三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2023年版）實(shí)施細(xì)則作者：背景和目的1持續(xù)提升推動(dòng)三級(jí)醫(yī)院持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全水平。2規(guī)范管理促進(jìn)三級(jí)醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化管理，提高醫(yī)療服務(wù)效率和效益。3強(qiáng)化監(jiān)督加強(qiáng)對(duì)三級(jí)醫(yī)院的監(jiān)督管理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。標(biāo)準(zhǔn)體系概述三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2023年版）實(shí)施細(xì)則以高質(zhì)量、安全、有效、便捷、人文為核心價(jià)值，全面覆蓋醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理、醫(yī)院文化等各個(gè)方面，構(gòu)建了更加科學(xué)、完善、可操作的評(píng)價(jià)體系。標(biāo)準(zhǔn)體系共包含16個(gè)一級(jí)指標(biāo)，涵蓋醫(yī)院宗旨和價(jià)值觀、領(lǐng)導(dǎo)與管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、患者體驗(yàn)、科研教學(xué)、公共衛(wèi)生、人力資源、信息化建設(shè)、基礎(chǔ)設(shè)施、財(cái)務(wù)與績(jī)效、醫(yī)院文化、持續(xù)改進(jìn)等方面。標(biāo)準(zhǔn)框架結(jié)構(gòu)性框架評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)以結(jié)構(gòu)化的框架呈現(xiàn)，清晰劃分各個(gè)模塊，以確保評(píng)估的系統(tǒng)性。指標(biāo)體系每個(gè)模塊包含多個(gè)指標(biāo)，以更細(xì)致地衡量醫(yī)院在不同方面的表現(xiàn)，評(píng)估更精準(zhǔn)全面。分級(jí)評(píng)分每個(gè)指標(biāo)設(shè)有分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，明確各級(jí)別醫(yī)院的具體要求，方便醫(yī)院進(jìn)行自我評(píng)估。動(dòng)態(tài)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)框架將根據(jù)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展動(dòng)態(tài)，及時(shí)調(diào)整，確保評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性與前瞻性。醫(yī)院宗旨和價(jià)值觀患者至上，以患者為中心，提供安全、有效、便捷、舒適的醫(yī)療服務(wù)。精誠(chéng)合作，注重團(tuán)隊(duì)協(xié)作，營(yíng)造良好的醫(yī)患關(guān)系和同事關(guān)系。追求卓越，不斷學(xué)習(xí)和進(jìn)步，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。領(lǐng)導(dǎo)與管理醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院的發(fā)展方向、戰(zhàn)略規(guī)劃、資源配置和運(yùn)營(yíng)管理等方面負(fù)有重要責(zé)任。他們應(yīng)該具備良好的領(lǐng)導(dǎo)能力、管理能力、戰(zhàn)略眼光和人文素養(yǎng)。管理團(tuán)隊(duì)醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括各職能部門負(fù)責(zé)人，共同負(fù)責(zé)醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)、質(zhì)量控制、安全管理、人力資源管理、財(cái)務(wù)管理等工作。醫(yī)療質(zhì)量與安全患者安全醫(yī)療質(zhì)量與安全評(píng)估關(guān)注患者安全，包括預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，并確?；颊咴谥委熯^程中的舒適度和安全。醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，包括診斷和治療的準(zhǔn)確性，藥物管理的有效性以及醫(yī)療服務(wù)的整體有效性。數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)鼓勵(lì)醫(yī)院使用數(shù)據(jù)分析來識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全?；颊唧w驗(yàn)舒適便捷提供舒適的候診環(huán)境，簡(jiǎn)化就醫(yī)流程，提高患者滿意度。人文關(guān)懷注重醫(yī)患溝通，體現(xiàn)人文關(guān)懷，建立和諧醫(yī)患關(guān)系。信息透明清晰透明地告知患者診療信息，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)院的信任度?？