吉安醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的為了加強(qiáng)吉安市醫(yī)療保險(xiǎn)管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用和管理，根據(jù)國家和省有關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于吉安市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理。（三）基本原則1.以人為本，保障基本。不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，確保參保人員公平享有基本醫(yī)療服務(wù)。2.統(tǒng)籌共濟(jì)，互助互濟(jì)。通過基金統(tǒng)籌，發(fā)揮共濟(jì)功能，分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障參保人員的基本醫(yī)療需求。3.收支平衡，略有結(jié)余。合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平和待遇標(biāo)準(zhǔn)，確?；鹗罩胶?，略有結(jié)余，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。4.規(guī)范管理，強(qiáng)化監(jiān)督。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，加強(qiáng)基金管理和監(jiān)督，確?；鸢踩?、有效使用。二、參保登記與繳費(fèi)（一）參保登記1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍包括本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及有雇工的個(gè)體工商戶及其雇工。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍包括本市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學(xué)生等。3.參保單位和個(gè)人應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和方式辦理參保登記手續(xù)，如實(shí)提供相關(guān)資料。4.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核參保登記資料，對(duì)符合條件的予以辦理參保登記，并建立參保人員信息檔案。（二）繳費(fèi)1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，繳費(fèi)比例由市人民政府根據(jù)實(shí)際情況確定。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市人民政府根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入等因素確定，并適時(shí)調(diào)整。3.參保單位和個(gè)人應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。逾期未繳費(fèi)的，按照規(guī)定加收滯納金。4.鼓勵(lì)有條件的用人單位和個(gè)人通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)等方式繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，方便快捷。三、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）門診待遇1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，由個(gè)人賬戶支付；個(gè)人賬戶不足支付的，由個(gè)人自付。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，按照規(guī)定報(bào)銷。3.建立門診慢性病、特殊疾病保障制度，對(duì)患有規(guī)定慢性病、特殊疾病的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定報(bào)銷。（二）住院待遇1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，按照規(guī)定報(bào)銷。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，按照規(guī)定報(bào)銷。3.對(duì)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的，按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，其醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定報(bào)銷。（三）大病保險(xiǎn)待遇1.建立大病保險(xiǎn)制度，對(duì)參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線的部分，由大病保險(xiǎn)按照規(guī)定報(bào)銷。2.大病保險(xiǎn)起付線、報(bào)銷比例和最高支付限額由市人民政府根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定確定，并適時(shí)調(diào)整。（四）醫(yī)療救助待遇1.對(duì)城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困人員、建檔立卡貧困人口等困難群體，按照規(guī)定給予醫(yī)療救助。2.醫(yī)療救助包括門診救助和住院救助，救助標(biāo)準(zhǔn)由市人民政府根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定確定，并適時(shí)調(diào)整。四、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理（一）基金籌集1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金由參保單位和個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、政府補(bǔ)助、基金利息收入等組成。2.醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。（二）基金支出1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出包括醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出、醫(yī)療救助支出、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理費(fèi)支出等。2.醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出按照規(guī)定的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和程序?qū)徍酥Ц丁ａt(yī)療救助支出按照醫(yī)療救助政策規(guī)定審核支付。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理費(fèi)支出按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（三）基金預(yù)算1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家和省有關(guān)規(guī)定，編制年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算草案，報(bào)同級(jí)財(cái)政部門審核。2.財(cái)政部門應(yīng)按照規(guī)定對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算草案進(jìn)行審核，并報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)。3.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算，定期向同級(jí)財(cái)政部門和人力資源社會(huì)保障部門報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況。（四）基金監(jiān)督1.建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)對(duì)基金籌集、支出、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。2.人力資源社會(huì)保障部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門等應(yīng)按照各自職責(zé)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行監(jiān)督檢查，確?；鸢踩?、有效使用。3.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向社會(huì)公布醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，接受社會(huì)監(jiān)督。五、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的條件和程序，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，按照服務(wù)協(xié)議為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。3.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，對(duì)違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照規(guī)定進(jìn)行處理。（二）定點(diǎn)零售藥店管理1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的條件和程序，確定定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議。2.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，按照服務(wù)協(xié)議為參保人員提供藥品銷售服務(wù)。3.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查，對(duì)違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店，按照規(guī)定進(jìn)行處理。（三）醫(yī)療服務(wù)管理1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，按照規(guī)定的程序就醫(yī)。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，合理檢查、合理治療、合理用藥。3.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督檢查，對(duì)違反規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)行為，按照規(guī)定進(jìn)行處理。六、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記、繳費(fèi)核定、待遇審核支付、基金管理、服務(wù)協(xié)議管理等工作。2.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高服務(wù)水平。（二）經(jīng)辦流程1.參保登記流程：參保單位和個(gè)人向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交參保登記資料，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后辦理參保登記手續(xù)。2.繳費(fèi)核定流程：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保登記信息，核定參保單位和個(gè)人的繳費(fèi)金額，并通知參保單位和個(gè)人按時(shí)足額繳費(fèi)。3.待遇審核支付流程：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)療費(fèi)用信息，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按照規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用。4.基金管理流程：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定籌集、管理和使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，定期編制基金收支報(bào)表，接受財(cái)政部門和審計(jì)部門的監(jiān)督檢查。（三）信息化建設(shè)1.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保登記、繳費(fèi)核定、待遇審核支付、基金管理等業(yè)務(wù)的信息化管理。2.推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的信息聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算。3.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息安全管理，保障參保人員信息安全。七、法律責(zé)任（一）參保單位和個(gè)人的法律責(zé)任1.參保單位和個(gè)人有下列行為之一的，由人力資源社會(huì)保障部門責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰：未按照規(guī)定辦理參保登記、繳費(fèi)核定手續(xù)的；騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。2.參保人員騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由人力資源社會(huì)保障部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的法律責(zé)任1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格：違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)和服務(wù)協(xié)議的；騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由人力資源社會(huì)保障部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（三）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的法律責(zé)任1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源社會(huì)保障部門責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：未按照規(guī)定辦理參保登記、繳費(fèi)核定、待遇審核支付等手續(xù)的；擠占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；