成人急性寰椎骨折臨床診療循證指南2025寰椎骨折最早由Cooper于1822年報告；1919年，Jefferson[1]在回顧了先前報告的42例寰椎骨折的基礎(chǔ)上新增加了4例病例，并首次對此進行了詳細的描述。之后，其他一些作者使用了“Jeffersonfracture”這個概念來指代寰椎爆裂骨折[2,3]。急性寰椎骨折占脊柱骨折的1%~2%,占頸椎骨折的2%~13%[2,4,5]。由交通事故或高處墜落傷所致者占80%~85%。其他致傷原因包括跳水、滑冰等運動。隨著對該類損傷認識的不斷深入，以及診療技術(shù)的提升，其預后已獲得了較大改善。2002年，美國神經(jīng)外科醫(yī)師學會(AANS)/神經(jīng)外科醫(yī)師大會(CNS)聯(lián)合制訂了《成人急性寰椎骨折處理指南》[6]。2012年，CNS基于2011年之前的英文文獻對該指南進行了修訂，并于2013年發(fā)布了該指南修訂版[7。然而，以上指南僅納入英文文獻，而國人在寰椎骨折領(lǐng)域做了大量有意義的工作，且相關(guān)領(lǐng)域的研會骨科醫(yī)師分會(CAOS)脊柱創(chuàng)傷工作組于2015年組織相關(guān)專家制訂了《成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南》[8]。該指南納入的為2014年12月31日之前發(fā)表的文獻，距今已近10年。在這段時間里，寰椎骨英文文獻發(fā)表量超過了既往的數(shù)十年。循證折診治方面的最新且最有效的信息，CAOS脊柱創(chuàng)傷學組(原脊柱創(chuàng)傷工作組)組織相關(guān)專家對2015年CAOS發(fā)布的《成人急性寰椎骨折循證臨檢索、篩選和總結(jié)2015年1月1日至2023年12月31日的最新文獻，結(jié)合2015版指南納入的文獻，進行系統(tǒng)性回顧分析，更新了本指南。指關(guān)于寰椎骨折的診治，2025版指南延續(xù)了2015版指南給出的推薦意見，并對這些推薦意見進行了補充更新及整合，最終提出了6個臨床問題及6條推薦意見，并就這6條推薦意見給出了詳細的解讀及相關(guān)依據(jù)，以幫助讀者更好地理解和應用這些推薦意見。本指南除(一)文獻的等級評定標準與推薦強度本指南采用的文獻等級評定標準與2015版CAOS《成人急性寰椎骨折循解，我們采用3級分類標準：2級：(1)質(zhì)量稍遜的隨機對照研究(如隨訪率<80%、非盲法對照、隨機化分組不合適);(2)前瞻性對照研究；(3)研究結(jié)果不同質(zhì)的1級(6)所有2級研究的系統(tǒng)性綜述。3級：(1)病例系列研究；(2)專家意見。版，因此沿用其納入的51篇文獻(中文27篇，英文24篇)。并以相同的方法對2015至2023年的中英文文獻進行檢索和篩選。以“(atlasORC1ORJefferson)ANDfracture”為檢索式在PubMed上檢索，時間骨折”為檢索式檢索2015至2023年的文獻，并限定為“人類”“成人”,骨折)+(C1*骨折)”為檢索式在萬方上檢索“2015年1月1日至2023年12月31日”的期刊文獻，共獲得720條文獻。將在CBM上檢索獲得的391條文獻和在萬方上檢索獲得的720條文獻導入NoteExpress文獻管理軟件(北京愛琴海軟件公司，NoteExpressv855)進行去重復，最后獲得874條中文文獻。專家組通過對以上獲得的1520條文獻(中文874條，英文646條)進行題目排除、摘要排除、全文排除、參考文獻追蹤，最終納入了158篇參考文獻(中文92篇，英文66篇)。(三)推薦意見形成寰椎骨折指南工作組專家對查詢到的文獻進行本次議題的推薦建議。在本指南編撰過程中識，即80%及以上專家意見一致。(四)計劃書與指南注冊()注冊(注冊號：PREPARE-2024CN314)。本指南旨在提供成人單純的急性寰椎骨折的處理意見。