超聲內(nèi)鏡

EUS

第一節(jié)概述

第二節(jié)超聲內(nèi)鏡基礎(chǔ)知識一、原理

超聲內(nèi)鏡是將超聲波探頭微型化并安置在內(nèi)鏡的前端，當(dāng)內(nèi)鏡進入體腔后，通過內(nèi)鏡直接觀察腔內(nèi)形態(tài)，同時又可進行內(nèi)鏡可視部位的超聲檢查，以獲得管道壁層次的組織學(xué)特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像，從而進一步提高內(nèi)鏡和超聲的診斷水平，就是超聲內(nèi)鏡。

第二節(jié)超聲內(nèi)鏡基礎(chǔ)知識

一、原理由于插入的超聲探頭接近病變，縮短聲路而降低聲衰減，故可采用高頻技術(shù)（探頭頻率通常在5MHz以上，一般為7～12MHz）?？擅黠@提高圖像分辨率，以發(fā)現(xiàn)細小病灶，這些性能在常規(guī)超聲檢查中是無法達到的。二、類型超聲內(nèi)鏡由內(nèi)鏡系統(tǒng)和超聲系統(tǒng)組成。根據(jù)臨床應(yīng)用的不同，可分為環(huán)行掃描超聲內(nèi)鏡、引導(dǎo)穿刺專用超聲內(nèi)鏡以及超聲微探頭。

(一)環(huán)行掃描超聲內(nèi)鏡該類型超聲內(nèi)鏡掃描時掃描圖像以內(nèi)鏡前端為圓心，在垂直于鏡身的方向上做3600環(huán)行掃描，能清晰地顯示消化道管壁的各層結(jié)構(gòu)，適合大范圍的檢查。

二、類型(二)穿刺專用超聲內(nèi)鏡有線陣掃描及扇型掃描兩種方式，掃描平面均與鏡身平行，且穿刺針能在超聲視野中得到顯示，便于實時監(jiān)測。(三)超聲微探頭應(yīng)用超聲微探頭可在內(nèi)鏡檢查中隨時檢查，不必更換內(nèi)鏡，減少了患者的痛苦和檢查時間。第三節(jié)超聲內(nèi)鏡診查前準(zhǔn)備一、適應(yīng)證適應(yīng)證相對較廣，即一切胃腸道病變，當(dāng)需要了解其浸潤深度、范圍或需要鑒別是黏膜下病變還是外壓性改變，以及常規(guī)超聲無法顯示或顯示不清的胃腸周圍臟器的微小病變。如：腹膜后淋巴結(jié)、早期胰腺癌、膽囊癌、膽總管下段癌、壺腹癌等均可做超聲內(nèi)鏡檢查。盡管超聲內(nèi)鏡的最初是為了解決體外超聲對胰腺觀察不滿意的情況而設(shè)計的，但是隨著超聲內(nèi)鏡在腹部的應(yīng)用，已經(jīng)建立起包括胰腺在內(nèi)的比較廣泛的適應(yīng)證。（一）判斷消化系腫瘤的侵犯深度及外科手術(shù)切除的可能性；

（二）判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

（三）確定消化道粘膜下腫瘤的起源與性質(zhì)；

（四）判斷食管靜脈曲張程度與栓塞治療的效果；（五）顯示縱隔病變；（六）判斷消化性潰瘍的愈合與復(fù)發(fā)；（七）診斷十二指腸壺腹腫瘤；（八）膽囊及膽總管良惡性病變的診斷；

（九）胰腺良惡性病變的診斷；（十）大腸及直腸良惡性病變的診斷。二、禁忌證消化道EUS的禁忌證基本上與一般內(nèi)鏡檢查相同，主要有：（一）絕對禁忌證1．嚴(yán)重心肺疾患不能耐受內(nèi)鏡檢查者；2．處于休克等危重狀態(tài)者；

