目錄

目錄..................................................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

1管段施工時(shí)間次序.....................................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

2DN600管安裝施工控制表................................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

3.1溝槽開挖報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表（通用）.................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

溝槽開挖隱蔽驗(yàn)收?qǐng)?bào)驗(yàn)申請(qǐng)表...............................錯(cuò)誤!未定義書簽。

溝槽開挖工程檢盒批質(zhì)量驗(yàn)收登記表..................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

地基驗(yàn)槽記錄.......................................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

工程測(cè)量記錄....................................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

3.2管道混凝土基礎(chǔ)報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表（通用）.............................錯(cuò)誤!未定義書簽。

管道混凝土基礎(chǔ)隱蔽驗(yàn)收?qǐng)?bào)驗(yàn)申請(qǐng)表..............................錯(cuò)誤!未定義書簽。

管道混凝土基礎(chǔ)、管座工程檢查批質(zhì)量驗(yàn)收登記表.....................錯(cuò)誤!未定義書簽。

隱蔽工程驗(yàn)收登記表.................................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

3.3管道鋪設(shè)報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表（通用）.................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

管道鋪設(shè)隱蔽驗(yàn)收?qǐng)?bào)驗(yàn)申請(qǐng)表..................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

管道鋪設(shè)工程檢查批質(zhì)量驗(yàn)收登記表..................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

隱蔽工程驗(yàn)收登記表.................................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

3.4鋼筋混凝土管柔性接口報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表（通用）....................錯(cuò)誤!未定義書簽。

鋼筋混凝土管柔性接口隱蔽驗(yàn)收?qǐng)?bào)驗(yàn)申請(qǐng)表........................錯(cuò)誤!未定義書簽。

鋼筋混凝土柔性接口工程檢查批質(zhì)量驗(yàn)收登記表......................錯(cuò)誤!未定義書簽。

3.5開槽法管道井室報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表（通用）..........................錯(cuò)誤!未定義書簽。

開槽法管道鋪設(shè)井室隱蔽驗(yàn)收?qǐng)?bào)驗(yàn)申請(qǐng)表............................錯(cuò)誤!未定義書簽。

開槽法管道鋪設(shè)井室工程檢查批質(zhì)量驗(yàn)收登記表....................錯(cuò)誤!未定義書簽。

隘蔽工程驗(yàn)收登記表.................................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

3.6鋼性管道溝槽回填報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表（通用）...........................錯(cuò)誤!未定義書簽。

鋼性管道溝槽回填隱蔽驗(yàn)收?qǐng)?bào)驗(yàn)申請(qǐng)表............................錯(cuò)誤!未定義書簽。

鋼性管道溝槽回填工程檢查批質(zhì)量驗(yàn)收登記表.......................錯(cuò)誤!未定義書簽。

隱蔽工程驗(yàn)收登記表.................................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

4管道閉水試驗(yàn)登記表...................................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

管段施工時(shí)間次序

序號(hào)管段開挖墊層安管接口井室回填備注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

DN600管安裝施工控制表

DN600mm管管壁厚60nlm墊層厚100mm放坡系數(shù)30%（1：0.33）

設(shè)計(jì)地設(shè)計(jì)管內(nèi)溝槽溝槽溝槽井段長(zhǎng)度

序號(hào)井號(hào)溝槽標(biāo)高墊層標(biāo)高備注

面標(biāo)（nJ底標(biāo)高深度底寬上口寬（m）

1W140-1

2W1193

3W1194

4W1195

5W1196

6W1197

7W1198

8W1199

9W1200

10W1201

11W1202

12W1203

13W1204

14W1205

15W1206

16W1207

17W1208

18W1172

19W1173

20W1174

21W1175

22WH76

23W1177

24W1181

25

26

27

28

29

30

合計(jì)：

溝槽開挖報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表（通用）

市政監(jiān)理T2

工程名稱：XXXXXXXXXX工程編號(hào)：A3.5-

致：XXXXX監(jiān)理工程有限責(zé)任企業(yè)（監(jiān)理單位）

我單位已完畢了西側(cè)W140?W1193檢查井管段溝槽開挖°現(xiàn)報(bào)上該工程的溝槽開挖

報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表，請(qǐng)予審查和驗(yàn)收。

本次報(bào)驗(yàn)內(nèi)容系第次報(bào)驗(yàn)。

附件：

1.溝槽開挖隱蔽驗(yàn)收?qǐng)?bào)驗(yàn)申請(qǐng)表

2.溝槽開挖工程檢查批質(zhì)量驗(yàn)收登記表

3.地基驗(yàn)槽記錄

承包單位：（章）

負(fù)責(zé)人：

日期：年月日

監(jiān)理抽查數(shù)據(jù)及狀況記錄：

1、收到施工對(duì)應(yīng)資料共頁，收屆時(shí)間:

