徐州醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的與宗旨本辦法旨在加強(qiáng)徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用與管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。依據(jù)國(guó)家和江蘇省有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于徐州市行政區(qū)域內(nèi)的各類機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及靈活就業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民等參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員和相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。（三）基本原則1.保障基本：醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)確保參保人員獲得基本醫(yī)療保障，滿足其最基本的醫(yī)療需求。2.公平公正：堅(jiān)持公平原則，確保所有符合條件的人員能夠平等地享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；遵循公正原則，合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理方式。3.收支平衡：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集與使用應(yīng)保持平衡，既要保障參保人員的待遇支付，又要確保基金的安全穩(wěn)定運(yùn)行。4.屬地管理：實(shí)行屬地化管理原則，明確各級(jí)政府及相關(guān)部門在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的職責(zé)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)政策的有效實(shí)施。二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理（一）基金籌集1.職工醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位按照國(guó)家和地方規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和比例繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人按照本人繳費(fèi)基數(shù)的一定比例繳納。繳費(fèi)基數(shù)根據(jù)上一年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資確定。用人單位繳費(fèi)比例一般為[X]%，職工個(gè)人繳費(fèi)比例一般為[X]%。2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼共同組成。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同年齡段和政策調(diào)整情況確定，政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和財(cái)政承受能力逐步提高。3.靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身情況選擇參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，并按照相應(yīng)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納費(fèi)用。（二）基金管理與監(jiān)督1.基金管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得挪用。建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，規(guī)范基金的核算、管理和使用。醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)存入財(cái)政專戶，通過(guò)銀行計(jì)息，確保基金的保值增值。2.基金監(jiān)督成立由政府相關(guān)部門、參保單位代表、參保人員代表等組成的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理進(jìn)行監(jiān)督。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)督，建立健全內(nèi)部控制制度，防范基金管理風(fēng)險(xiǎn)。審計(jì)、財(cái)政、醫(yī)保等部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)和檢查，確保基金安全。（三）基金支付1.支付范圍醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于一些特殊疾病、慢性病的門診治療費(fèi)用，以及符合規(guī)定的住院費(fèi)用、大病保險(xiǎn)費(fèi)用等，也可按規(guī)定從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。2.支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和費(fèi)用類別，制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。一般按照醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的規(guī)定支付比例進(jìn)行報(bào)銷，部分費(fèi)用可能設(shè)置起付線、封頂線等限制。對(duì)于一些新技術(shù)、新藥品的使用，需經(jīng)過(guò)醫(yī)保部門組織的專家評(píng)審，符合條件的可納入醫(yī)保支付范圍并確定支付標(biāo)準(zhǔn)。3.支付方式醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等情況，采取不同的支付方式，如總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)合理診療、規(guī)范收費(fèi)等方式控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。三、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.定點(diǎn)資格申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)，提交相關(guān)材料，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、等級(jí)證明、醫(yī)療服務(wù)能力及管理制度等。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，實(shí)地考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本條件、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、信息化建設(shè)等情況。2.定點(diǎn)協(xié)議簽訂經(jīng)審核符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、信息系統(tǒng)對(duì)接、違約責(zé)任等條款。3.監(jiān)督與考核醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，考核其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、醫(yī)保政策執(zhí)行等情況。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)制度，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行相應(yīng)處罰，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格。（二）定點(diǎn)零售藥店管理1.定點(diǎn)資格申請(qǐng)零售藥店向徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)，提交藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、藥師資格證明、藥品管理制度等材料。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，實(shí)地考察藥店的經(jīng)營(yíng)狀況、藥品質(zhì)量保障、信息系統(tǒng)建設(shè)等情況。2.定點(diǎn)協(xié)議簽訂經(jīng)審核符合條件的零售藥店，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議內(nèi)容包括藥品供應(yīng)、醫(yī)保藥品銷售管理、費(fèi)用結(jié)算、信息系統(tǒng)對(duì)接、違約責(zé)任等條款。3.監(jiān)督與考核醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查，考核其藥品質(zhì)量、醫(yī)保藥品銷售行為、費(fèi)用結(jié)算等情況。