蒲薪虒W(xué)科研能力鼓勵(lì)臨床研究，提升科研水平，促進(jìn)學(xué)術(shù)發(fā)展教學(xué)水平培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)護(hù)人才，提升教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)人才培養(yǎng)學(xué)術(shù)交流積極參與學(xué)術(shù)交流，提升醫(yī)院影響力，促進(jìn)學(xué)術(shù)進(jìn)步公共衛(wèi)生1社區(qū)健康服務(wù)重點(diǎn)關(guān)注社區(qū)居民的健康狀況，提供預(yù)防性保健服務(wù)，控制傳染病，改善環(huán)境衛(wèi)生。2公共衛(wèi)生應(yīng)急建立健全公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制，加強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測(cè)、預(yù)警、處置和防控工作。3健康教育與宣傳開展健康教育和宣傳活動(dòng)，提高公眾健康意識(shí)，倡導(dǎo)健康生活方式。人力資源人員配備確保醫(yī)院擁有足夠數(shù)量和質(zhì)量的人員來滿足服務(wù)需求。人才培養(yǎng)建立完善的人才培養(yǎng)體系，提升醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能和職業(yè)素養(yǎng)。激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)科學(xué)合理的激勵(lì)機(jī)制，吸引和留住優(yōu)秀人才，提高員工的積極性和創(chuàng)造性。員工關(guān)系構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)務(wù)人員關(guān)系，營(yíng)造良好的工作氛圍。信息化建設(shè)電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)患者信息的數(shù)字化管理，提高診療效率和質(zhì)量。醫(yī)院信息平臺(tái)整合醫(yī)院各部門信息，提供數(shù)據(jù)分析和決策支持。遠(yuǎn)程醫(yī)療利用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程手術(shù)等服務(wù)?；A(chǔ)設(shè)施基礎(chǔ)設(shè)施是醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)和提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)涵蓋醫(yī)療設(shè)備、建筑環(huán)境、信息系統(tǒng)、安全保障等方面，確保醫(yī)院具備必要的物質(zhì)條件和技術(shù)支撐。評(píng)審重點(diǎn)關(guān)注設(shè)施設(shè)備的先進(jìn)性、完備性、安全性，以及環(huán)境布局的合理性、舒適性、人性化設(shè)計(jì)，并評(píng)估其對(duì)患者安全和醫(yī)療質(zhì)量的影響。財(cái)務(wù)與績(jī)效100預(yù)算管理嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算制度，提高資金使用效率50成本控制降低運(yùn)營(yíng)成本，提高醫(yī)院的盈利能力10績(jī)效考核建立科學(xué)的績(jī)效考核體系，激勵(lì)員工積極工作20財(cái)務(wù)分析定期進(jìn)行財(cái)務(wù)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取措施醫(yī)院文化員工價(jià)值觀以患者為中心，以質(zhì)量為生命，以服務(wù)為宗旨，以創(chuàng)新為動(dòng)力，打造優(yōu)質(zhì)高效、人文關(guān)懷的醫(yī)療服務(wù)體系?；颊唧w驗(yàn)尊重患者的自主權(quán)和知情權(quán)，提供安全、有效、便捷、舒適的醫(yī)療服務(wù)，提升患者滿意度和就醫(yī)體驗(yàn)。團(tuán)隊(duì)精神加強(qiáng)醫(yī)患溝通，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德和人文素養(yǎng)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。持續(xù)改進(jìn)1持續(xù)改進(jìn)體系建立完善的持續(xù)改進(jìn)體系，推動(dòng)醫(yī)院各項(xiàng)工作不斷提升。2數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)利用數(shù)據(jù)分析，識(shí)別問題，制定改進(jìn)措施。3員工參與鼓勵(lì)員工積極參與改進(jìn)活動(dòng)，提出改進(jìn)建議。4定期評(píng)估定期評(píng)估改進(jìn)效果，不斷完善改進(jìn)機(jī)制。評(píng)審過程1醫(yī)院自評(píng)按照標(biāo)準(zhǔn)要求，醫(yī)院進(jìn)行全面自查，并編制自評(píng)報(bào)告。2專家評(píng)審由評(píng)審組專家對(duì)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考察，并進(jìn)行評(píng)估打分。3結(jié)果反饋評(píng)審組向醫(yī)院反饋評(píng)審結(jié)果，并提出改進(jìn)意見。