臨武農(nóng)合管理辦法一、總則（一）目的本管理辦法旨在規(guī)范臨武縣農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“農(nóng)合”）的管理與運(yùn)作，保障參合農(nóng)民的基本醫(yī)療權(quán)益，提高農(nóng)合基金的使用效率，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。（二）依據(jù)本辦法依據(jù)國家及地方有關(guān)農(nóng)村合作醫(yī)療的法律法規(guī)、政策文件制定，確保農(nóng)合工作在合法合規(guī)的框架內(nèi)進(jìn)行。（三）適用范圍本辦法適用于臨武縣行政區(qū)域內(nèi)參與農(nóng)村合作醫(yī)療的所有單位、個人及相關(guān)管理部門。（四）基本原則1.自愿參合原則：農(nóng)民以家庭為單位自愿參加農(nóng)合，任何單位和個人不得強(qiáng)制參合。2.互助共濟(jì)原則：通過參合農(nóng)民之間的互助共濟(jì)，共同抵御疾病風(fēng)險。3.公開公正原則：農(nóng)合政策、基金收支、補(bǔ)償情況等信息應(yīng)及時公開，接受社會監(jiān)督，確保公平公正。4.收支平衡原則：合理籌集和使用農(nóng)合基金，確?；鹗罩胶?，略有結(jié)余，以保障農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展。二、參合管理（一）參合對象具有臨武縣農(nóng)業(yè)戶籍的農(nóng)村居民及居住在農(nóng)村的非農(nóng)業(yè)戶籍居民，均可參加農(nóng)合。（二）參合登記每年定期開展參合登記工作，以村（居）委會為單位組織農(nóng)民填寫參合登記表，收集個人信息及繳費(fèi)情況。村（居）委會負(fù)責(zé)對登記信息進(jìn)行初審，確保信息準(zhǔn)確無誤后上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)。（三）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)上級政策及本縣實(shí)際情況，確定每年的參合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。參合農(nóng)民應(yīng)按時足額繳納參合費(fèi)用，繳費(fèi)方式可采用現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬等多種形式。（四）參合變更與退出1.參合農(nóng)民因戶籍遷移、人員變動等原因需要變更參合信息的，應(yīng)及時向所在村（居）委會提出申請，經(jīng)審核后辦理變更手續(xù)。2.參合農(nóng)民要求退出農(nóng)合的，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)提出申請，經(jīng)審核批準(zhǔn)后，本年度內(nèi)不再享受農(nóng)合待遇，且已繳納的參合費(fèi)用不予退還。三、基金管理（一）基金籌集1.農(nóng)合基金主要由農(nóng)民個人繳費(fèi)、各級財政補(bǔ)助等構(gòu)成。財政補(bǔ)助資金應(yīng)及時足額到位，并納入財政專戶管理。2.鼓勵社會各界對農(nóng)合基金進(jìn)行捐贈，捐贈資金應(yīng)?？顚Ｓ?，全部納入農(nóng)合基金統(tǒng)一管理。（二）基金賬戶設(shè)置設(shè)立農(nóng)合基金財政專戶和支出戶，財政專戶用于存儲基金的收支結(jié)余，支出戶用于基金的支付結(jié)算?；鹳~戶應(yīng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，確?；鸢踩＃ㄈ┗鹗褂?.農(nóng)合基金主要用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，包括門診補(bǔ)償、住院補(bǔ)償、大病補(bǔ)償?shù)?。補(bǔ)償范圍、標(biāo)準(zhǔn)及方式應(yīng)嚴(yán)格按照國家及本縣制定的農(nóng)合政策執(zhí)行。2.建立健全基金審批制度，嚴(yán)格審核報銷憑證，確?；鹗褂煤侠砗弦?guī)。對于不符合規(guī)定的費(fèi)用，不予報銷。（四）基金監(jiān)督1.成立農(nóng)合基金監(jiān)督管理小組，由財政、審計、衛(wèi)生等部門及參合農(nóng)民代表組成，負(fù)責(zé)對基金的籌集、使用、管理等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.定期公布基金收支情況，接受社會監(jiān)督。對基金管理中出現(xiàn)的違法違規(guī)行為，依法嚴(yán)肅處理。四、補(bǔ)償管理（一）門診補(bǔ)償1.參合農(nóng)民在本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可按照一定比例進(jìn)行補(bǔ)償。2.設(shè)立門診統(tǒng)籌基金，實(shí)行總額控制、包干使用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格控制門診費(fèi)用，確?；鸷侠硎褂?。（二）住院補(bǔ)償1.參合農(nóng)民在本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照分級診療原則，根據(jù)不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例進(jìn)行報銷。2.對符合條件的重大疾病，實(shí)行按病種付費(fèi)，提高補(bǔ)償比例，減輕患者負(fù)擔(dān)。3.建立住院補(bǔ)償結(jié)算制度，參合農(nóng)民出院時，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算補(bǔ)償費(fèi)用，方便患者就醫(yī)。（三）大病補(bǔ)償1.參合農(nóng)民患重大疾病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，可享受大病補(bǔ)償。