建立定點(diǎn)零售藥店信用評(píng)價(jià)制度，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行相應(yīng)處罰，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格。四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇管理（一）門診待遇1.普通門診待遇參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)保目錄規(guī)定的，按照一定比例報(bào)銷。具體報(bào)銷比例根據(jù)不同的醫(yī)保類型和政策規(guī)定執(zhí)行。2.門診慢性病待遇對(duì)患有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病的參保人員，經(jīng)申請(qǐng)認(rèn)定后，可享受門診慢性病待遇。門診慢性病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，按照相應(yīng)的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。3.門診特殊病待遇對(duì)于一些特殊疾病，如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等，參保人員經(jīng)申請(qǐng)認(rèn)定后，可享受門診特殊病待遇。門診特殊病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，按照住院待遇進(jìn)行報(bào)銷。（二）住院待遇1.起付線與報(bào)銷比例參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人支付一定金額的起付線，起付線標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院等級(jí)不同而有所差異。起付線以上的費(fèi)用，按照規(guī)定的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)保類型、醫(yī)院等級(jí)等因素確定。2.封頂線醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)參保人員住院費(fèi)用的報(bào)銷設(shè)置封頂線，超過(guò)封頂線以上的費(fèi)用，由參保人員自行承擔(dān)或通過(guò)其他補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式解決。（三）大病保險(xiǎn)待遇參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。大病保險(xiǎn)起付線、報(bào)銷比例和封頂線根據(jù)政策規(guī)定執(zhí)行。（四）醫(yī)療救助待遇對(duì)城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困人員、重度殘疾人等困難群體，給予醫(yī)療救助。醫(yī)療救助包括門診救助和住院救助，救助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)困難程度和政策規(guī)定確定。困難群體在就醫(yī)時(shí)，可享受相應(yīng)的醫(yī)療救助待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。五、醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)（一）信息系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的信息化管理，提高經(jīng)辦效率，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管。（二）信息系統(tǒng)功能模塊1.參保登記與管理模塊實(shí)現(xiàn)參保人員基本信息的錄入、查詢、修改等功能，記錄參保人員的參保狀態(tài)、繳費(fèi)情況等信息。2.基金管理模塊對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付、結(jié)算等業(yè)務(wù)進(jìn)行管理，實(shí)時(shí)監(jiān)控基金收支情況，確?；鸢踩?.就醫(yī)結(jié)算模塊與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)參保人員就醫(yī)費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算，方便快捷。4.監(jiān)督管理模塊對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行預(yù)警和處理，同時(shí)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用情況進(jìn)行審計(jì)和分析。5.統(tǒng)計(jì)分析模塊對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為政策制定、基金管理、服務(wù)優(yōu)化等提供數(shù)據(jù)支持。（三）信息安全保障加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，建立健全信息安全管理制度，采取數(shù)據(jù)加密、訪問(wèn)控制、防火墻、入侵檢測(cè)等技術(shù)手段，確保參保人員信息和基金數(shù)據(jù)的安全。六、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，包括參保登記、基金征繳、待遇審核支付、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理、信息系統(tǒng)維護(hù)等。（二）服務(wù)流程優(yōu)化1.參保登記流程簡(jiǎn)化參保登記手續(xù)，推行網(wǎng)上辦理、一站式服務(wù)等方式，方便參保單位和個(gè)人辦理參保登記業(yè)務(wù)。2.待遇申報(bào)與審核流程規(guī)范待遇申報(bào)材料和審核程序，提高審核效率，對(duì)符合條件的待遇及時(shí)給予支付。3.就醫(yī)結(jié)算流程優(yōu)化就醫(yī)結(jié)算流程，推廣使用電子醫(yī)保憑證，實(shí)現(xiàn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的快速結(jié)算。（三）服務(wù)質(zhì)量提升加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)意識(shí)。建立健全服務(wù)質(zhì)量考核制度，對(duì)經(jīng)辦服務(wù)工作進(jìn)行定期考核，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務(wù)。七、法律責(zé)任（一）參保人員違規(guī)責(zé)任參保人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令改正，追回已支付的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇[X]個(gè)月：1.偽造、變?cè)?、隱匿、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料的；2.冒用他人身份就醫(yī)的；3.重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；4.違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他行為。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)責(zé)任定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期改正，追回違規(guī)費(fèi)用，并處違規(guī)費(fèi)用[X]倍以上[X]倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議[X]個(gè)月至[X]年，直至取消定點(diǎn)資格：1.分解住院、掛床住院的；2.違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)療服務(wù)的；3.違反醫(yī)保目錄規(guī)定，擅自使用目錄外藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的；4.誘導(dǎo)、協(xié)助參保人員冒名就醫(yī)、虛假住院的；5.拒絕為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)或者推諉病人的；6.未按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)保政策，導(dǎo)致醫(yī)保基金損失的其他行為。（三）定點(diǎn)零售藥店違規(guī)責(zé)任定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期改正，追回違規(guī)費(fèi)用，并處違規(guī)費(fèi)用[X]倍以上[X]倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議[X]個(gè)月至[X]年，直至取消定點(diǎn)資格：1.銷售假藥、劣藥的；2.串換藥品、以藥易物的；3.為參保人員套取現(xiàn)金或者提供虛假發(fā)票的；4.拒絕為參保人員提供醫(yī)保藥品銷