3．疑有胃穿孔者；

4．不合作的精神病患者或嚴(yán)重智力障礙者；5．口腔、咽喉、食管及胃部的急性炎癥，特別是腐蝕性炎癥；

6．其他：明顯的胸主動脈瘤、腦溢血等。相對禁忌證有：1．巨大食管憩室、明顯的食管靜脈曲張或高位食管癌、高度脊柱彎曲畸形者；

2．有心臟等重要臟器功能不全者；

3．高血壓病未獲控制者。三、術(shù)前準(zhǔn)備

（一）儀器設(shè)備1．超聲胃鏡：設(shè)備要求類同胃鏡室，另設(shè)一車（或臺）安放超聲胃鏡。超聲胃鏡的消毒與普通胃鏡相似。

2．超聲儀：設(shè)置要求同體表超聲儀，應(yīng)有專人負責(zé)操作、測量、攝影與錄像。

3．超聲腸鏡：設(shè)備要求類同腸鏡室。三、術(shù)前準(zhǔn)備

（二）患者準(zhǔn)備

1．患者需空腹4～6h以上；2．用藥：術(shù)前15～30min口服祛泡劑；肌內(nèi)注射丁溴東莨菪堿（解痙靈）20mg；精神緊張者可肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射地西泮（安定）5～10mg；咽喉部局部噴霧麻醉（2％丁卡因或1％達克羅寧）；3．體位：通?；颊呷∽髠?cè)臥位，雙下肢微曲，解開衣領(lǐng)，放松腰帶，頭稍后仰；4．技術(shù)準(zhǔn)備：通常須2～3人，術(shù)者操作EUS，助手操作超聲儀。首先術(shù)者必須熟練掌握一般消化道內(nèi)鏡的操作技術(shù)和內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)的操作要點，并具有一定的體表超聲經(jīng)驗和超聲解剖知識；5．水囊準(zhǔn)備：每次插鏡前均應(yīng)仔細檢查探頭外水囊有無破損及滑脫，并反復(fù)注水測試，排盡囊中氣泡。原則上水囊為一次性用品，故對多次使用的水囊應(yīng)及時更換；6．行超聲腸鏡檢查者，術(shù)前應(yīng)清潔灌腸；四、體位

1、上消化道EUS檢查同胃鏡即左側(cè)臥位，在檢查中根據(jù)需要適當(dāng)變換體位。如：平臥位、俯臥位、右側(cè)臥位等。

2、下消化道EUS檢查同腸鏡，有時因局部注水需要適當(dāng)抬高臀部或抬高胸部。五、檢查程序

EUS的檢查程序通常有兩種即：

1、全面掃查如上消化道EUS檢查從十二指腸降段至食管上段逐一掃查。該法耗時較多，受檢時較長，除操作很熟練一般不用該檢查程序。

2、病變部位重點掃查，即將超聲探頭直接送達病變處掃查，這樣重點突出，耗時短，受檢者痛苦小，是較常用的檢查程序。

第四節(jié)基本檢查方法一、超聲檢查方法

常用的方法有：

1、水囊法：經(jīng)注水孔道向探頭前端的水囊注入適量的無氣水，使其接近病變位置，可排除氣體的干擾，使病變或正常器官得到顯示。

第四節(jié)基本檢查方法一、超聲檢查方式

常用的方法有：2、浸泡法：通過向消化道內(nèi)注入無氣水使病變和內(nèi)鏡前端均浸泡在水中，同樣可達到較好的效果。

第四節(jié)基本檢查方法一、超聲檢查方式

常用的方法有：

3、水囊法加浸泡法：將前兩者結(jié)合使用，在某些特定的部位需要。應(yīng)該注意的是，在食管、腸道等比較狹小的部位檢查管壁時，水囊內(nèi)的水不宜過多，否則可壓迫管壁，使病變變薄，敏感性降低。同時也應(yīng)注意，應(yīng)用浸泡法對食管等部位檢查時，不宜注水太多，并應(yīng)該適當(dāng)改變體位，防止誤吸等并發(fā)癥。