2、抽查數(shù)據(jù)

監(jiān)理工程師審查意見:

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（章i

專業(yè)（總）監(jiān)理工程師：

日期：年月

□

溝槽開挖隱蔽驗(yàn)收?qǐng)?bào)驗(yàn)申請(qǐng)表

市政監(jiān)理10

工程名稱：XXXXXXXXXX工程編號(hào)：A3.3-

致：XXXXX監(jiān)理工程有限責(zé)任企業(yè)（監(jiān)理單位）

我單位已完畢了西側(cè)『40-1?WU93檢查井管段溝槽開挖的施工,經(jīng)自檢，施工質(zhì)量符合設(shè)

計(jì)和規(guī)范規(guī)定且資料完整，現(xiàn)報(bào)上該工程的交接檢查報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表，請(qǐng)予審杏和檢查。

本次報(bào)驗(yàn)內(nèi)容系第次報(bào)驗(yàn)。

附件：

1.溝槽開挖工程檢查批質(zhì)量驗(yàn)收登記表

2.地基驗(yàn)槽記錄

承包單位：（章）

負(fù)責(zé)人：

日期：年月日

監(jiān)理抽查數(shù)據(jù)及狀況記錄:

1、收到施工對(duì)應(yīng)資料共頁，收屆時(shí)間:

2、抽查數(shù)據(jù)

監(jiān)理工程師審查意見：

□可進(jìn)行后續(xù)施工。

□驗(yàn)收未通過，不得隱蔽，整改后再報(bào)。

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（章）

專業(yè)（總）監(jiān)理工程師：

日期:年

月口

溝槽開挖工程檢查批質(zhì)量驗(yàn)收登記表

市政質(zhì)驗(yàn)（給排水管道）一01001

工程名稱分部工程名稱

施工單位項(xiàng)目經(jīng)理

分包單位

分包單位

項(xiàng)目經(jīng)理

檢查批名稱、部位

施工執(zhí)行原則名稱及編號(hào)《給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》GB50268

監(jiān)理（建設(shè)）單位

質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定的檢查項(xiàng)目及驗(yàn)收原則施工單位檢查評(píng)估記錄

驗(yàn)收記錄

4.6.1.原狀地基土不得擾動(dòng)、受

主1水浸泡或受凍

控

4.6.1.地基承載力應(yīng)滿足設(shè)計(jì)規(guī)

項(xiàng)

定

目2

4.6.1.進(jìn)行地基處理時(shí)，壓實(shí)

3度、厚度滿足設(shè)L規(guī)定

土方±20

槽底高

1

程

+20、-

石方

溝槽200

投開挖

谷村

項(xiàng)

偏差槽底中

不不不小于規(guī)定

目mm2線每側(cè)

（2m）

寬度

溝槽邊不不不小于規(guī)定

3

坡（＞）

專業(yè)工長(zhǎng)（施工員）施工班組長(zhǎng)

施工單位檢查

評(píng)估成果

項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日

監(jiān)理（建設(shè)）

單位驗(yàn)收結(jié)論

專業(yè)監(jiān)理工程師：

（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)賁人）年月日

云南省建設(shè)廳監(jiān)制

地基驗(yàn)槽記錄

市政施管一16

編號(hào)：

工程名稱XXXXXXXXXX工程施工單位AAAAA建筑工程有限企業(yè)

開挖時(shí)間年月日分包單位

施工圖紙、設(shè)計(jì)變更或洽商記錄編號(hào)驗(yàn)槽部位

（）

驗(yàn)槽根據(jù)

