一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025檢驗(yàn)科危急值報(bào)告流程查房課件01前言前言作為在臨床一線工作了12年的護(hù)士，我太清楚“危急值”這三個(gè)字背后的分量了。記得去年冬天的一個(gè)夜班，凌晨2點(diǎn)17分，檢驗(yàn)科的電話突然響起：“急診2床，血鉀7.2mmol/L！”我的手當(dāng)時(shí)就緊了一下——正常血鉀3.5-5.5mmol/L，7.2已經(jīng)接近心臟驟停的臨界值。那半小時(shí)里，我們推著搶救車跑，聯(lián)系醫(yī)生、準(zhǔn)備鈣劑、建立靜脈通道、復(fù)查血樣……直到患者心電圖的T波從高尖逐漸回落，才敢松一口氣。那一刻我深刻意識(shí)到：危急值報(bào)告不是簡(jiǎn)單的“打電話-記錄”，而是一條與死神賽跑的生命通道。2025年，隨著醫(yī)院信息化升級(jí)和患者安全目標(biāo)的細(xì)化，我們科室將“危急值報(bào)告流程優(yōu)化”列為重點(diǎn)質(zhì)控項(xiàng)目。今天的查房，就是想通過(guò)一個(gè)真實(shí)病例，和大家一起梳理從檢驗(yàn)危急值觸發(fā)、傳遞到臨床處理的全流程，找漏洞、補(bǔ)短板，讓每一個(gè)“危急值”都能真正成為“安全值”。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科上周剛處理的一個(gè)典型病例?；颊邚圶X，男，68歲，因“慢性腎功能不全5年，惡心、乏力3天”入院。既往有糖尿病腎病病史，規(guī)律血液透析3年，本次入院前因感冒自行停用降壓藥（纈沙坦）3天。入院時(shí)生命體征：T36.8℃，P58次/分（律齊），R20次/分，BP165/95mmHg；主訴“全身沒(méi)勁，吃不下飯”，查體見(jiàn)口唇輕度發(fā)紺，雙下肢凹陷性水腫（++）。急診生化結(jié)果回報(bào)：血鉀6.9mmol/L（危急值標(biāo)準(zhǔn)：＞6.0mmol/L），血肌酐890μmol/L（正常53-115），血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒（pH7.28）。病例介紹檢驗(yàn)科在10:15發(fā)現(xiàn)血鉀危急值后，立即電話通知值班護(hù)士小李，小李在《危急值登記本》上記錄：“時(shí)間10:15，患者姓名張XX，住院號(hào)XXX，檢驗(yàn)項(xiàng)目血鉀，結(jié)果6.9mmol/L，報(bào)告人王某某（檢驗(yàn)師），接報(bào)人李XX（護(hù)士）”，同時(shí)復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤。隨后小李5分鐘內(nèi)完成醫(yī)生通知（管床醫(yī)生10:18到場(chǎng)），10:20予10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（對(duì)抗心肌毒性），10:25予胰島素10U+50%葡萄糖50ml靜推（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），10:30聯(lián)系血透室緊急安排床旁血濾，11:00復(fù)查血鉀5.8mmol/L，患者訴“心里沒(méi)那么憋悶了”，心率升至65次/分。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從接到危急值到患者情況改善，每一步都需要精準(zhǔn)的護(hù)理評(píng)估。針對(duì)這個(gè)病例，我們從“人-機(jī)-環(huán)-法”四個(gè)維度展開(kāi)：患者層面評(píng)估生理狀態(tài)：患者有慢性腎衰基礎(chǔ)病，血鉀代謝能力差；自行停藥導(dǎo)致腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，進(jìn)一步抑制排鉀；惡心、乏力是高鉀血癥的典型癥狀（神經(jīng)肌肉興奮性降低），心率減慢（58次/分）提示心肌受累，需警惕室顫風(fēng)險(xiǎn)。