不具備強制性，不作為醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)學責任認定的依據(jù)，僅供醫(yī)療機構(gòu)涉及成人急性寰椎骨折相關(guān)疾病診斷和治療的醫(yī)護人員參(五)本指南使用者及所適用的疾病范圍本指南適用于我國二、三級醫(yī)療機構(gòu)的專科診療工作的骨科醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師、康復(六)本指南發(fā)布與推廣本指南制訂完成后優(yōu)先于專業(yè)雜志發(fā)表，將(七)利益沖突指南工作組(包括指導專家組、編寫專家組、外審專家組和系統(tǒng)評價與方法學組等)均不存在利益沖突。臨床問題1:懷疑寰椎骨折應做哪些影像學檢查?推薦意見1:推薦對懷疑寰椎骨折的患者，完善X線片、CT檢查、MRI檢查及CTA檢查(證據(jù)級別、推薦強度：3級)。X線片可作為診斷的基本依據(jù)，但懷疑頸椎損傷的患者在做CT檢查之前此外還可了解其他軟組織及脊髓損傷的情況。CT血管造影(CTA)可了解包括椎動脈、頸內(nèi)動脈在內(nèi)的主要臨近動脈損及所處位置特殊，且寰椎骨折往往沒有特異性漏診寰椎骨折的病例，并且CT三維成像有助于提高診斷的正確率，這些病例最終都通過CT獲得了確診[10-20]。對寰椎骨折的分型都離不開其骨折的解剖學形態(tài)，被廣泛使用的2種分型方法(1988年提出的Landells分型[21]和1991年提出的Levine分型[5])都是基于寰椎骨折的性系列研究，認為MRI有助于評估橫韌帶是否損傷，能更好地檢測不穩(wěn)定的寰椎骨折[22-24。MRI是識別寰椎骨折患者橫韌帶損傷的首選方法?；仡櫺圆±盗醒芯空J為術(shù)前常規(guī)行頭頸部CTA檢查很有必要，有助于提高術(shù)中置釘?shù)臏蚀_性，降低椎動脈損傷的風險[25-28]。Cloney等[29J報道了97例寰椎骨折患者，采用多變量回歸分析，發(fā)現(xiàn)椎動脈損傷和橫韌帶斷裂是相互關(guān)聯(lián)的。因此，完善MRI及CTA檢查是有必要臨床問題2:如何評價寰椎骨折的穩(wěn)定性?推薦意見2:寰椎骨折的穩(wěn)定性通過張口位X線片、CT檢查及MRI檢查進行評估(證據(jù)級別、推薦強度：3級)。但上述方法中，MRI診斷橫韌帶損傷最準確(證據(jù)級別、推薦強度：3級)。的骨折均為不穩(wěn)定骨折，寰椎橫韌帶斷裂的依據(jù)是(符合以下任意一項即提示橫韌帶斷裂):(1)寰椎側(cè)塊相對于樞椎向外的移位(LMD)超過6.9mm(X線張口位片或CT掃描);(2)寰齒前間距移位超過5mm;(3)CT顯示寰椎側(cè)塊內(nèi)側(cè)緣撕脫骨折；(4)MRI直接顯示橫韌帶斷裂。以上4種依據(jù)中，前3種均系間接判斷，有一定的誤差，只有第4種MRI型均屬不穩(wěn)定骨折[14,30]。另外，橫韌帶系維持寰樞椎穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，在很多研究中，橫韌帶是否完整系評價寰椎骨折穩(wěn)定性的主要指標。Spence準則(即張口位X線片上LMD超過6.9mm提示橫韌帶斷裂)被廣泛用于評估寰椎爆裂骨折的穩(wěn)定性。該準則系基于2個臨床和生物力學的聯(lián)合研究而得出的結(jié)論[31,32]。1993年，Heller等[33]提出，的數(shù)值(7mm)至今仍然在文獻中被廣泛引用。許多研究將LMD超過6.9mm或寰齒前間距移位超過5mm作為早期行寰樞椎融合術(shù)的指征[21,34-36]。出現(xiàn)這兩種情形均被認為橫韌帶已經(jīng)斷裂。Dvorak等[37]對22例單純寰椎爆裂骨折的患者進行了長期生活質(zhì)量的隨訪研等[38]通過對39例寰椎損傷病例的研究指出，橫韌帶附著處的側(cè)塊撕脫骨折(DickmanⅡ型損傷)會導致橫韌帶喪失其功能，系不穩(wěn)定損傷。周海濤等[39]也對寰椎側(cè)塊撕脫骨折的患者進行手術(shù)治療，均達到植骨融合。