地基勘察匯報(bào)編號(hào)（）

執(zhí)行的有關(guān)規(guī)范、規(guī)程編號(hào)（GB5068-）驗(yàn)槽項(xiàng)目年月日

項(xiàng)目驗(yàn)收狀況

地基形式口人工匚天然

持力層土質(zhì)和地耐力基槽開挖至勘探匯報(bào)第層，持力層為層

地基土土質(zhì)狀況

、件釬探記錄及釬探點(diǎn)平面布置絕對(duì)高程：相對(duì)標(biāo)高：

驗(yàn)基地標(biāo)高

槽

內(nèi)基槽位置和軸線位移

容

基槽尺寸

地下水位狀況及降水措施

有無坑、穴、洞、窯、墓

樁的文字、類型、數(shù)量和承載力狀況□滿足設(shè)計(jì)規(guī)定口不滿足設(shè)計(jì)規(guī)定

其他

附

圖

或

闡

明

初驗(yàn)結(jié)論：復(fù)驗(yàn)結(jié)論：

檢

查

意口無異常，可進(jìn)行下道工序

見

□需要地基處理半月口

會(huì)施工單位代表勘察單位代表設(shè)計(jì)單位代表監(jiān)理單位弋表

簽

欄

工程測(cè)量記錄

市政旅記-02

工程名稱:工程部位:施工單位:

中心位區(qū)標(biāo)高

樁號(hào)實(shí)測(cè)值設(shè)計(jì)假偏差備注

設(shè)計(jì)(m)實(shí)測(cè)(m)位差(mmi

XYXYXY

技術(shù)負(fù)責(zé)人:復(fù)核人:測(cè)量人:年月日

管道混凝土基礎(chǔ)報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表（通用）

市政監(jiān)理T2

工程名稱：XXXXXXXXXX工程編號(hào)：A3.5-

致：XXXXX監(jiān)理工程有限責(zé)任企業(yè)（監(jiān)理單位）

我單位已完畢一西側(cè)W140?WU93檢查井管段溝槽開挖°現(xiàn)報(bào)上該工程的溝槽開挖

報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表，請(qǐng)予審查和驗(yàn)收。

本次報(bào)驗(yàn)內(nèi)容系第次報(bào)驗(yàn)。

附件：

1.管道混凝土基礎(chǔ)隱蔽驗(yàn)收?qǐng)?bào)驗(yàn)申請(qǐng)表

2.管道混凝土基礎(chǔ)、管座工程檢查批質(zhì)量驗(yàn)收登記表

承包單位：（卓）

負(fù)責(zé)人：

日期：年月日

監(jiān)理抽查數(shù)據(jù)及狀況記錄：

1、收到施工對(duì)應(yīng)資料共頁，收屆時(shí)間:

2、抽查數(shù)據(jù)

監(jiān)理工程師審查意見:

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（章1

專業(yè)（總）監(jiān)理工程師：

日期：年月

日

管道混凝土基礎(chǔ)隱蔽瞼收?qǐng)?bào)驗(yàn)申請(qǐng)表

市政監(jiān)理TO

工程名稱：XXXXXXXXXX工程編號(hào)：A3.3-

致：XXXXX監(jiān)理工程有限責(zé)任企業(yè)（監(jiān)理單位）

我單位已完畢I西側(cè)W14OT?町193檢查井管段溝槽開挖的施工,經(jīng)自檢，施工質(zhì)量符合設(shè)

計(jì)和規(guī)范規(guī)定且資料完整，現(xiàn)報(bào)上該工程的交接檢查報(bào)驗(yàn)中請(qǐng)表，請(qǐng)予審查和檢查。

本次報(bào)驗(yàn)內(nèi)容系第次報(bào)驗(yàn)。

附件：

1.管道混凝土基礎(chǔ)、管座工程檢查批質(zhì)量驗(yàn)收登記表

附圖：

承包單位：（章）

負(fù)責(zé)人：

日期：年月日

監(jiān)理抽查數(shù)據(jù)及狀況記錄：

1、收到施工對(duì)應(yīng)自評(píng)/檢查資料和驗(yàn)收登記表共頁，收屆時(shí)間:

2、抽查數(shù)據(jù)

監(jiān)理工程師審查意見：

□可進(jìn)行后續(xù)施工。

□驗(yàn)收未通過，不得隱蔽，整改后再報(bào)。

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（章）

專業(yè)（總）監(jiān)理工程師：

日期：年

月日

注：1、未經(jīng)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)驗(yàn)收通過，承包單位不得進(jìn)行隱蔽。