心理狀態(tài)：患者入院時(shí)反復(fù)問(wèn)“我是不是快不行了？”，家屬攥著病歷的手一直在抖，顯示出明顯的焦慮和恐懼，這會(huì)影響治療配合度。社會(huì)支持：患者退休工人，子女在外地，主要由老伴照顧。老伴文化程度不高（小學(xué)畢業(yè)），對(duì)“高鉀”“血透”等醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)理解困難，需要通俗化健康指導(dǎo)。流程層面評(píng)估危急值傳遞：檢驗(yàn)科電話通知及時(shí)（檢驗(yàn)結(jié)果出具后3分鐘內(nèi)），護(hù)士復(fù)述確認(rèn)（避免口誤），但《危急值登記本》中“處理措施”欄填寫(xiě)較簡(jiǎn)略（僅寫(xiě)“通知醫(yī)生”），未記錄具體用藥時(shí)間、劑量。01醫(yī)護(hù)協(xié)作：醫(yī)生到場(chǎng)時(shí)間5分鐘（符合醫(yī)院“10分鐘內(nèi)到場(chǎng)”要求），但護(hù)士與血透室溝通時(shí)，首次電話占線（10:22-10:24），延遲了血濾安排，暴露了“緊急聯(lián)絡(luò)備用號(hào)”未落實(shí)的問(wèn)題。02患者教育：入院時(shí)護(hù)士曾做過(guò)“低鉀/高鉀飲食”宣教，但患者因感冒食欲差，自行調(diào)整飲食（吃了較多香蕉、橙子），提示宣教內(nèi)容需更貼近患者日常場(chǎng)景（如“哪些水果‘藏’著鉀？”）。0304護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：1.潛在并發(fā)癥：心律失常（與高鉀血癥導(dǎo)致心肌細(xì)胞應(yīng)激性改變有關(guān)）依據(jù)：血鉀6.9mmol/L（＞6.0為危急值），心率58次/分（低于正常下限60次/分），心電圖提示T波高尖（II、III導(dǎo)聯(lián)）。焦慮（與病情突然加重、缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)）依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)死”，家屬頻繁查看監(jiān)護(hù)儀數(shù)值，睡眠障礙（入院后未合眼）。知識(shí)缺乏（缺乏高鉀血癥誘因、飲食控制及用藥依從性知識(shí)）依據(jù)：自行停用降壓藥（纈沙坦為ARB類，可致血鉀升高），發(fā)病前攝入高鉀食物（香蕉2根/天×3天），對(duì)“為什么不能隨便停藥”“哪些食物要少吃”認(rèn)知模糊。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“2小時(shí)內(nèi)血鉀降至安全范圍（＜6.0mmol/L）、48小時(shí)內(nèi)焦慮評(píng)分≤4分（采用HAMA量表）、出院前掌握高鉀血癥自我管理要點(diǎn)”的三級(jí)目標(biāo)，并細(xì)化措施如下：潛在并發(fā)癥：心律失常措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（每15分鐘記錄心率、心律、T波形態(tài)），備除顫儀于床旁（確保開(kāi)機(jī)狀態(tài)、電極片有效期）；嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥：10%葡萄糖酸鈣靜推時(shí)控制速度（2ml/分鐘），觀察注射部位有無(wú)外滲（鈣劑外滲可致組織壞死）；胰島素+葡萄糖靜推時(shí)監(jiān)測(cè)血糖（防止低血糖）；30分鐘內(nèi)完成復(fù)查血鉀（動(dòng)脈血1ml，避免溶血），結(jié)果回報(bào)后立即告知醫(yī)生；與血透室建立“危急值優(yōu)先通道”（本次改進(jìn)：新增備用聯(lián)絡(luò)人電話，張貼于護(hù)士站顯眼位置）。焦慮措施：情感支持：護(hù)士小劉主動(dòng)握住患者老伴的手說(shuō)：“阿姨，我們理解您著急，但現(xiàn)在最要緊的是配合我們，爺爺?shù)那闆r我們一直在盯著”；信息透明：每10分鐘告知進(jìn)展（“爺爺現(xiàn)在血鉀在降，心率也變快了，這是好現(xiàn)象”）；環(huán)境調(diào)整：調(diào)暗病房燈光，減少家屬探視（留1名陪人），播放輕緩音樂(lè)（患者平時(shí)愛(ài)聽(tīng)的《茉莉花》）。