抗菌藥管理辦法一、總則（一）目的為加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，促進臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公司/組織內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。（三）基本原則1.安全有效原則：確?？咕幬锸褂冒踩瑫r最大程度發(fā)揮其治療效果，避免濫用導(dǎo)致的不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥。2.分級管理原則：根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級，實行分級管理。3.動態(tài)監(jiān)測原則：持續(xù)監(jiān)測抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，包括使用品種、劑量、療程、療效、不良反應(yīng)等，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以解決。4.綜合管理原則：抗菌藥物管理涉及醫(yī)療、藥學(xué)、護理、感染控制等多個部門，需各部門協(xié)同合作，共同做好管理工作。二、組織機構(gòu)與職責(zé)（一）抗菌藥物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組成立以公司/組織負(fù)責(zé)人為組長，醫(yī)療管理部門、藥學(xué)部門、護理部門、感染控制部門等相關(guān)負(fù)責(zé)人為成員的抗菌藥物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。其職責(zé)如下：1.全面負(fù)責(zé)公司/組織抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的決策和領(lǐng)導(dǎo)。2.制定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作規(guī)劃、制度和目標(biāo)，并組織實施。3.定期召開會議，研究解決抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作中的重大問題。4.對各部門抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作進行考核和評價。（二）醫(yī)療管理部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，并組織實施。2.對醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行日常監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理用藥行為。3.組織開展抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)和考核工作，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平。4.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，分析數(shù)據(jù)并提出改進措施。（三）藥學(xué)部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)抗菌藥物供應(yīng)目錄的制定和調(diào)整，確保臨床用藥需求。2.對抗菌藥物采購、儲存、調(diào)配等環(huán)節(jié)進行管理，保證藥品質(zhì)量和供應(yīng)安全。3.開展抗菌藥物臨床藥學(xué)工作，為臨床合理用藥提供技術(shù)支持，包括用藥咨詢、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測等。4.定期對臨床抗菌藥物使用情況進行分析評估，向醫(yī)療管理部門反饋不合理用藥信息，并提出改進建議。（四）護理部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)指導(dǎo)護士正確執(zhí)行抗菌藥物醫(yī)囑，觀察患者用藥反應(yīng)，及時報告異常情況。2.加強對護士抗菌藥物相關(guān)知識培訓(xùn)，提高護士合理用藥意識和技能。3.協(xié)助醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門開展抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，參與不合理用藥檢查和整改。（五）感染控制部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)院感染監(jiān)測制度，開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，包括抗菌藥物使用與細(xì)菌耐藥情況監(jiān)測。2.對醫(yī)院感染病例進行調(diào)查、分析和反饋，提出防控措施和建議。3.指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員做好醫(yī)院感染防控工作，包括手衛(wèi)生、消毒隔離等，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。4.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，對抗菌藥物使用與醫(yī)院感染的相關(guān)性進行分析，為合理用藥提供依據(jù)。三、抗菌藥物分級管理（一）分級標(biāo)準(zhǔn)1.非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2.限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用的抗菌藥物。3.特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。（二）分級管理辦法1.處方權(quán)授予具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構(gòu)獨立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。2.使用流程非限制使用級抗菌藥物：醫(yī)師開具非限制使用級抗菌藥物處方時，可根據(jù)患者病情、診斷和藥品說明書等直接開具。限制使用級抗菌藥物：醫(yī)師開具限制使用級抗菌藥物處方時，應(yīng)當(dāng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并經(jīng)本機構(gòu)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定?；颊卟∏樾枰獞?yīng)用限制使用級抗菌藥物的，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。特殊使用級抗菌藥物：醫(yī)師開具特殊使用級抗菌藥物處方時，應(yīng)當(dāng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并經(jīng)本機構(gòu)抗菌藥物管理工作組會診同意。患者病情需要應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物的，應(yīng)經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師會診同意，并簽名；因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。3.會診管理對病情嚴(yán)重、診斷不明或有特殊情況需要使用特殊使用級抗菌藥物的患者，應(yīng)進行抗菌藥物會診。會診應(yīng)由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等相關(guān)專業(yè)的副主任醫(yī)師以上職稱人員擔(dān)任。會診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解患者病情，查閱病歷資料，綜合分析后提出會診意見，明確是否需要使用特殊使用級抗菌藥物以及使用的品種、劑量、療程等。會診記錄應(yīng)詳細(xì)記錄會診時間、會診醫(yī)師、患者基本情況、病情摘要、會診意見等內(nèi)容，并由會診醫(yī)師簽名確認(rèn)。四、抗菌藥物采購與供應(yīng)管理（一）采購原則1.嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《國家基本藥物目錄》等相關(guān)規(guī)定，優(yōu)先選用國家基本藥物目錄中的抗菌藥物品種。2.