肺部感染合并感染性休克和II型糖尿病患者的護(hù)理查房

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

1一般病史2護(hù)理評估3試驗(yàn)室/影像學(xué)檢查4護(hù)理問題及措施目錄CONTENTS01一般病史2025/7/31現(xiàn)病史：患者XXX，男，75歲，于-03-07因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘5余年，再發(fā)加重7天”由急診平車入院。入科時神志清醒，精神尚可，飲食及睡眠一般，二便正常，體重近期無明顯下降，體重：70kg，身高175cm，查體桶狀胸，雙側(cè)呼吸動度減弱，叩診呈過清音，聽診兩肺呼吸音明顯減低，雙肺可及濕性啰音。既往史：既往有“糖尿病”病史，未服藥治療。過敏史：否認(rèn)青霉素等藥物及食物過敏史。2025/7/31

入院時：T36.2℃，HR120次/分，R22次/分，BP72/48mmHg，SpO296％遵醫(yī)囑氧氣2L/min經(jīng)雙腔鼻導(dǎo)管吸入，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，立即予NS100ml+多巴胺100mg以50ml/h泵入，并取中凹臥位。2025/7/31時間段（日數(shù)）多巴胺劑量收縮壓舒張壓03-08～03-0920～60ml/h123～134mmHg78～89mmHg03-10～03-1120～50ml/h95～133mmHg62～80mmHg03-12～03-240～15ml/h82～114mmHg44～69mmHg03-25暫停78～102mmHg56～73mmHg03-31患者好轉(zhuǎn)出院03-0803-0903-1003-1103-1203-1303-1403-15入量（ml）29502920196016301680238020501810出量（ml）1950235014101550214026901600275002護(hù)理評估2025/7/312025/7/31日期跌倒壓瘡自理Padua營養(yǎng)篩查呼吸困難03-0731650144級03-1031650144級03-1731650443級03-2432170442級03-3142170441級03試驗(yàn)室/影像學(xué)檢查2025/7/312025/7/31

03-0703-0903-1403-2103-2203-2303-28血常規(guī)WBC(*10^9/L)40.533.0312.8925.44

14.63

中性粒細(xì)胞絕對值(*10^9/L)39.6932.3411.7223.84

13.47

中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（%）9897.990.993.7

92.1尿常規(guī)WBC(/uL)6462.8

198.4

細(xì)菌(/uL)4470.9

15459.2

生化全套白蛋白（g/L）

24.231.2

肌酐（umol/L）

290.7155.8

葡萄糖(mmol/L)

16.679.67

動脈血?dú)釶H7.29

PaCO2(mmHg)29

PaO2(mmHg)86

中段尿紋帶棒桿菌（cfu/L）

1.3萬

培養(yǎng)大腸埃希菌（cfu/L）

1.6萬

血培養(yǎng)

大腸埃希菌

CRP（mg/L）165

降鈣素原（ng/ml）

＞100

NT-BNP(pg/ml)6812

BNP(pg/ml)

523.18

影像學(xué)及其他檢查：1.急診心電圖（-03-07）：室上性心動過速。2.胸部CT（-03-07我院）：兩肺少許間質(zhì)增厚，兩肺胸膜稍增厚3.腹部B超（外院）：右腎囊腫右腎積水輸尿管擴(kuò)張伴上段結(jié)石前列腺增生4.腹部CT（-03-07我院）：1.右側(cè)腎盂輸尿管移行處結(jié)石伴右腎積水2.前列腺增生伴少許鈣化。入科后重要治療：1.一級護(hù)理，告病危，（于03-16改病重）臥床休息，鼻導(dǎo)管低流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)，親密觀測生命體征，記錄24h出入量，監(jiān)測空腹+餐后2h血糖；2.予鹽酸莫西沙星注射液+比阿培南聯(lián)合抗感染、甲潑尼龍琥珀酸鈉激素治療、雷貝拉唑鈉護(hù)胃、正規(guī)胰島素/門冬胰島素等皮下注射+口服降糖藥控制血糖、多巴胺維持學(xué)壓、人血白蛋白補(bǔ)充白蛋白、羥乙基淀粉氯化鈉注射液/轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液/乳酸鈉林格注射液補(bǔ)液維持電解質(zhì)平衡等支持治療。04護(hù)理問題及措施2025/7/31重要護(hù)理問題：1.循環(huán)血量減少：與體液局限性，體液分布異常有關(guān)2.氣體互換障礙：與肺部組織的灌流量局限性有關(guān)3.潛在的并發(fā)癥：呼吸衰竭、水電解質(zhì)酸堿失衡、酮癥酸中毒、多器官功能障礙綜合癥4.營養(yǎng)失調(diào)：與胰島素分泌或作用缺陷有關(guān)5.自理能力缺陷：與病情需要，臥床休息有關(guān)重要護(hù)理措施：1.病情觀測：觀測患者生命體征、脈氧飽和度、呼吸困難的程度、缺氧的程度、尿量、24h出入量、血糖等的變化，關(guān)注試驗(yàn)室檢查有關(guān)指標(biāo)如血常規(guī)、白蛋白、血清電解質(zhì)等的變化。2.氧療/氣道護(hù)理：鼻導(dǎo)管低流量吸氧，彌補(bǔ)肺部組織的灌流量局限性，改善缺氧癥狀，指導(dǎo)腹式呼吸，提高通氣量。3.休息與臥位：臨時取中凹臥位，血壓平穩(wěn)后，取半臥位，協(xié)助Q2h翻身。重要護(hù)理措施：4.用藥護(hù)理：多巴胺為血管活性藥物，應(yīng)單獨(dú)輸注，并嚴(yán)密觀測患者的局部穿刺處皮膚狀況，并做好余量的記錄與交接，時間治療嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，保證比阿培南在患者體內(nèi)的有效血藥濃度。5.飲食護(hù)理：鼓勵患者多飲水，進(jìn)食高蛋白、易消化、富含維生素的食物，做好糖尿病飲食的有關(guān)宣傳教育。重要護(hù)理措施：6.潛在并發(fā)癥：DVT、DIC、呼吸衰竭