第四節(jié)基本檢查方法一、超聲檢查方式常用的方法有：4、接觸法：即直接將超聲探頭置于病變部位的黏膜之上，使病變得到顯示。對腸道外病變顯示較好，而腸壁本身的病變顯示不滿意。二、超聲內(nèi)鏡檢查的定位操作

1、觀察消化道本身的病變：可根據(jù)病變部位的不同使用水囊法或浸泡法，將超聲探頭靠近病灶，即可獲得相應(yīng)的聲像圖，進行診斷。

2、觀察消化道以外的器官。通常有以下7個特定部位：十二指腸球部——膽囊、肝右葉及門靜脈；十二指腸降部——可顯示腔靜脈、主動脈、肝腎之間、右腎腎上腺、胰頭及門脈系統(tǒng)；二、超聲內(nèi)鏡檢查的定位操作

2、觀察消化道以外的器官：

胃竇——胰頭、胰管、膽總管、膽囊、肝臟；胃體——胰腺、脾靜脈、脾腎三角、左腎、脾臟；胃底——肝左葉、脾臟、膈??；是檢測腹主動脈的最佳位置；食管——用于檢測心臟、大血管、氣管縱隔淋巴結(jié)等。

第五節(jié)診斷性超聲內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用一、正常聲像圖1、消化管壁超聲層次結(jié)構(gòu)（食管、胃腸道）：當(dāng)超聲頻率為7.5—12MHz時，食管或胃腸壁的聲像圖一般可分為5層。即：①強回聲：相當(dāng)于黏液層或水囊與黏膜的界面②低回聲：黏膜肌層③強回聲：黏膜下層④低回聲：肌層⑤強回聲：漿膜層

第五節(jié)診斷性超聲內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用一、正常聲像圖

1、消化管壁超聲層次結(jié)構(gòu)

2、膽管、膽囊壁：一般可顯示3層結(jié)構(gòu)，①強回聲：相當(dāng)于黏膜層；②低回聲：固有肌層；③強回聲：漿膜層。3、腸外實質(zhì)器官，如肝臟、胰腺等。一般為均勻中等回聲，邊緣光滑。

二、EUS對病變判斷標(biāo)準(zhǔn)

胃腸癌：低回聲，可根據(jù)胃腸壁層次判斷侵犯深度。

淋巴瘤：低回聲，胃腸壁層次消失。

潰瘍病：低回聲，局限性。

粘膜下腫瘤：平滑肌瘤：低回聲；

脂肪瘤：強回聲。二、EUS對病變判斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈曲張：低回聲，注射硬化劑后呈強回聲。膽石癥：強回聲伴聲影。膽管癌：低回聲。膽囊癌：低回聲。胰腺癌：低回聲，胰管擴張。胰腺炎：中粗光點，回不均。

三、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)細針抽吸活檢(FNA)（一）適應(yīng)證

1、胰腺占位、囊性病變；

2、胃腸道周圍的淋巴結(jié)、黏膜下病變；

3、腹水或胸腔積液；

4、肝臟病變或轉(zhuǎn)移瘤、縱隔腫瘤。是否行FNA要考慮獲得組織學(xué)的診斷是否會引起臨床診斷、治療及評估預(yù)后的改變，如果不能，則一般不進行FNA。