2、承包單位項(xiàng)目經(jīng)理部應(yīng)提出本報(bào)驗(yàn)單，并予以配合。

管道混凝土基礎(chǔ)、管座工程檢查批質(zhì)量驗(yàn)收登記表

市政質(zhì)驗(yàn)（給水排水管道）-07001

工程名稱分部工程名稱管道主體工程

施工單位項(xiàng)目經(jīng)理

分包單位

分包單位

項(xiàng)目經(jīng)理

檢查批名稱、部位西側(cè)W1!96?犯199檢查井管段管道基礎(chǔ)（混凝土基礎(chǔ)、管座）

.重要執(zhí)行《給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》GB50268-

施工執(zhí)行原則名稱及編號(hào)參照?qǐng)?zhí)行《給排水構(gòu)筑物工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》GB50141-.

《混凝土強(qiáng)度檢查評(píng)估原則》GRJ107-

監(jiān)理（建設(shè)〉單位

質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定的檢查項(xiàng)目及驗(yàn)收原則施工單位檢查評(píng)估記錄

驗(yàn)攻記錄

主

GB50268-混凝上基礎(chǔ)的強(qiáng)度符合

控符合設(shè)計(jì)規(guī)定

5.10.1.2設(shè)計(jì)規(guī)定

項(xiàng)

目

中線每側(cè)

+10.0合格率

寬度

高程高程0,-15合格率

溝

槽

挖

投開

許不不不小于設(shè)計(jì)煩

容厚度定合格率

項(xiàng)差

偏（＞10cmm）

皿

0m

肩寬+10,-5合格率

管座

管座±20合格率

專業(yè)工長(zhǎng)（施工員）施工班組長(zhǎng)

施工單位檢查評(píng)

估成果檢查評(píng)估合格。

項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日

監(jiān)理（建設(shè)）單

位驗(yàn)收結(jié)論

專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日

隱蔽工程驗(yàn)收登記表

編號(hào):

工程名稱XXXXXXXXXX工程分部工程名稱管道主體工程-墊層

施工單位AAAAA建筑工程有限企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理

分包單位分包單位項(xiàng)目經(jīng)理

施工圖名稱及圖號(hào)

序號(hào)檢查驗(yàn)收內(nèi)容施工單位自檢記錄

1中線每側(cè)寬度

2C15墊層高程

3C15墊層厚度

4

5

圖示或闡明：

>--------------Z___

\__一

、>-----Z

施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位

項(xiàng)目專

質(zhì)量檢查員：工程師：監(jiān)理工程師：

項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：

年月日年月日年月日

管道鋪設(shè)報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表（通用）

市政監(jiān)理T2

工程名稱：XXXXXXXXXX工程編號(hào)：A3.5-

致：XXXXX監(jiān)理工程有限責(zé)任企業(yè)（監(jiān)理單位）

我單位已完畢「西側(cè)用40-1?完193檢查井管段管道鋪設(shè):現(xiàn)報(bào)上該工程的管道鋪設(shè)

報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表，請(qǐng)予審查和驗(yàn)收。

本次報(bào)驗(yàn)內(nèi)容系第次報(bào)驗(yàn)。

附件：

1、管道鋪設(shè)隱蔽驗(yàn)收?qǐng)?bào)驗(yàn)申請(qǐng)表

2、管道鋪設(shè)工程檢查批質(zhì)量驗(yàn)收登記表

承包單位：（卓）

負(fù)責(zé)人：

日期：年月日

監(jiān)理抽查數(shù)據(jù)及狀況記錄：

1、收到施工對(duì)應(yīng)自評(píng)/檢查資料和驗(yàn)收登記表共頁，收屆時(shí)間:

2、抽查數(shù)據(jù)

監(jiān)理工程師審查意見:

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（章1

專業(yè)（總）監(jiān)理工程師：

日期：年月

日

管道鋪設(shè)隱蔽驗(yàn)收?qǐng)?bào)驗(yàn)申請(qǐng)表

市政監(jiān)理TO

工程名稱：XXXXXXXXXX工程編號(hào)：A3.3-

致：XXXXX監(jiān)理工程有限責(zé)任企業(yè)（監(jiān)理單位）

我單位已完畢廣西側(cè)時(shí)4OT?WU93檢查井管段管道鋪設(shè)的施工,經(jīng)自檢，施工質(zhì)量符合設(shè)

