定點(diǎn)醫(yī)療管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司/組織定點(diǎn)醫(yī)療管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障員工的基本醫(yī)療權(quán)益，提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合公司/組織實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于與公司/組織簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”），以及享受公司/組織定點(diǎn)醫(yī)療待遇的員工。（三）基本原則1.保障基本：確保員工能夠獲得基本的醫(yī)療服務(wù)，滿足其日常就醫(yī)需求。2.規(guī)范管理：建立健全定點(diǎn)醫(yī)療管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.合理控制：合理控制醫(yī)療費(fèi)用，防止浪費(fèi)，確保醫(yī)療保障基金的安全和有效使用。4.方便就醫(yī)：方便員工就醫(yī)，優(yōu)化就醫(yī)流程，提高就醫(yī)效率。二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇1.資格審查：公司/組織按照公平、公正、公開(kāi)的原則，通過(guò)招標(biāo)、評(píng)估等方式，選擇具備相應(yīng)資質(zhì)和條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。選擇過(guò)程中，重點(diǎn)考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量、管理水平、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等因素。2.簽訂協(xié)議：與選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任等條款。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核1.考核指標(biāo)：建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系，主要包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、就醫(yī)環(huán)境、患者滿意度等方面。具體考核指標(biāo)如下：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：包括診斷準(zhǔn)確性、治療效果、合理用藥、醫(yī)療安全等指標(biāo)。醫(yī)療費(fèi)用控制：包括次均費(fèi)用、藥品占比、耗材占比、醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用占比等指標(biāo)。就醫(yī)環(huán)境：包括醫(yī)院設(shè)施、環(huán)境衛(wèi)生、服務(wù)態(tài)度等指標(biāo)?；颊邼M意度：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)訪談等方式收集患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)。2.考核方式：考核采取定期考核與不定期抽查相結(jié)合的方式。定期考核每年進(jìn)行一次，由公司/組織組織相關(guān)人員組成考核小組，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面考核。不定期抽查根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行，重點(diǎn)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等方面的情況。3.考核結(jié)果應(yīng)用：根據(jù)考核結(jié)果，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類管理?？己私Y(jié)果優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，如增加服務(wù)量、優(yōu)先續(xù)簽協(xié)議等；考核結(jié)果不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，責(zé)令其限期整改，整改仍不合格的，取消其定點(diǎn)資格。（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理1.日常監(jiān)督：公司/組織定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按照協(xié)議約定提供服務(wù)，是否存在違規(guī)收費(fèi)、分解住院、掛床住院等行為。2.投訴處理：設(shè)立投訴舉報(bào)渠道，接受員工對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投訴舉報(bào)。對(duì)投訴舉報(bào)事項(xiàng)進(jìn)行及時(shí)調(diào)查處理，維護(hù)員工的合法權(quán)益。3.信息公開(kāi)：定期向員工公開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果、醫(yī)療費(fèi)用等信息，接受員工的監(jiān)督。三、員工就醫(yī)管理（一）就醫(yī)流程1.選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：?jiǎn)T工根據(jù)公司/組織公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，選擇一家作為自己的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.就醫(yī)掛號(hào)：?jiǎn)T工持本人有效證件到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)就診。3.就醫(yī)結(jié)算：?jiǎn)T工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保政策進(jìn)行結(jié)算；屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由員工自行支付。（二）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理1.轉(zhuǎn)診條件：?jiǎn)T工因病情需要轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，應(yīng)當(dāng)符合以下條件：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法提供所需的醫(yī)療服務(wù)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平無(wú)法滿足員工的治療需求。2.轉(zhuǎn)診程序：?jiǎn)T工向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診申請(qǐng)，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核同意后，填寫轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表，并報(bào)公司/組織備案。公司/組織審核通過(guò)后，員工方可轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。3.轉(zhuǎn)院管理：?jiǎn)T工因病情需要轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)按照以下程序辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)：?jiǎn)T工向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核同意后，填寫轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表，并報(bào)公司/組織備案。公司/組織審核通過(guò)后，員工持轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。員工在外地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策進(jìn)行結(jié)算。（三）特殊病種管理1.特殊病種范圍：根據(jù)國(guó)家醫(yī)保政策，確定公司/組織員工特殊病種的范圍，如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后等。2.特殊病種認(rèn)定：?jiǎn)T工患有特殊病種的，應(yīng)當(dāng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，報(bào)公司/組織備案。3.特殊病種治療：?jiǎn)T工患有特殊病種的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，享受特殊病種門診待遇。特殊病種門診費(fèi)用按照醫(yī)保政策進(jìn)行結(jié)算。四、醫(yī)療費(fèi)用管理（一）費(fèi)用結(jié)算原則1.按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為員工提供醫(yī)療服務(wù)后，按照實(shí)際發(fā)生的服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。2.總額控制：公司/組織對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額控制，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量、醫(yī)療費(fèi)用水平等因素，確定年度醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)。3.結(jié)余留用，超支分擔(dān)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在年度醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)內(nèi)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)余部分可留用；超過(guò)年度醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公司/組織按照一定比例分擔(dān)。（二）費(fèi)用結(jié)算方式1.月度結(jié)算：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月向公司/組織報(bào)送醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)表，公司/組織審核后，按照協(xié)議約定的結(jié)算方式進(jìn)行月度結(jié)算。2.年度清算：年度終了后，公司/組織與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度清算，對(duì)全年的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行總結(jié)算。（三）費(fèi)用審核與支付1.費(fèi)用審核：公司/組織對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)表進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合理性、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)性、費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性等。2.費(fèi)用支付：經(jīng)審核無(wú)誤后，公司/組織按照協(xié)議約定的結(jié)算方式和時(shí)間，將醫(yī)療費(fèi)用支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（四）費(fèi)用控制措施1.加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理：通過(guò)考核、監(jiān)督等方式，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.加強(qiáng)對(duì)員工的宣傳教育：向員工宣傳醫(yī)保政策和醫(yī)療費(fèi)用控制的重要性，引導(dǎo)員工合理就醫(yī)，避免浪費(fèi)。3.建立費(fèi)用監(jiān)測(cè)和預(yù)警機(jī)制：定期對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)費(fèi)用異常情況，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行控制。五、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立定點(diǎn)醫(yī)療信息管理系統(tǒng)：公司/組織建立定點(diǎn)醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息聯(lián)網(wǎng)，實(shí)時(shí)掌握員工的就醫(yī)信息、醫(yī)療費(fèi)用信息等。2.信息系統(tǒng)功能：定點(diǎn)醫(yī)療信息管理系統(tǒng)應(yīng)具備以下功能：?jiǎn)T工就醫(yī)信息管理：包括員工基本信息、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息、就醫(yī)記錄等。醫(yī)療費(fèi)用管理：包括醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、審核、支付等?？己斯芾恚喊ǘc(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)管理、考核結(jié)果管理等。統(tǒng)計(jì)分析：包括醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)、就醫(yī)人次統(tǒng)計(jì)、病種分析等。（二）信息安全管理1.建立信息安全管理制度：公司/組織建立信息安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療信息管理系統(tǒng)的安全防護(hù)，確保信息的安全和保密。2.信息安全措施：采取以下信息安全措施：網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)：設(shè)置防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)等，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊。數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)：定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療信息管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)