第十六章肺功能不全O2O2CO2CO2肺血液循環(huán)組織細(xì)胞肺通氣肺換氣外呼吸氣體在血液中的運(yùn)輸組織換氣細(xì)胞內(nèi)氧化代謝呼吸全過程示意圖內(nèi)呼吸

外呼吸功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致在海平面，靜息呼吸狀態(tài)下，出現(xiàn)PaO2

降低伴有或不伴有PaCO2

增高的病理過程。診斷的主要血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)是PaO2低于60mmHg，伴有或不伴有PaCO2

高于50mmHg。呼吸衰竭指數(shù)RFI=PaO2/FiO2呼吸衰竭的概念根據(jù)血?dú)庾兓攸c(diǎn)：呼衰低氧血癥型〔Ⅰ型〕高碳酸血癥型〔Ⅱ型〕分類僅有PaO2下降而不伴有PaCO2升高，主要是換氣功能障礙既有PaO2低于正常，又伴有PaCO2高于正常，主要是通氣功能障礙PiO2150mmHgPAO2105PACO240外呼吸肺通氣肺換氣PvO240mmHgPvCO246mmHgPaO2100mmHgPaCO240mmHg第一節(jié)病因與發(fā)病機(jī)制呼吸中樞脊髓前角細(xì)胞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)呼吸肌

氣道肺通氣肺通氣功能障礙呼吸中樞抑制脊髓高位損傷脊髓前角細(xì)胞受損運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損呼吸肌無力彈性阻力增加胸壁損傷氣道狹窄或阻塞〔一〕限制性通氣缺乏——吸氣時(shí)肺泡的擴(kuò)張受限引起的肺泡通氣缺乏動(dòng)力缺乏2、阻塞性通氣缺乏由于氣道狹窄或阻塞，使氣道阻力增加引起的通氣障礙影響氣道阻力的因素：氣道的內(nèi)徑、長度，形態(tài)，氣流速度與形式〔二〕阻塞性通氣障礙

氣道阻力與氣道內(nèi)徑的關(guān)系：R∝1/r4

●

管壁痙攣、腫脹、纖維化●

黏液、滲出物、異物阻塞氣道●肺組織彈性降低→氣道牽引力↓中央氣道阻塞①可變型胸外阻塞②可變型胸內(nèi)阻塞外周氣道阻塞①小氣道狹窄在呼氣時(shí)加重②呼氣時(shí)等壓點(diǎn)移向小氣道胸外——吸氣性呼吸困難胸內(nèi)——呼氣性呼吸困難明顯的呼氣性呼吸困難小氣道閉合不同部位氣道阻塞所致呼氣與吸氣時(shí)氣道阻力的變化中央性氣道阻塞阻塞部位對(duì)呼吸的影響阻塞部位對(duì)呼吸的影響中央氣管阻塞吸氣呼氣*吸氣性呼吸困難胸外阻塞部位對(duì)呼吸的影響中央氣道阻塞吸氣呼氣*呼氣性呼吸困難胸內(nèi)

●吸氣胸內(nèi)壓↓、管周彈性組織被拉緊外周氣道阻塞:內(nèi)徑﹤2mm細(xì)支氣管局部阻塞小氣管口徑↑細(xì)支氣管口徑↓

●呼氣胸內(nèi)壓↑、管周彈性組織松弛等壓點(diǎn)

等壓點(diǎn)

氣道內(nèi)壓與胸內(nèi)壓相等的氣道部位●用力呼氣時(shí)胸腔內(nèi)壓出現(xiàn)正壓，氣道壁上出現(xiàn)等壓點(diǎn)?！衿届o呼吸和用力吸氣不會(huì)出現(xiàn)等壓點(diǎn)。肺內(nèi)壓=胸膜腔內(nèi)壓+肺回縮力胸內(nèi)壓最大時(shí)也是負(fù)值，氣道內(nèi)壓都是正壓●平靜呼氣●平靜吸氣和用力吸氣氣道內(nèi)壓最低是肺內(nèi)壓，而肺內(nèi)壓也比胸內(nèi)壓高慢性支氣管炎小氣道阻力異常增大小氣道壓更低肺氣腫→胸內(nèi)壓力〔氣道外的壓力〕增高，用力呼氣時(shí)等壓點(diǎn)上移〔移至膜性氣道〕小氣道閉合下游端〔鼻腔端〕上游端〔肺泡端〕

●呼氣用力呼氣外周氣道阻塞胸腔內(nèi)壓↑等壓點(diǎn)上移至細(xì)支氣管等壓點(diǎn)下方細(xì)支氣管口徑變窄阻塞部位氣流阻力↑呼氣性呼吸困難〔二〕肺泡通氣缺乏時(shí)的血?dú)庾兓偡闻萃饬咳狈Α鶳AO2↓，PACO2↑PaO2↓，PaCO2↑VA0.863×VCO2PaCO2

=PACO2=PaCO2是反映總肺泡通氣量變化的最正確指標(biāo)Ⅱ型◆通氣障礙引起哪型衰?二、換氣功能障礙〔一〕彌散障礙〔二〕肺泡通氣/血流失調(diào)〔三〕肺內(nèi)解剖分流增加肺換氣：肺泡與血液之間氣體交換的過程

概念:

是指由于肺泡膜面積減少或肺泡膜異常增厚和彌散時(shí)間明顯縮短所引起的氣體交換障礙。（二）彌散障礙〔diffusionimpairment〕氣體的彌散量取決于肺泡膜兩側(cè)的氣體分壓差肺泡的面積與厚度氣體的分子量和溶解度血液與肺泡接觸的時(shí)間彌散速度∞氣體分壓·溶解度·

肺泡呼吸面積彌散膜厚度PO213.3310.678.005.332.6700.250.500.75sPCO2(kPa)6.13PvCO2PvO2PaO2PaCO2血液通過肺泡毛細(xì)血管時(shí)的血?dú)庾兓瘜?shí)線為正常人虛線為肺泡膜增厚患者血?dú)庾兓疨aO2↓PaCO2不變或↓◆彌散障礙引起哪型呼衰?Ⅰ型？彌散速度的差異呼吸代償性增強(qiáng)〔三〕肺泡通氣血流比例失調(diào)

==正常VAQ4L5L

0.8肺疾患時(shí)，肺病變輕重程度與分布的不均勻，使各局部肺的通氣/血流比例嚴(yán)重偏離正常范圍，使換氣功能發(fā)生障礙，引起呼吸衰竭。是肺疾病引起呼吸衰竭最常見最重要的機(jī)制。定義1.V/Q失調(diào)的類型和原因〔1〕局部肺泡通氣缺乏〔2〕局部肺泡血流缺乏1、局部肺泡通氣缺乏、功能性分流、靜脈血摻雜部位肺泡嚴(yán)重通氣缺乏，但血流量未相應(yīng)減少，通氣/血流比值下降，造成流經(jīng)該局部肺泡的靜脈血未經(jīng)充分氧合便摻雜入動(dòng)脈血中健肺病肺功能性分流全肺>0.8<0.8VA/Q=0.8>0.8<0.8PaO2↓↓↑↑↓CaO2↓↓↑↓PaCO2↑↑↓↓↑↓↓↑↑CaCO2氧離曲線二氧化碳解離曲線NN？↓〔2〕局部肺泡血流缺乏〔死腔樣通氣〕肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈炎DIC肺血管收縮患者局部肺泡血流少而通氣多2、局部肺血流障礙→死腔樣通氣

血流缺乏病肺健肺全肺VA/QPaCO2CaCO2PaO2CaO2＜0.8↑↑↑↑↓↓↓↓>0.8↓↓↓