第六節(jié)超聲內(nèi)鏡在治療中的應(yīng)用一、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的腹腔神經(jīng)結(jié)阻滯術(shù)（EUSCPN）主要適應(yīng)于失去外科手術(shù)機會的胰腺癌和慢性胰腺炎引起的頑固性腹痛。其他疾病引起嚴(yán)重而頑固的腹痛也可考慮。二、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺假性囊腫胃置管引流術(shù)內(nèi)鏡治療胰腺假性囊腫與外科內(nèi)引流相似，它通過內(nèi)鏡在假性囊腫與胃腸道之間造瘺并放置內(nèi)支架，使囊腫內(nèi)容物通過支架引流至胃腸道從而達到治療目的。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺假性囊腫穿刺技術(shù)是胰腺假性囊腫的重要非手術(shù)治療方法。在EUS引導(dǎo)下，可以選擇最佳的位置進行囊腫的穿刺造瘺，并放置內(nèi)引流支架，將胰液和炎性液體引流至消化道，使囊腫在短時間內(nèi)消退，并且復(fù)發(fā)率很低。二、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺假性囊腫胃置管引流術(shù)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺囊腫胃內(nèi)置管引流術(shù)適應(yīng)較廣泛，只要囊腫已經(jīng)成熟，囊腫壁與胃腸道壁之間的最短距離<1cm，即使囊腫未突人胃腔造成壓迫，也可在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下行胃腸道囊腫內(nèi)引流術(shù)。三、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下消化道腫瘤切除術(shù)超聲內(nèi)鏡的作用在于高清晰度的顯示消化道管壁層次和評估腫瘤的浸潤深度。通過超聲內(nèi)鏡檢查可以確切地了解黏膜下腫瘤的來源或位于消化道管壁的哪一層；在活體情況下準(zhǔn)確判斷腫瘤是否是早期癌，即腫瘤是否侵及固有肌層，從而使來源于或位于黏膜肌層或黏膜下層的腫物得以在內(nèi)鏡下安全切除。目前超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下消化道腫瘤切除術(shù)幾乎包囊了除小腸腫瘤外的消化道早期癌和絕大多數(shù)黏膜下腫瘤的切除，是一種安全、有效的微創(chuàng)治療技術(shù)。三、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下消化道腫瘤切除術(shù)適應(yīng)證：

1、內(nèi)鏡病理活檢和超聲內(nèi)鏡檢查確診的消化道早期癌；

2、超聲內(nèi)鏡檢查明確非固有肌層和漿膜層來源的黏膜下腫瘤。四、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰膽管造影技術(shù)及內(nèi)引流治療超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰膽管造影技術(shù)(Endosonography—guidedcholangiopancreato—graphy，EGCP)，是超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針穿刺技術(shù)的一種類型，主要是針對MRCP顯示膽管病變不理想、ERCP插管不成功的情況下，直接對膽管穿刺造影，以了解患者胰膽管狹窄嚴(yán)重程度的一種技術(shù)。通過穿刺造影不僅可以顯示膽管結(jié)構(gòu)，還可以實現(xiàn)梗阻性黃疸的內(nèi)引流治療。

四、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰膽管造影技術(shù)及內(nèi)引流治療適應(yīng)癥：1、EGCP主要于ERCP插管不成功的病例。包括選擇性膽管造影、乳頭插管胰腺分裂患者；2、懷疑胰十二指腸術(shù)后胰管空腸引流狹窄的病例；3、胃腸道改道手術(shù)后膽道梗阻者。五、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺腫瘤的治療適應(yīng)證：1、晚期胰腺癌無法手術(shù)者；2、不適于手術(shù)的患者，轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者；3、部分良性胰腺腫瘤。六、實驗中的超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的其他治療超聲內(nèi)鏡問世以來已經(jīng)獲得了廣泛的應(yīng)用，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下活檢和注射的精確操作技術(shù)的成熟被用于建立胃腸道與鄰近器官的交通通路的研究。在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下向靶器官進行穿刺，然后經(jīng)過穿刺針置入導(dǎo)絲，隨后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置人支架等裝置，達到需要的目的。

1．胃空腸吻合術(shù)

2．肝管胃造瘺術(shù)

3．膽總管十二指腸造瘺消化道EUS檢查較安全，一般無嚴(yán)重并發(fā)癥。其可能發(fā)生的并發(fā)癥有：

1．窒息：發(fā)生率極低，主要由于胃內(nèi)注水過多時變動患者體位所致。避免方法即注水500ml以內(nèi)，術(shù)中變動體位前抽盡胃內(nèi)注入水。

2．吸入性肺炎：較少發(fā)生，常系患者術(shù)中誤吸胃內(nèi)液體或注入水量過多所致。

3．麻醉意外。

4．器械損傷：①咽喉部損傷；②食管穿孔；③胃穿孔；④腸穿孔；⑤消化道管壁