計(jì)和規(guī)范規(guī)定且資料完整，現(xiàn)報(bào)上該工程的交接檢查報(bào)驗(yàn)中請(qǐng)表，請(qǐng)予審查和檢查。

本次報(bào)驗(yàn)內(nèi)容系第次報(bào)驗(yàn)。

附件：

1、管道鋪設(shè)工程檢查批質(zhì)量驗(yàn)收登記表

附圖：

承包單位：（章）

負(fù)責(zé)人：

日期：年月日

監(jiān)理抽查數(shù)據(jù)及狀況記錄：

1、收到施工對(duì)應(yīng)資料共頁，收屆時(shí)間:

2、抽查數(shù)據(jù)

監(jiān)理工程師審查意見：

□可講行后續(xù)施工。

□驗(yàn)收未通過，不得隱蔽，整改后再報(bào)。

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（章）

專業(yè)（總）監(jiān)理工程師：

日期：年

月日

管道鋪設(shè)工程檢查批質(zhì)量瞼收登記表

市政質(zhì)驗(yàn)（給水排水管道）一16001

工程名稱分部工程名稱管道主體工程

施工單位項(xiàng)目經(jīng)理

分包單位

分包單位

項(xiàng)目經(jīng)理

檢查批名稱、部，位西側(cè)W140-1-WU93檢查井管段管道鋪設(shè)

施工執(zhí)行原則名稱及編號(hào)重要執(zhí)行《給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》GB50268-

監(jiān)理（建設(shè)）單位

質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)，范規(guī)定的檢查項(xiàng)目及驗(yàn)收原則施工單位檢查評(píng)估記錄

驗(yàn)i攵記錄

管道埋設(shè)深度、地線位置應(yīng)符合

5.10.9.1

設(shè)計(jì)規(guī)定，無壓管道嚴(yán)禁倒坡

主鋼性管道無構(gòu)造貫穿裂縫和明顯

控5.10.9.2

缺損狀況

項(xiàng)

目柔性管道的管壁不得出現(xiàn)縱向隆

5.10.9.3

起、環(huán)向扁平和其他變形狀況

管道鋪設(shè)安裝必須穩(wěn)固，管道安

5.10.9.4

裝后應(yīng)線形平直

管道F勺應(yīng)光潔平整，污雜物、油污：管

i

道污UH顯滲水和水珠現(xiàn)象

2管道上與井室洞口之間無滲漏水

3管道P勺外防腐層完整，無破損現(xiàn)象

閘閥f交裝應(yīng)牢固、嚴(yán)密，啟閉靈活，與

投4

管道豐由線垂直

項(xiàng)

壓力管道30合格率

水平軸線

目無壓管道15合格率

自珥銀

壓力管道

設(shè)容許DiW±30合格率

5

偏差1000無壓管道±10合格率

mm管底?可程

Di>壓力管道±30合格率

1000

無壓管道±15合格率

專業(yè)工長(zhǎng)（施工員）施工班組長(zhǎng)

施工單位檢查評(píng)

估成果檢查評(píng)估合格。

項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日

監(jiān)理（建設(shè)）單

位驗(yàn)收結(jié)論

專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日

隱蔽工程驗(yàn)收登記表

編號(hào):

工程名稱XXXXXXXXXX工程分部工程名稱管道主體工程-管安裝

施工單位AAAAA建筑工程有限企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理

分包單位分包單位項(xiàng)目經(jīng)理

施工圖名稱及圖號(hào)

序號(hào)檢查驗(yàn)收內(nèi)容施工單位自檢記錄

1水平軸線

2管內(nèi)底高程

3

4

5

圖示或闡明：

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施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位

項(xiàng)目專

質(zhì)量檢查員：工程師：監(jiān)理工程師：

項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：

年月日年月日年月日

鋼筋混凝土管柔性接口報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表（通用）

市政監(jiān)理T2

工程名稱：XXXXXXXXXX工程編號(hào)：A3.5-

致：XXXXX監(jiān)理工程有限責(zé)任企業(yè)（監(jiān)理單位）

我單位已完畢廣西側(cè)用40T?出193檢查井管段綱筋混凝土管柔性接口.現(xiàn)報(bào)上該工程

的鋼筋混凝土管柔性接口報(bào)驗(yàn)中詰表,請(qǐng)予審查和驗(yàn)收。

本次報(bào)驗(yàn)內(nèi)容系第次報(bào)驗(yàn)。

附件：

1、鋼筋混凝土管柔性接口隱蔽驗(yàn)收?qǐng)?bào)驗(yàn)申請(qǐng)表

2、鋼筋混凝土管柔性接口工程檢查批質(zhì)量驗(yàn)收登記表

承包單位：（卓）

負(fù)責(zé)人：

日期：年月日

監(jiān)理抽查數(shù)據(jù)及狀況記錄：

1、收到施工對(duì)應(yīng)資料共頁，收屆時(shí)間:

