小兒發(fā)熱的診斷思路文檔第一頁，共39頁。發(fā)熱的概念低熱口溫>37.5℃肛溫>38.0℃一日間體溫變動>1.0-1.2℃中等度熱38.1℃~39.0℃高熱39.1℃~41.0℃超高熱>41℃定義：機體在致熱原的作用下或各種引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時，體溫升高超出正常范圍。第二頁，共39頁。

生理體溫變化及影響因素基礎(chǔ)體溫性別：男性女性由兒童到17歲期間降低0.5℃由兒童到13歲期間降低0.5℃排卵升高0.5℃早晚變化早低，晚高，相差1℃運動劇烈運動后，體溫會升高1℃飲食和消化升高0.5℃-1℃外界溫度和衣著程度不同第三頁，共39頁。

發(fā)熱的機制第四頁，共39頁。致熱原定義

能引起人體或動物發(fā)熱的物質(zhì)

分類1.外源性致熱原：

①微生物病原體及其產(chǎn)物，如細菌、病毒；

②炎性滲出物及無菌性壞死組織；

③抗原抗體復合物；④某些類固醇物質(zhì)，如原膽烷醇酮；⑤多糖體成分及多核苷酸、淋巴細胞激活因子。

2.內(nèi)生致熱原：IL-1、IL-6、IFN、TNF等第五頁，共39頁。內(nèi)生致熱原內(nèi)生致熱原的作用方式前列腺素cAMPNa+/Ca2+比值新發(fā)現(xiàn)的內(nèi)生致熱原干擾素腫瘤壞死因子巨噬細胞炎癥蛋白-1第六頁，共39頁。發(fā)熱的基本環(huán)節(jié)致病微生物內(nèi)毒素外毒素抗原抗體復合物類固醇致炎物發(fā)熱激活物單核細胞①直接OVLT下丘腦EP②Na+/Ca2+

cAMPPGE“調(diào)定點”上移③皮膚血管收縮散熱

骨骼肌寒戰(zhàn)產(chǎn)熱

體溫升高④第七頁，共39頁。

發(fā)熱的熱型與疾病稽留熱大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒高熱期弛張熱風濕熱、敗血癥、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等間歇熱瘧疾、腎盂腎炎波狀熱布氏桿菌病回歸熱回歸熱、霍奇金病不規(guī)則熱風濕熱、結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎、流感、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、惡性腫瘤等第八頁，共39頁。

發(fā)熱待查

（feverofunknownorigin,FUO）定義：發(fā)熱病人，經(jīng)常規(guī)檢查和治療，體溫仍不能恢復正常，診斷不能明確，稱為發(fā)熱待查。第九頁，共39頁。診斷標準

國內(nèi)：病程2周以上，體溫多次超過37.5℃，

經(jīng)完整病史詢問、詳細體檢后仍不能明確診斷者。

國外：病程3周以上，體溫超過38.3℃，入院1

周仍不能明確診斷者。

第十頁，共39頁。觀察熱程與伴隨癥狀仔細追問病史全面反復的體格檢查實驗室檢查診斷性治療臨床診斷步驟第十一頁，共39頁。臨床診斷步驟（1）

—觀察熱程與伴隨癥狀熱程短，有乏力、寒戰(zhàn)，應用抗生素、病灶切除、膿腫引流后停止發(fā)熱，為感染性疾病；熱程中等，呈進行性消耗、衰竭者，腫瘤多見；熱程長，無毒血癥狀，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，為結(jié)締組織病。第十二頁，共39頁。

發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、皮疹、呼吸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、黃疸、肝、脾和淋巴結(jié)腫大、出血等，根據(jù)相應特點做出診斷。第十三頁，共39頁。

包括：發(fā)熱病史用藥史外科手術(shù)史輸血史動物接觸史業(yè)余愛好史臨床診斷步驟（2）

—仔細追問病史第十四頁，共39頁。病史線索（1）病史可能疾病藥物和有毒物質(zhì)接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病、斑點熱群立克次體動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q病、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦瘤、落基山斑點熱神智異常類肉瘤性腦膜炎、高安血管炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、高安血管炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱第十五頁，共39頁。病史線索（2）病史可能疾病干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風濕熱眼痛和視力異常一過性動脈炎（栓賽）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、高安血管炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細細胞病毒感染、單核細胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、弓形蟲病腹痛結(jié)節(jié)性多動脈炎、膿腫，家族性地中海熱、卟啉病，間歇熱、膽囊炎背痛布魯菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎第十六頁，共39頁。臨床診斷步驟（3）

——

全面反復的體格檢查皮疹出現(xiàn)與消失時間短暫，隨體溫升降有所改變——Still??；淋巴結(jié)、肝、脾進行性腫大——惡性組織細胞病與淋巴瘤；脈絡膜結(jié)核結(jié)節(jié)——粟粒性結(jié)核；心臟雜音改變——感染性心內(nèi)膜炎。第十七頁，共39頁。血、尿常規(guī)，肝功能，血沉；血、尿細菌培養(yǎng)及胸片、B超；嗜異性凝集試驗、腫瘤抗原、自身抗體；CT、MRI、放射性核素、活組織檢查。臨床診斷步驟（4）