2.明確大病補(bǔ)償?shù)牟》N范圍、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)及申請流程，確保大病患者得到及時有效的救助。（四）補(bǔ)償結(jié)算1.參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)提供有效身份證明和參合憑證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄患者的醫(yī)療費(fèi)用信息。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期將參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用及補(bǔ)償情況報送至鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)，經(jīng)審核后進(jìn)行結(jié)算支付。3.加強(qiáng)與醫(yī)保部門的信息溝通與協(xié)作，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，確保補(bǔ)償結(jié)算工作的順利進(jìn)行。五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定1.本縣行政區(qū)域內(nèi)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向縣農(nóng)合管理部門提出定點(diǎn)申請，經(jīng)審核評估合格后，確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)能力、設(shè)施設(shè)備條件及規(guī)范的管理制度，能夠?yàn)閰⒑限r(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。（二）服務(wù)協(xié)議管理1.縣農(nóng)合管理部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、藥品管理、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面的內(nèi)容。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議的要求，為參合農(nóng)民提供規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。（三）監(jiān)督考核1.建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核機(jī)制，定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、參合農(nóng)民滿意度等進(jìn)行考核評價。2.考核結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算、資格續(xù)期等掛鉤，對考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，責(zé)令限期整改，情節(jié)嚴(yán)重的取消其定點(diǎn)資格。六、信息化管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立全縣統(tǒng)一的農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參合農(nóng)民信息、基金管理、補(bǔ)償結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等業(yè)務(wù)的信息化管理。2.加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，確保信息數(shù)據(jù)的安全、準(zhǔn)確和完整。（二）信息采集與維護(hù)1.及時采集參合農(nóng)民的基本信息、繳費(fèi)信息、就醫(yī)信息等，并確保信息的準(zhǔn)確性和時效性。2.定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，優(yōu)化系統(tǒng)功能，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。（三）信息共享與應(yīng)用1.加強(qiáng)與醫(yī)保、民政、財政等部門的信息共享，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，為參合農(nóng)民提供更加便捷的服務(wù)。2.利用信息化手段，對農(nóng)合基金運(yùn)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和監(jiān)測，為決策提供科學(xué)依據(jù)。七、監(jiān)督與管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.縣農(nóng)合管理部門應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對工作人員的培訓(xùn)和管理，規(guī)范工作流程，防止出現(xiàn)違規(guī)操作。2.定期對農(nóng)合工作進(jìn)行內(nèi)部審計，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。（二）社會監(jiān)督1.設(shè)立舉報電話和郵箱，接受社會各界對農(nóng)合工作的舉報和投訴。對舉報投訴事項(xiàng)，應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查處理，并將結(jié)果反饋給舉報人。2.邀請參合農(nóng)民代表、人大代表、政協(xié)委員等參與農(nóng)合監(jiān)督工作，聽取他們的意見和建議，不斷改進(jìn)工作。（三）違規(guī)處理1.對違反農(nóng)合政策規(guī)定的單位和個人，視情節(jié)輕重給予警告、罰款、暫?；蛉∠c(diǎn)資格等