2、抽查數(shù)據(jù)

監(jiān)理工程師審查意見:

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（章1

專業(yè)（總）監(jiān)理工程師：

日期：年月

日

鋼筋混凝土管柔性接口隱蔽驗(yàn)收?qǐng)?bào)驗(yàn)申請(qǐng)表

市政監(jiān)理TO

工程名稱：XXXXXXXXXX工程編號(hào)：A3.3-

致：XXXXX監(jiān)理工程有限責(zé)任企業(yè)（監(jiān)理單位）

我單位已完畢廣西側(cè)時(shí)4OT?WU93檢查井管段鋼筋混凝土管柔性接口的施工,經(jīng)自檢，施

工質(zhì)量符合設(shè)計(jì)和規(guī)范規(guī)定且資料完整，現(xiàn)報(bào)上該工程的交接檢查報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表，請(qǐng)予審查和檢查。

本次報(bào)驗(yàn)內(nèi)容系第次報(bào)驗(yàn)。

附件：

1、鋼筋混凝土管柔性接口工程檢查批質(zhì)量驗(yàn)收登記表

附圖：

承包單位：（章）

負(fù)責(zé)人：

日期：年月日

監(jiān)理抽查數(shù)據(jù)及狀況記錄：

1、收到施工對(duì)應(yīng)自評(píng)/檢查資料和驗(yàn)收登記表共頁，收屆時(shí)間:

2、抽查數(shù)據(jù)

監(jiān)理工程師審查意見：

□可講行后續(xù)施工。

□驗(yàn)收未通過，不得隱蔽，整改后再報(bào)。

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（章）

專業(yè)（總）監(jiān)理工程師：

日期：年

月日

鋼筋混凝土柔性接口工程檢查批質(zhì)量驗(yàn)收登記表

市政質(zhì)驗(yàn)（給水排水管道）一13.1001

工程名稱分部工程名稱管道主體工程

施工單位項(xiàng)目經(jīng)理

分包單位

分包單位

項(xiàng)目經(jīng)理

檢查批名稱、部位西側(cè)W140T?WU93檢查井管段管道接口（鋼筋混凝土管柔性接口：

施工執(zhí)行原則名稱及編號(hào)重要執(zhí)行《給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》GB50268-

監(jiān)理（建設(shè)）單位

質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定的檢查項(xiàng)目及驗(yàn)收原則施工單位檢查評(píng)估記錄

驗(yàn)i攵記錄

管節(jié)的規(guī)格、性能外觀質(zhì)量及公差

5.6.1符合國家有關(guān)原則規(guī)定

應(yīng)符合國家有關(guān)原則的規(guī)定

管節(jié)安裝前應(yīng)進(jìn)行外觀檢查，發(fā)現(xiàn)

裂縫、保護(hù)層脫落、空鼓、接口掉

5.6.2符合規(guī)定

角等缺陷，應(yīng)修補(bǔ)并經(jīng)鑒定合格后

方可使用

主柔性接口形式應(yīng)符合設(shè)計(jì)規(guī)定，橡

控膠圈應(yīng)符合下列規(guī)定：

項(xiàng)1材質(zhì)應(yīng)符合有關(guān)規(guī)范的規(guī)定：

目符合設(shè)計(jì)和規(guī)范規(guī)定

5.6.52應(yīng)由管材廠配套供應(yīng)：

3外觀應(yīng)光滑平整，不得有裂縫、

破損、氣孔、重皮等缺陷：

4每個(gè)橡膠圈的接頭不得超過2

柔性接口的橡膠圈位置對(duì)的，無扭

曲、外露現(xiàn)象，承口、插口無破

5.10.7.2符合規(guī)定

損、開裂：雙道橡狡圈的單口水壓

試驗(yàn)合格

管道接口的填縫應(yīng)符合設(shè)計(jì)規(guī)定，密

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