——實驗室檢查第十八頁，共39頁。臨床診斷步驟（5）

——診斷性治療在不影響進一步檢查的情況下，按可能性較大的病因進行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷；應選用特異性強、療效確切及安全性大的藥物，劑量充足并完成整個療程；無特殊原因，不得隨意更換藥物；瘧疾、結(jié)核病、阿米巴肝膿腫、淋巴瘤等疾病可行診斷性治療第十九頁，共39頁。引起發(fā)熱的常見病因發(fā)熱性質(zhì)病因疾病

各種病原體（細菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病等風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、Still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大手術(shù)組織損傷、內(nèi)出血、大血腫創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風非感染性發(fā)熱第二十頁，共39頁。原因不明發(fā)熱的診斷步驟

熱程大于2－3周，期間有數(shù)次體溫大于38.5℃不能歸屬于原因不明發(fā)熱口溫、肛溫同時測定，證實體溫是升高的，同時尿偽裝熱液溫度也升高是重復詳細詢問病史及體格檢查作相應診斷試驗的追蹤檢查

全血常規(guī)、血沉、尿液檢查與細菌培養(yǎng)、胸部X

線檢查、血清生化檢查、冷凝素球蛋白、蛋白電泳、免疫球蛋白、類風濕因子抗DNA抗體，LE細作相應診斷試驗的追蹤檢查胞、大便隱血3次、大便寄生蟲蟲卵3次，血培養(yǎng)

3次

患者情況是否惡化隨訪、重復理學檢查、追蹤異常發(fā)現(xiàn)是無異常理學檢查發(fā)現(xiàn)

無異常不是不是有異常發(fā)現(xiàn)

一項或多項異常無

是第二十一頁，共39頁。

鎵掃描、腹部CT追蹤相應的發(fā)現(xiàn)

肝、骨髓活組織檢查或需氧厭氧培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)作相應檢查

好像初次接觸病人一樣重復病史及理學檢查，復習追蹤所有的實驗室資料

病情加重病人情況穩(wěn)定

在可治療的疾病中最相似的一種作治療試驗：血培養(yǎng)作為不明原因熱（FOU）診隨訪陰性心內(nèi)膜炎、血管炎，結(jié)核病陽性陽性陽性發(fā)現(xiàn)陰性陰性陰性陰性第二十二頁，共39頁。病因診斷的分析（1）

——感染性發(fā)熱

結(jié)核病傷寒和副傷寒感染性心內(nèi)膜炎敗血癥腹腔內(nèi)膿腫或其他部位膿腫膽道感染慢性尿路感染艾滋病其他各種感染：病毒、L型細菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染

第二十三頁，共39頁。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎類風濕關(guān)節(jié)炎藥物熱亞急性甲狀腺炎Still病混合性結(jié)締組織病

病因診斷的分析（2）

——

結(jié)締組織疾病第二十四頁，共39頁。淋巴瘤惡性組織細胞病白血病肝腫瘤和其他實體腫瘤（腎上腺瘤、鼻咽癌、結(jié)腸癌等）病因診斷的分析（3）

——

腫瘤

第二十五頁，共39頁。肉芽腫性疾?。ㄈ庋磕[性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動脈炎等）偽裝熱家族性地中海熱周期熱病因診斷的分析（4）

——其他第二十六頁，共39頁。發(fā)熱藥物治療第二十七頁，共39頁。糖皮質(zhì)激素治療具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；一般情況下不用，少數(shù)情況（疑有藥物熱、Still病等慎用）；濫用改變原有的熱型和臨床表現(xiàn)，使診斷發(fā)生困難，長期應用加重原有感染性疾病或誘發(fā)二重感染，延誤治療。第二十八頁，共39頁?？咕幬飳毙愿邿峄颊?，疑為感染性發(fā)熱且嚴重時，在必要實驗室檢查和各種培養(yǎng)標本采取后，根據(jù)初步臨床診斷以經(jīng)驗性抗菌治療；濫用抗生素造成經(jīng)濟上浪費；降低病原學檢查陽性率；導致藥物熱、二重感染；干擾原發(fā)病的診斷和處理。第二十九頁，共39頁。發(fā)熱的處理原則下列情況應及時解熱適用于高熱；持續(xù)發(fā)熱不退者；伴有頭痛、意識障礙、譫妄的中度發(fā)熱；病因明確的長期發(fā)熱性疾病等惡性腫瘤患者（持續(xù)發(fā)熱加重病體消耗）心肌勞損者（發(fā)熱加重心肌負荷）選用適宜的解熱措施

加強對高熱或持久發(fā)熱病人的護理

第三十頁，共39頁。物理降溫可作為緊急降溫措施；溫水擦浴，冰袋或冷水袋置于前額、腋窩、腹股溝部冷敷；降低室溫（27℃）。