復習肝臟解剖生理學問肝臟是人體最大的消化腺，是機體代謝的樞紐肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝：參與三大物質(zhì)的代謝合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：去除血氨分泌膽汁：門靜脈和肝動脈雙重供血門V－－供給養(yǎng)分肝A－－供給氧氣1門靜脈2病人，女，47歲。有慢性乙型肝炎病史20年，肝功能檢查：反復有異樣。乏力、納差2個月，腹脹、少尿半月。體檢：生命體征無異樣。消瘦，神志清晰，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左側面部和頸部可見蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，未見腹壁靜脈曲張，移動性濁音（+），雙下肢輕度水腫。初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期）先睹為快3請思索：結合上述病例請思索該病人：1、為什么診斷該病人是肝硬化？2、常見并發(fā)癥有哪些？3、如何治療、如何護理？4概念一種由不同病因引起的慢性、進行性、充溢性肝病。以肝組織充溢性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成為特征。臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴峻并發(fā)癥。5肝硬化流行病學特點◆人群平均發(fā)病率為萬（WHO，1987）◆中國常見疾病和主要死亡疾病之一占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3%~14.2%(中國)高發(fā)年齡35~48歲男女比例約為（3.6~8）∶16

酒精中毒.病因

病毒性肝炎.我國最常見膽汁淤積7.

其他因素..循環(huán)障礙藥物和化學毒物病因8病毒性肝炎:乙型最常見病因9酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對毒物反抗力乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛酒精性肝炎肝硬化病因注：攝入乙醇量計算：飲酒ml數(shù)×酒精度數(shù)10膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細胞壞死、纖維化淤血性肝硬化病因11病因12發(fā)病機制各種病因反復作用肝臟肝細胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結締組織增生將肝小葉重新分割形成假小葉再生結節(jié)形成肝硬化肝功能減退門靜脈高壓13病理特點

為廣泛地肝細胞變性壞死、結締組織增生，正常肝小葉結構破壞，假小葉形成。14

肝小葉模式圖中心靜脈肝小葉肝動脈門靜脈15各種病因肝細胞變性壞死－血管受到擠壓肝小葉模式圖16正常肝小葉纖維增生

假小葉血管閉塞扭曲17正常肝臟18肝硬化19臨床表現(xiàn)代償期2失代償期1肝硬化有哪些臨床表現(xiàn)呢肝功能減退門靜脈高壓20（一）肝功能代償期早期病癥較輕，缺乏特異性病癥乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大試驗室檢查肝功基本正常21（二）肝功失代償期肝功能減退（1）全身病癥：肝病面容（2）消化道病癥食欲減退消瘦乏力肝病病容厭食黃疸22（二）肝功失代償期肝功能減退（3）

出血、貧血：

凝血因子削減

脾功能亢進

毛細血管脆性增加有關

養(yǎng)分不良

腸道吸取障礙

胃腸失血

脾功能亢進出血貧血胃腸道紫癜23（二）肝功失代償期肝功能減退（4）內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素鎮(zhèn)靜雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮抗利尿激素

24肝掌蜘蛛痣（4）內(nèi)分泌功能紊亂腹水25肝功能減退雌激素增多醛固酮增多抗利尿激素增多垂體－性腺軸雄激素削減蜘蛛痣、肝掌男性欲降低,睪丸萎縮女月經(jīng)失調(diào),閉經(jīng),不孕垂體－腎上腺軸糖皮質(zhì)激素減少色素鎮(zhèn)靜鈉重吸取增加水吸取增加少尿,浮腫,腹水（4）內(nèi)分泌功能紊亂26（二）肝功失代償期門靜脈高壓27門脈高壓癥脾大脾亢側支循環(huán)建立與開放：食管胃底靜脈曲張：裂開出血腹壁靜脈曲張：水母頭狀痔靜脈擴張腹水

？28（二）肝功失代償期門靜脈高壓脾大、脾功能亢進：全血細胞削減29（二）肝功失代償期側支循環(huán)的建立與開放30三側支循環(huán)脾大腹水31（二）肝功失代償期門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成32蛙腹行走困難呼吸困難臍疝、胸水腹水：

最突出的臨床表現(xiàn)33腹水形成機制腹水的形成門靜脈高壓抗利尿激素醛固酮增多有效循環(huán)血量不足淋巴液生成過多低蛋白血癥34體征肝觸診早期---肝臟增大，外表光滑，質(zhì)地中等；---肝臟縮小，外表呈結節(jié)狀，質(zhì)地堅硬；一般無壓痛；肝細胞進行性壞死或并發(fā)肝四周炎時有壓痛、叩擊痛。35并發(fā)癥1.上消化道出血：最常見的并發(fā)癥2.肝性腦?。鹤顕谰牟l(fā)癥3.感染4.肝腎綜合征（功能性腎衰）5.原發(fā)性肝癌6.體液平衡失調(diào)7.肝肺綜合征36臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥上消化道出血：最常見的并發(fā)癥常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便休克或誘發(fā)肝性腦病緣由：食管下段或胃底靜脈曲張裂開急性胃黏膜糜爛37上消化道出血的緣由食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎38臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥感染：緣由：病人反抗力低下、門腔靜脈開放等因素感染途徑：呼吸道自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減肝性腦病為最嚴峻的并發(fā)癥,最常見的死亡緣由39臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥原發(fā)性肝癌

