺右足的皮膚顏色、溫度和潰瘍變化，測量潰瘍大小，一旦發(fā)現(xiàn)潰瘍擴大或肢體壞死跡象，及時報告醫(yī)生，必要時進行手術(shù)治療（如動脈旁路移植術(shù)、介入治療等）。下肢深靜脈血栓也是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，由于患者活動減少、血液黏稠度增加，容易形成血栓，表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、皮膚發(fā)紺。我們每天觀察李大爺?shù)南轮袩o腫脹，測量小腿周徑，指導他在床上進行踝關(guān)節(jié)的伸屈活動，促進血液循環(huán)，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉皮下注射，預防血栓形成。并發(fā)癥的觀察及護理感染雖然不是動脈硬化性潰瘍的主要并發(fā)癥，但潰瘍創(chuàng)面暴露也可能繼發(fā)感染，表現(xiàn)為創(chuàng)面紅腫、滲出增多、出現(xiàn)膿性分泌物，伴有發(fā)熱。我們每天監(jiān)測李大爺?shù)捏w溫，觀察創(chuàng)面有無感染跡象，保持創(chuàng)面清潔干燥，嚴格執(zhí)行無菌換藥操作，預防感染。心肌梗死、腦梗塞是動脈硬化性疾病的嚴重并發(fā)癥，由于患者存在全身動脈硬化，可能在病程中出現(xiàn)心腦血管意外，表現(xiàn)為胸痛、胸悶、呼吸困難、肢體活動障礙、言語不清等。我們密切觀察李大爺?shù)纳w征和神志變化，一旦出現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生，進行緊急處理。健康教育等李大爺?shù)奶弁从兴徑猓覀冮_始對他和他的老伴進行系統(tǒng)的健康教育：疾病認知方面，用通俗易懂的語言向他們解釋動脈硬化性潰瘍的病因：“就像水管用久了會結(jié)水垢，您的血管也因為吸煙、高血壓這些問題結(jié)了‘水垢’，血流過不去，腳就缺血爛了”，讓他們明白改善血管狀況的重要性。危險因素控制是關(guān)鍵。反復強調(diào)戒煙的重要性：“吸煙就像往血管里倒‘臟水’，越抽血管堵得越厲害”，教他們一些戒煙技巧，如想抽煙時嚼口香糖、做深呼吸，避免接觸吸煙環(huán)境。指導他們堅持服用降壓、降脂藥物，不能自行停藥或減藥，每天定時測量血壓，每周記錄一次，定期到醫(yī)院復查血脂。健康教育足部自我護理要細致。編了個“足部護理順口溜”教李大爺：“溫水洗腳別太久（5-10分鐘），柔軟毛巾輕輕擦，趾甲修剪別太短，鞋襪寬松要純棉，傷口別碰臟東西，異常情況早就診”。告訴他每天檢查足部，看有無新的破損、顏色變化，感覺有無疼痛加重，發(fā)現(xiàn)問題及時來醫(yī)院。飲食指導要堅持。列了“宜吃”和“忌吃”食物清單：宜吃燕麥、芹菜、魚肉、蘋果等；忌吃動物內(nèi)臟、油炸食品、咸菜等。教他們計算每天的鹽攝入量，用限鹽勺控制，少吃外面的熟食，因為里面含鹽量高。功能鍛煉要適度。指導李大爺根據(jù)自身情況進行鍛煉，從短距離散步開始，逐漸增加活動量，以不引起疼痛為宜，避免過度勞累。鍛煉時要有人陪伴，隨身攜帶硝酸甘油等急救藥物，出現(xiàn)不適立即停止。健康教育定期復查不能忘。囑咐他們出院后1個月、3個月、6個月來醫(yī)院復查，檢查下肢血管超聲、血壓、血脂等，評估病情變化，調(diào)整治療方案。告訴他們動脈硬化性潰瘍?nèi)菀讖桶l(fā)，不能掉以輕心。總結(jié)經(jīng)過3個月的精心治療和護理，李大爺?shù)膭用}硬化性潰瘍有了明顯好轉(zhuǎn)。右足大腳趾的潰瘍已經(jīng)愈合，只留下了淡淡的瘢痕；足部溫度升高了2℃，雖然足背動脈還不能清晰觸及，但已經(jīng)能感覺到微弱的搏動；疼痛VAS評分降至2分，晚上能睡6-7小時了。更讓人高興的是，李大爺成功戒煙了，血壓控制在135/85mmHg左右，血脂也基本恢復正常。他現(xiàn)在能自己慢慢散步了，還經(jīng)常和老伴