醫(yī)院三管管理辦法一、總則（一）目的為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際情況，制定本管理辦法。（二）適用范圍本辦法適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室和部門，包括臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤科室等。（三）管理原則1.預(yù)防為主原則：采取有效的預(yù)防措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險。2.全員參與原則：醫(yī)院全體工作人員應(yīng)積極參與醫(yī)院感染管理工作，履行各自的職責(zé)。3.科學(xué)管理原則：運用科學(xué)的方法和技術(shù)，規(guī)范醫(yī)院感染管理行為。4.持續(xù)改進原則：不斷完善醫(yī)院感染管理措施，持續(xù)提高醫(yī)院感染管理水平。二、醫(yī)院感染管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成：由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護士長等為成員。2.職責(zé)：認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.人員配備：根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作需要，配備足夠數(shù)量的醫(yī)院感染管理專職人員。2.職責(zé)：對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)。對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會報告。對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他工作。（三）臨床科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：由科室主任擔(dān)任組長，護士長及本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護士為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，結(jié)合本科室實際情況，制定醫(yī)院感染管理制度并組織實施。對本科室醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、登記和報告，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)傾向，并采取有效措施進行控制。對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。督促本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。對本科室的環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療器械、消毒滅菌等工作進行監(jiān)督檢查，確保各項措施落實到位。配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染調(diào)查、監(jiān)測等工作。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測類型1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：對醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測，包括感染部位、感染病原體、感染時間等信息的收集和分析。2.目標(biāo)性監(jiān)測：針對醫(yī)院感染的重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群等開展的監(jiān)測，如重癥監(jiān)護病房、新生兒病房、手術(shù)科室等。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進行微生物學(xué)檢測，評估醫(yī)院感染的危險因素。（二）監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例報告：臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，并上報醫(yī)院感染管理部門。2.監(jiān)測資料收集：醫(yī)院感染管理部門通過查閱病歷、檢查檢驗報告、現(xiàn)場調(diào)查等方式收集監(jiān)測資料。3.數(shù)據(jù)分析與反饋：醫(yī)院感染管理部門定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢和危險因素，并向相關(guān)科室和人員反饋，提出改進措施。（三）監(jiān)測頻率1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：每日對新發(fā)生的醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測。2.目標(biāo)性監(jiān)測：根據(jù)監(jiān)測對象的特點和風(fēng)險程度，確定監(jiān)測頻率，如重癥監(jiān)護病房每周進行一次全面監(jiān)測。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，定期對醫(yī)院環(huán)境進行監(jiān)測，如手術(shù)室每月進行一次空氣培養(yǎng)。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）消毒滅菌與隔離1.消毒滅菌原則：根據(jù)物品的性質(zhì)、污染程度等選擇合適的消毒滅菌方法，確保消毒滅菌效果。2.消毒滅菌方法：包括物理消毒滅菌法（如熱力消毒滅菌、紫外線消毒等）和化學(xué)消毒滅菌法（如含氯消毒劑、戊二醛等）。3.隔離措施：根據(jù)感染性疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等，防止醫(yī)院感染的傳播。（二）無菌操作技術(shù)1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，在進行侵入性操作時，必須戴無菌手套、口罩、帽子，穿無菌手術(shù)衣等。2.手術(shù)器械、穿刺針、注射器等醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進行清洗、消毒、滅菌，確保無菌狀態(tài)。（三）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類收集：按照醫(yī)療廢物的類別，分別置于不同的專用包裝物或容器內(nèi)，確保分類準(zhǔn)確。2.醫(yī)療廢物暫存：醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)符合相關(guān)要求，定期進行清潔、消毒，防止醫(yī)療廢物的泄漏和污染。3.醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運：醫(yī)療廢物應(yīng)由具備資質(zhì)的單位按照規(guī)定的時間和路線進行轉(zhuǎn)運，確保醫(yī)療廢物得到安全處置。（四）抗菌藥物合理使用1.建立抗菌藥物合理使用管理制度，明確抗菌藥物的使用原則、適應(yīng)證、禁忌證等。2.加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測和管理，定期對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的合理用藥水平。3.嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防性使用，避免濫用抗菌藥物。五、醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置（一）報告程序1.臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理部門。2.醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應(yīng)立即進行調(diào)查核實，并在2小時內(nèi)向醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報告。3.醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)接到報告后，應(yīng)立即組織相關(guān)部門和人員進行調(diào)查處理，并及時向上級主管部門和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報告事件進展情況。（二）處置措施1.現(xiàn)場調(diào)查：醫(yī)院感染管理部門應(yīng)立即組織人員對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行現(xiàn)場調(diào)查，包括病例調(diào)查、環(huán)境調(diào)查、微生物檢測等，查找感染源、傳播途徑和危險因素。2.控制措施：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，采取相應(yīng)的控制措施，如隔離患者、加強消毒滅菌、合理使用抗菌藥物等，防止感染的進一步傳播。3.醫(yī)療救治：對感染患者進行積極的醫(yī)療救治，確?；颊叩纳踩?。4.總結(jié)分析：醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置結(jié)束后，應(yīng)及時進行總結(jié)分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護（一）防護用品配備1.根據(jù)不同的工作崗位和操作流程，為醫(yī)務(wù)人員配備相應(yīng)的防護用品，如口罩、手套、護目鏡、防護服等。2.防護用品應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保質(zhì)量安全。（二）職業(yè)暴露預(yù)防1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，避免職業(yè)暴露的發(fā)生。2.在進行有可能接觸患者血液、體液、分泌物等的操作時，應(yīng)戴手套、口罩、護目鏡等防護用品。3.一旦發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)立即采取相應(yīng)的應(yīng)急處理措施，并及時報告醫(yī)院感染管理部門。（三）職業(yè)健康監(jiān)測與管理1.醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員提供定期的職業(yè)健康檢查，及時發(fā)現(xiàn)和處理職業(yè)健康問題。2.對接觸有毒有害因素的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案，記錄其職業(yè)健康狀況和職業(yè)暴露情況。3.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)職業(yè)健康監(jiān)測結(jié)果，采取相應(yīng)的防護措施，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對各科室的醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督檢查，包括規(guī)章制度的執(zhí)行情況、消毒滅菌效果、醫(yī)療廢物管理等。2.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時下達整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改。（二）考核評價1.建立醫(yī)院感染管理工作考核評價制度，對各科室的醫(yī)院感染管理工作進行量化考核。2.考核評價結(jié)果與科室和個人的績效掛鉤，對醫(yī)院感染管理工作成績突出的科室和個人給予表彰和獎勵，對工作不力的科室和個人進行批評教育和處罰。八、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定年度培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)計劃應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理的最新要求和醫(yī)院實際情況進行制定和調(diào)整。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范。2.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識和技能，如消毒滅菌、無菌操作、醫(yī)療廢物管理等。3.