評(píng)審指標(biāo)解讀指標(biāo)體系的構(gòu)建評(píng)審指標(biāo)體系應(yīng)全面、科學(xué)、可操作，涵蓋醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、服務(wù)質(zhì)量、科研教學(xué)、信息化建設(shè)等方面。指標(biāo)的權(quán)重設(shè)定不同指標(biāo)的權(quán)重應(yīng)根據(jù)其重要程度進(jìn)行合理分配，體現(xiàn)評(píng)審的重點(diǎn)和方向。指標(biāo)的細(xì)化和量化指標(biāo)的描述應(yīng)清晰、具體、可量化，便于醫(yī)院理解和執(zhí)行。得分計(jì)算規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)分值權(quán)重醫(yī)療質(zhì)量與安全10025%患者體驗(yàn)8020%科研教學(xué)6015%公共衛(wèi)生4010%人力資源7015%信息化建設(shè)5010%現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn)資料審核全面審查醫(yī)院提供的相關(guān)材料，確保真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性?，F(xiàn)場(chǎng)考察實(shí)地考察醫(yī)院的設(shè)施設(shè)備、環(huán)境條件、管理制度等，了解實(shí)際情況。專家訪談與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員、患者代表等進(jìn)行深入交流，了解醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營(yíng)狀況。問題反饋及時(shí)將發(fā)現(xiàn)的問題反饋給醫(yī)院，并提出改進(jìn)建議。評(píng)審結(jié)果反饋結(jié)果公布及時(shí)將評(píng)審結(jié)果反饋給醫(yī)院，并提供詳細(xì)的評(píng)審報(bào)告，包括評(píng)審結(jié)果、專家意見、改進(jìn)建議等。溝通交流組織專家與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行面對(duì)面交流，解答醫(yī)院關(guān)心的問題，幫助醫(yī)院更好地理解評(píng)審結(jié)果和改進(jìn)方向。數(shù)據(jù)分析對(duì)評(píng)審結(jié)果進(jìn)行分析，找出醫(yī)院在不同方面的優(yōu)劣勢(shì)，為醫(yī)院制定改進(jìn)計(jì)劃提供數(shù)據(jù)支持。整改要求與監(jiān)督明確整改目標(biāo)制定詳細(xì)的整改方案，明確整改目標(biāo)、時(shí)間節(jié)點(diǎn)和責(zé)任人。定期督導(dǎo)檢查定期開展督導(dǎo)檢查，跟蹤整改進(jìn)度，確保整改措施有效落實(shí)。建立問責(zé)機(jī)制對(duì)整改工作不力的部門和個(gè)人進(jìn)行問責(zé)，確保整改工作取得實(shí)效。標(biāo)準(zhǔn)要求的落實(shí)檢查1定期評(píng)估醫(yī)院應(yīng)建立定期評(píng)估機(jī)制，確保標(biāo)準(zhǔn)要求的有效實(shí)施。2數(shù)據(jù)收集收集相關(guān)數(shù)據(jù)，如患者滿意度調(diào)查、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，用于評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施效果。3問題分析針對(duì)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行深入分析，找出原因，制定改進(jìn)措施。最佳實(shí)踐案例分享通過分享優(yōu)秀醫(yī)院的成功經(jīng)驗(yàn)，幫助參評(píng)醫(yī)院學(xué)習(xí)借鑒，提升評(píng)審準(zhǔn)備工作質(zhì)量。例如，可以分享在患者體驗(yàn)、醫(yī)療質(zhì)量、信息化建設(shè)等方面的最佳實(shí)踐案例，并分析其成功因素和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。鼓勵(lì)參評(píng)醫(yī)院積極借鑒，并將成功經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用到自身的評(píng)審準(zhǔn)備工作中。問題與挑戰(zhàn)數(shù)據(jù)安全醫(yī)療數(shù)據(jù)安全問題日益突出，如何保障患者隱私和信息安全是首要挑戰(zhàn)。標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行難度部分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容要求較高，部分醫(yī)院在資源、人力、設(shè)施等方面存在短板，實(shí)際執(zhí)行存在難度。標(biāo)準(zhǔn)更新頻率標(biāo)準(zhǔn)更新頻率較高，醫(yī)院需要及時(shí)學(xué)習(xí)掌握最新標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，并進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，對(duì)醫(yī)院人力資源和管理水平提出了更高