知識(shí)缺乏措施：用藥指導(dǎo)：用“一句話口訣”：“沙坦/普利（ARB/ACEI類）要注意，鉀高別亂停也別加”（患者服用纈沙坦屬于ARB類，易致高鉀，需在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整）；飲食教育：制作“高鉀食物紅綠燈卡”（紅燈：香蕉、橙子、蘑菇、土豆；黃燈：蘋(píng)果、梨、白菜；綠燈：西瓜、冬瓜、蘿卜），教家屬用“浸泡法”降低蔬菜鉀含量（切小塊，水泡30分鐘再炒）；行為強(qiáng)化：讓患者復(fù)述“今天我不能吃什么”，家屬演示“土豆怎么處理”，護(hù)士當(dāng)場(chǎng)糾正（患者一開(kāi)始說(shuō)“不吃香蕉就行”，漏了蘑菇，家屬泡土豆沒(méi)切小塊，護(hù)士補(bǔ)充“塊越小，泡得越干凈”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理高鉀血癥最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥是惡性心律失常（如室顫），而慢性腎衰患者常合并代謝性酸中毒、低鈣血癥，可能加重病情。我們總結(jié)了“三看三查”觀察法：“三看”看心電：重點(diǎn)關(guān)注T波（高尖→低平是好轉(zhuǎn)，低平→高尖需警惕）、QRS波（增寬提示嚴(yán)重高鉀，隨時(shí)可能室顫）；01看主訴：患者說(shuō)“胸口發(fā)緊”“手腳麻木”可能是低鈣（鈣劑使用后需觀察）或酸中毒加重；02看尿量：每小時(shí)尿量＜30ml提示腎灌注不足，可能影響排鉀（但本例患者已無(wú)尿，主要依賴血透）。03“三查”1查用藥：鈣劑是否在血鉀＞6.0時(shí)優(yōu)先使用（先對(duì)抗心肌毒性），胰島素是否與葡萄糖聯(lián)用（避免低血糖）；2查血樣：復(fù)查血鉀時(shí)避免從輸液側(cè)肢體采血（可能稀釋結(jié)果），血樣及時(shí)送檢（放置過(guò)久細(xì)胞內(nèi)鉀外滲，結(jié)果偏高）；3查設(shè)備：血透機(jī)提前檢查（管路是否通暢、透析液鉀濃度是否調(diào)至2.0mmol/L），確保“接到通知15分鐘內(nèi)可上機(jī)”。07健康教育健康教育患者出院前，我們的健康教育要做到“三個(gè)一”：一份手冊(cè)、一次演練、一個(gè)隨訪。一份手冊(cè)制作《腎友高鉀防護(hù)手冊(cè)》，內(nèi)容包括：1日常飲食：“低鉀食譜舉例”（如早餐：白粥+煮雞蛋；午餐：冬瓜湯+清蒸魚(yú)；晚餐：米飯+炒白菜）；2用藥提醒：“需警惕的藥物清單”（ARB/ACEI、保鉀利尿劑、中藥（如金錢(qián)草）），用紅色字體標(biāo)注；3自救信號(hào)：“出現(xiàn)這些情況立即就診”（手腳無(wú)力、心跳變慢、胸口發(fā)悶）。4一次演練模擬“在家發(fā)現(xiàn)高鉀”場(chǎng)景：患者說(shuō)“我今天吃了兩個(gè)橘子，現(xiàn)在覺(jué)得手沒(méi)力氣”，家屬需要做什么？護(hù)士指導(dǎo)：“先數(shù)脈搏，如果＜60次/分，馬上打120，同時(shí)把家里的高鉀食物收起來(lái)，路上告訴醫(yī)生最近的飲食和用藥”。一個(gè)隨訪出院后第3天、7天、14天電話隨訪，重點(diǎn)問(wèn)：“這兩天吃了什么？”“有沒(méi)有按時(shí)吃藥？”“脈搏大概多少？”，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)干預(yù)（如本例患者出院1周后說(shuō)“吃了點(diǎn)蘑菇”，護(hù)士立即提醒“下次吃之前記得泡水30分鐘”）。08總結(jié)總結(jié)站在護(hù)士站的窗邊，看著張大爺今天出院時(shí)扶著老伴慢慢走下樓，我心里特別踏實(shí)。這次查房讓我更深刻地理解：危急值報(bào)告不是“檢驗(yàn)-護(hù)士-醫(yī)生”的單向傳遞，而是一個(gè)包含評(píng)估、診斷、干預(yù)、教育的閉環(huán)系