根據(jù)本機構(gòu)臨床需求，制定科學(xué)合理的抗菌藥物供應(yīng)目錄，確保目錄涵蓋常用抗菌藥物品種，滿足臨床治療需要。3.采購抗菌藥物應(yīng)選擇具有合法資質(zhì)的藥品生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)，確保藥品質(zhì)量可靠、供應(yīng)穩(wěn)定。（二）采購程序1.藥學(xué)部門定期對本機構(gòu)抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析，結(jié)合臨床需求和藥品庫存情況，提出抗菌藥物采購計劃。2.采購計劃經(jīng)藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人審核后，報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審批。3.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審批通過后，由采購部門按照相關(guān)規(guī)定進行采購。采購過程應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品采購法律法規(guī)和本機構(gòu)采購管理制度，確保采購行為規(guī)范、透明。（三）供應(yīng)管理1.藥學(xué)部門應(yīng)建立抗菌藥物庫存管理制度，定期盤點庫存，確保藥品庫存數(shù)量合理，避免積壓或缺貨。2.加強對抗菌藥物儲存條件的管理，按照藥品說明書要求進行儲存，保證藥品質(zhì)量穩(wěn)定。3.對近效期抗菌藥物應(yīng)進行重點監(jiān)控，及時通知臨床科室合理使用，避免過期浪費。4.建立抗菌藥物供應(yīng)信息溝通機制，定期與藥品生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)溝通，了解藥品供應(yīng)動態(tài)，及時解決供應(yīng)過程中出現(xiàn)的問題。五、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估（一）監(jiān)測指標(biāo)1.抗菌藥物使用率：指使用抗菌藥物的住院患者人數(shù)與同期住院患者總?cè)藬?shù)之比。2.抗菌藥物使用強度（AUD）：是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)（限定日劑量數(shù)）。3.住院患者抗菌藥物使用品種數(shù)：指住院患者使用抗菌藥物的品種數(shù)量。4.門診患者抗菌藥物處方比例：指門診使用抗菌藥物的處方數(shù)與同期門診處方總數(shù)之比。5.急診患者抗菌藥物處方比例：指急診使用抗菌藥物的處方數(shù)與同期急診處方總數(shù)之比。6.抗菌藥物聯(lián)合使用率：指聯(lián)合使用抗菌藥物的住院患者人數(shù)與同期住院患者總?cè)藬?shù)之比。7.特殊使用級抗菌藥物使用率：指使用特殊使用級抗菌藥物的住院患者人數(shù)與同期住院患者總?cè)藬?shù)之比。8.細(xì)菌耐藥率：定期對臨床分離的病原菌進行耐藥性監(jiān)測，計算各類病原菌的耐藥率。（二）監(jiān)測方法1.數(shù)據(jù)收集：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)等收集抗菌藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù)，包括患者基本信息、診斷、用藥品種、劑量、療程等。2.定期統(tǒng)計分析：藥學(xué)部門每月對收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計算各項監(jiān)測指標(biāo)，并形成月度監(jiān)測報告。3.專項調(diào)查：針對特定時間段或特定科室的抗菌藥物使用情況進行專項調(diào)查，深入分析存在的問題及原因。4.細(xì)菌耐藥監(jiān)測：微生物實驗室定期對臨床分離的病原菌進行培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗，及時反饋細(xì)菌耐藥信息。（三）評估與反饋1.定期評估：抗菌藥物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組每季度對本機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行綜合評估，分析各項監(jiān)測指標(biāo)變化趨勢，評價抗菌藥物臨床應(yīng)用管理效果。2.結(jié)果反饋：將評估結(jié)果及時反饋給各臨床科室和相關(guān)部門，針對存在的問題提出整改意見和建議。3.持續(xù)改進：各臨床科室根據(jù)反饋意見制定整改措施，持續(xù)改進抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，不斷提高合理用藥水平。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.制定年度抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、對象、方式和時間安排等。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括抗菌藥物合理使用相關(guān)法律法規(guī)、臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、分級管理辦法、不良反應(yīng)監(jiān)測、細(xì)菌耐藥知識等。（二）培訓(xùn)對象1.全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)師、藥師、護士等。2.新入職醫(yī)務(wù)人員、進修人員、實習(xí)人員等。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全體醫(yī)務(wù)人員參加抗菌藥物臨床應(yīng)用集中培訓(xùn)，邀請專家進行授課，講解最新的管理政策和臨床應(yīng)用知識。2.科室培訓(xùn)：各臨床科室結(jié)合本科室實際情況，開展針對性的抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)，提高本科室醫(yī)務(wù)人員的合理用藥水平。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，提供抗菌藥物相關(guān)學(xué)習(xí)資料和在線課程，方便醫(yī)務(wù)人員隨時學(xué)習(xí)。4.病例討論：定期組織抗菌藥物臨床應(yīng)用病例討論，分析典型病例的用藥合理性，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。（四）考核與評估1.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)考核制度，對參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進行考核?？己朔绞娇刹捎美碚摽荚?、實踐技能考核、病例分析等多種形式。2.將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升、績效考核等掛鉤，激勵醫(yī)務(wù)人員積極參加培訓(xùn)，提高合理用藥水平。3.定期對培訓(xùn)效果進行評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整培訓(xùn)計劃和內(nèi)容，不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量。七、監(jiān)督管理（一）日常監(jiān)督檢查1.醫(yī)療管理部門、藥學(xué)部門、護理部門、感染控制部門等定期對各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括抗菌藥物使用指征、分級管理執(zhí)行情況、處方醫(yī)囑書寫、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測等。2.檢查可采用現(xiàn)場查看病歷、醫(yī)囑、藥品使用記錄等方式，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄并反饋給相關(guān)科室，要求限期整改。（二）專項檢查1.根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作需要，不定期開展專項檢查，如特殊使用級抗菌藥物專項檢查、抗菌藥物聯(lián)合使用專項檢查等。2.專項檢查應(yīng)制定詳細(xì)的檢查方案，明確檢查重點和方法，確保檢查工作深入、全面。3.對專項檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行嚴(yán)