病歷

是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和護(hù)理病歷？護(hù)理病歷作用是醫(yī)療過(guò)程的載體和書(shū)證表達(dá)護(hù)理質(zhì)量和專(zhuān)業(yè)水平是醫(yī)護(hù)信息共享平臺(tái)是教學(xué)、科研重要資料電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力病歷新版?病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)?第一章病歷書(shū)寫(xiě)的根本規(guī)那么和要求第二章病歷的格式與內(nèi)容第三章各專(zhuān)科病歷書(shū)寫(xiě)要求第四章中醫(yī)科病歷書(shū)寫(xiě)要求第五章病程記錄及其他記錄第六章常用檢查申請(qǐng)報(bào)告單第七章護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求第八章病歷管理第九章表格式病歷第十章病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)法律摘要第十一章附錄第七章護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求主要內(nèi)容一、指導(dǎo)思想二、書(shū)寫(xiě)原那么三、根本規(guī)那么和要求四、修改部份說(shuō)明五、焦點(diǎn)問(wèn)題討論六、書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn)與案例分析一、指導(dǎo)思想1、適應(yīng)衛(wèi)計(jì)委有關(guān)文件精神簡(jiǎn)化病歷書(shū)寫(xiě)的通知電子病歷相關(guān)要求等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求2、統(tǒng)一格式、標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)3、促進(jìn)護(hù)理學(xué)科開(kāi)展1、符合“病歷書(shū)寫(xiě)的根本規(guī)那么和要求〞2、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)3、應(yīng)與其它病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一4、均可采用表格式。5、可按標(biāo)準(zhǔn)要求使用電子病歷。二、書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循的原那么三、根本規(guī)那么和要求四、修改部份說(shuō)明其余需主管部門(mén)備案審批四、修改部份說(shuō)明按樣本印制可參考附件模板自行設(shè)計(jì)按有關(guān)規(guī)定上報(bào)備案四、修改部份說(shuō)明2、體溫單：增加了“耳溫〞的測(cè)試與記錄，藍(lán)色空心三角形增加了“身高〞工程“☆〞表示人工肛門(mén)取消了“請(qǐng)假〞審批方面內(nèi)容

衛(wèi)計(jì)委要求四、修改部份說(shuō)明3、護(hù)理記錄單：記錄頻次：病人病情變化隨時(shí)記錄。病情危、重患者每班至少記錄一次。

原：一級(jí)護(hù)理病人：每周記錄兩次二、三級(jí)護(hù)理病人：每周記錄1次四、修改部份說(shuō)明四、修改部份說(shuō)明四、修改部份說(shuō)明3、護(hù)理記錄單新版護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求比第四版簡(jiǎn)化。根據(jù)新等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求又做了微調(diào)。

四、修改部份說(shuō)明3、護(hù)理記錄單：

全部用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)不再使用白天用藍(lán)黑、晚上用紅筆的書(shū)寫(xiě)方式；總結(jié)24小時(shí)出入量填寫(xiě)在兩道藍(lán)線(xiàn)內(nèi)不再使用兩道紅線(xiàn)內(nèi)。四、修改部份說(shuō)明五、焦點(diǎn)問(wèn)題討論1、各種護(hù)理評(píng)估2、關(guān)于護(hù)理記錄假設(shè)干問(wèn)題3、關(guān)于電子病歷相關(guān)問(wèn)題六、書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn)與案例分析病歷

1、注意把握書(shū)寫(xiě)度不要書(shū)寫(xiě)過(guò)多，增加護(hù)士書(shū)寫(xiě)負(fù)擔(dān)不能僅危重病人才記錄增加表單要向上級(jí)主管部門(mén)備案

六、書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn)與案例分析病歷六、書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn)與案例分析病歷2、記錄要表達(dá)護(hù)理內(nèi)涵客觀真實(shí)：記錄客觀內(nèi)容。聽(tīng)到的、看到的、嗅到的、已做的不能夾雜主觀想象。

重點(diǎn)突出：生命體征等指標(biāo)

反映專(zhuān)科特點(diǎn)前后記錄要連貫和其他病歷資料相一致

六、書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn)與案例分析護(hù)理記錄案例分析

護(hù)士“責(zé)任心〞護(hù)士與