短期內(nèi)肝快速大持續(xù)性肝區(qū)難過或腹水呈血性考慮肝腎綜合癥（功能性腎衰）特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥，但腎臟無明顯器質(zhì)性損害。40臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉：攝入缺乏、利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿：攝入缺乏、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病。41臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝肺綜合征=嚴峻肝病+肺血管擴張+低氧血癥表現(xiàn)：呼吸困難低氧血癥42協(xié)助檢查（1）血常規(guī)：全血細胞削減（2）肝功能：失代償期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置（3）腹水檢查:一般為漏出液43（4）影像學檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門靜脈、肝脾大小、腹水狀況。（5）內(nèi)鏡檢查：視察到食管-胃底靜脈曲張。腹腔鏡檢查可干脆視察肝、脾狀況。（6）免疫功能檢查44

X鋇餐檢查

蟲蝕樣變更食管靜脈曲45纖維胃鏡檢查食管靜脈曲張46腹腔鏡檢查4748治療要點鈉鹽：氯化鈉日水：

1．限制水、鈉的攝入：1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日

2．利尿劑：

安體舒通速尿及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降天原則：聯(lián)合，小劑量起先，速度宜緩，防止低鉀利尿劑量不宜過大，速度不宜過快49治療要點3、放腹水

適應癥：大量腹水，需放液減壓，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量：初次小于3000ml/次

以免誘發(fā)肝性腦病50治療要點4．提高血漿滲透壓：定期、小量、屢次輸注鮮血，白蛋白等5．腹水濃縮回輸：6.手術治療：各種分流、斷流和脾切除術等禁忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂晚期肝硬化：肝移植51健康史心理社會狀況護理體檢護理評估輔助檢查52常用護理診斷1、養(yǎng)分失調(diào)：低于機體須要量。與肝功能減退引起的食欲減退、消化和吸取障礙有關。2、體液過多:與門靜脈高壓、肝功能減退引起的鈉水潴留有關。3、活動無耐力：與肝功能減退和大量腹水有關。4、有皮膚完整性受損的危急：與長期臥床等有關。5、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病53護理措施休息與活動代償期：增加臥床休息時間，臥床時盡量平臥可參與輕量工作，但避開過度疲憊。失代償期：以臥床休息為主

減輕能量消耗，減輕肝代謝負擔54飲食護理原則：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低纖維素戒除煙酒，避開刺激性食物能量來源：以碳水化合物為主。蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞、瘦肉）維生素：多食蔬菜、水果，尤其補充脂溶性的維生素和維生素55飲食護理留意：血氨上升——限蛋白質(zhì)腹水——限制水鈉,鹽每天小于2克曲張靜脈———食菜泥、肉末等軟食。禁忌：硬、尖銳、粗糟糠皮、油炸食品。進食方式：少食多餐、細嚼慢咽、食團光滑。藥物：片劑磨成粉狀，水沖服。避開使腹壓突然上升的動作。56用藥護理利尿劑：常用利尿劑有速尿、安體舒通。實施用藥監(jiān)護：視察記錄尿量、體重、水腫、血壓。每天減輕體重小于千克抗纖維化藥物：秋水仙堿留意：胃腸道反響、粒細胞削減57利尿劑不良反響親密視察不良反響：（1）脫水病癥：口渴、口腔粘膜枯燥、低血壓。（2）低鈉血癥：肌無力、抽筋和頭暈眼花。（3）低血鉀：疲憊、惡心嘔吐、尿量增加、心律失常。（4）高血鉀：焦慮、腹痙攣、心律失常。給藥：靜脈給藥時，速度不宜過快，20ml藥液通常在1～2分鐘注完。58腹水護理（1）休息與體位：大量腹水取半臥位（2）飲食：無鹽或低鹽飲食，限制進水量（3）視察利尿劑的效果和不良反響（4）視察腹水消長：用利尿劑期間精確記錄出入液量，定期測腹圍、體重（5）避開腹內(nèi)壓驟增的狀況對癥護理59腹水的護理—飲食限制水鹽的攝入

無鹽、低鹽飲食。鈉：500～800mg，鹽：～2.0g水：小于1000ml/d少食用高鈉食品：咸肉、醬油、含鈉味精、罐頭食品多食用低鈉食品：谷類、瓜茄類、水果等。醬菜60咸肉罐頭醬油含鈉味精61對癥護理皮膚護理保持清潔衛(wèi)生，防止褥瘡。（常有皮膚搔癢、長期臥床等）沐浴時水溫不宜過高，不用刺激性強的沐浴液和皂類。不抓撓皮膚，以防感染。止癢：高糖、維生素C。62心理護理向它人傾訴自己內(nèi)心的苦痛、苦惱，減輕精神上的苦悶心情，有助于肝病患者的心理調(diào)整。轉(zhuǎn)移留意力：作些自己寵愛的事情。631、疾病學問指導：2、生活指導：向其說明，休息的重要性遵循飲食治療原則和支配3、用藥指導：4、復診指導：主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn)，覺察時，剛好就醫(yī)，定時復診和檢查肝功能。健康指導64病例分析1．診斷分析該病人有乙型肝炎、肝功能異樣病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等體征，符合肝硬化診斷。有腹脹、腹部明顯膨隆、移動性濁音（+），符合腹水診斷。故初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期）。652、護理分析腹水——限制水鈉的攝入，定期測腹圍、體重，視察有無電解質(zhì)紊亂，協(xié)作利尿、抽腹水下肢水腫、尿少——皮膚護理視察尿量、水腫狀況乏力、消瘦——飲食、休息護理焦慮、恐驚——心理護理本病學問缺乏——健康指導病例分析66課堂小結◆肝硬化是肝臟充溢性硬化肝硬化最常見病因：病毒性肝炎肝硬化病理學標記：假小葉形成◆肝硬化失代償期主要表現(xiàn)：肝功能損害和門靜脈高壓◆肝硬化失代償期最突出病癥：腹水◆門靜脈高壓導致：脾大、腹水、三個側支循環(huán)開放◆最常見并發(fā)癥：上消化道出血最嚴峻并發(fā)癥：肝性腦病67思索題1、肝硬化形成的病理標記是A、假小葉的形成B、細胞變性壞死C、再生結節(jié)形成D、充溢性纖維化E、肝臟內(nèi)血管床扭曲682、與肝硬化關系最親密的肝炎類型是A、甲肝B、乙肝C、丙肝D、丁肝E、戊肝3、屬于肝硬化內(nèi)分泌紊亂的表現(xiàn)是A、黃疸B、肝掌C、牙齦出血D、夜盲E、消瘦694、肝硬化失代償期最突出的表現(xiàn)是A、脾大B、腹水C、肝掌D、貧血E、出血5、肝硬化最常見的并發(fā)癥是A、上消化道出血B、繼發(fā)感染C、肝性腦病D、原發(fā)性肝癌E、功能性腎衰竭706、肝硬化大量腹水患者體位宜實行A、平臥位B、半臥位C、中凹臥位D、俯臥位E、側臥位7、肝硬化患者大量放腹水引起的嚴峻并發(fā)癥是A、脫水B、肝性腦病C、消化道出血D、電解質(zhì)紊亂E、蛋白質(zhì)喪失718、肝硬化上消化道出血導致肝性腦病的主要機制是A、腸道積血致血氨增高B、微循環(huán)障礙C、肝缺血缺氧D、腦缺血缺氧E、腎臟血流量削減729、患者，男性，40歲。腹脹、乏力4年余，體檢：脾大，肋下3cm，乳房增大，未及包塊。引起乳房增大的可能病因是A、肝硬化B、乳腺癌C、乳腺纖維瘤D、乳腺囊腫增生病E、腎上腺皮質(zhì)減退癥7310、患者，男性，56歲，肝硬化10年。受涼后咳嗽、咳少量白色粘液痰，隨后言語不清、舉止反常。首先考慮該患者發(fā)生了A、痰液引發(fā)窒息B、肺性腦病C、肝性腦病D、肝腎綜合征E、原發(fā)性肝癌7411、丁某，男性，40歲，右上腹脹痛不適5年，食欲差、乏力。體檢：頸、胸部有蜘蛛病，為進一步診斷作協(xié)助檢查，下列哪項不行能出現(xiàn)A．白、球蛋白降低B．轉(zhuǎn)氨酶上升C．腹水呈漏出液D．B超示脾靜脈和門靜脈增寬E．X線吞鋇檢查示胃底靜脈曲張75患者，男性，58歲，肝硬化病史10年。近2個月來食欲明顯減退，黃疸加重。今晨因猛烈咳嗽突然嘔咖啡色液體約1200ml，黑便2次，伴頭暈、眼花，急診入院?；颊呱裰厩逦?，面色蒼白，血壓80/50mmHg，心率為110次/min。12、患者消化道出血最可能的緣由是A、胃癌B、應激性潰瘍