Dickman及其同事的團隊通過研究指出：因為MRI所以MRI是比Spence準則更靈敏的評估橫韌帶完整性的方法[38,40,41,在寰椎橫韌帶有異常信號的寰椎骨折患者中，60%以Spence準則和標準X線片未能判斷出不穩(wěn)定，即對于MRI診斷寰椎橫韌帶損傷的患者，若應用X線片則有60%的漏診率。但由于缺乏一個真正的金標準及無法納入用作貝葉斯分析的數(shù)據(jù)，這些研究只提供了3級證據(jù)。他們推薦采用MRI表現(xiàn)作為評估寰椎骨折橫韌帶完整性的基礎(chǔ)。同樣，Liu等[42]報道了13例寰椎骨折，發(fā)現(xiàn)在預測寰樞椎穩(wěn)定性的準確度上，Dickman損傷分類比“Spence準則”有更高的準確性。寰椎骨折治療的選擇視骨折的穩(wěn)定性而定。從臨床問題3:穩(wěn)定性寰椎骨折應該如何治療?推薦意見3:對于穩(wěn)定的寰椎骨折，推薦采用硬頸圍或頭頸胸支具對頸部進行制動(證據(jù)級別、推薦強度：3級)。寰椎穩(wěn)定性骨折包括后弓骨折及前弓單處骨折支具對頸部進行10~12周的制動。證據(jù)概述：多項研究發(fā)現(xiàn)對寰椎后弓骨折的病例采用頸圍制動治療，12周后所有病例均獲治愈[3,5,43--45]。因而，筆者認為寰椎后弓骨折等[151報告了4例寰椎椎弓單處骨折的病例，均采用頸圍制動12周，效果滿意；他們還復習了先前文獻報告的共6例寰椎椎弓單處骨折病例，被低估；因為該類骨折臨床表現(xiàn)不具特異性，放射學檢查(X線)難以發(fā)得良好的效果。周海濤等[39J及陳學明等[44]也對單處前弓骨折的病等[41分別對無移位的寰椎骨折患者采用頸圍制動治療，獲得良好療效，隨訪沒有發(fā)現(xiàn)失穩(wěn)。黃大耿等[47]報告了7例穩(wěn)定性寰椎骨折患者采用硬頸圍固定治療，經(jīng)過至少12個月的隨訪，復查均獲得骨性融合。費丹瑩等[48J報告了30例單純寰椎骨折患者采用頸托固定治療，隨訪期間有3例寰椎由頸托換Halo支具外固定。李奎等[491報告了13例單純寰椎骨折病例，采取Halo-vest支具固定10~14周治療有效，復查CT提示均獲得骨性愈合。拾坤等[50J報告了4例穩(wěn)定性寰椎骨折采用程度的頸部僵硬，經(jīng)功能鍛煉后末次隨訪功能恢復良好。Lleu等[51]報告了21例1型穩(wěn)定性寰椎骨折，采用非手術(shù)治療，隨訪12個月，有20例獲得骨性融合。Fiedler等[52]報道了189例寰椎骨折，根據(jù)Gehwe分類，其中1型23.3%,2型22.2%,3型32.8%,4型19.0%,5型1.1%,提示寰椎骨折多數(shù)采用保守治療。然而，對于3型和4型寰椎骨臨床問題4:不穩(wěn)定寰椎骨折應該如何治療?推薦意見4:對于不伴橫韌帶斷裂的不穩(wěn)定寰椎骨折，推薦采用頭頸胸支具或Halo支具對頸部進行制動(證據(jù)級別、推薦強度：3級)。對于伴有橫韌帶斷裂的不穩(wěn)定寰椎骨折，采用Halo支具對頸部進行制動或進行手術(shù)固定融合均為有效治療手段(證據(jù)級別、推薦強度：3級),但手術(shù)更優(yōu)于保守治療(證據(jù)級別、推薦強度：2級)。寰椎不穩(wěn)定性骨折包括前弓兩處骨折、前后弓文獻報道，對于上述骨折不伴有橫韌帶斷裂者可采用頭頸胸支具或Halo支具對頸部進行10~12周的制動。伴有橫韌帶斷裂的不穩(wěn)定寰椎骨折建議采用Halo支具對頸部進行10~12周的制動，或手術(shù)治療。但2級證據(jù)析了采用非手術(shù)治療的18例寰椎骨折患者，發(fā)現(xiàn)有3例發(fā)生骨折不愈合，臨床預后較差。Landells和VanPeteghem[21]回顧了35例寰椎骨折患者，并提出了寰椎骨折的Landells分型。在他們的病例系列研究中， I型16例，Ⅱ型13例，Ⅲ型6例；他們采用Spence準則來評估Ⅱ型骨折的穩(wěn)定性，13例Ⅱ型骨折中，有6例為不穩(wěn)定骨折，全部保守治療，隨訪中發(fā)現(xiàn)1例失穩(wěn)，最終行寰樞椎融合術(shù)。Kontautas等[461報告4例有移位的寰椎骨折采用Halo支具制動，3例治愈，1例發(fā)生不愈合。提示對于有移位的寰椎骨折，大多可通過Halo支具制動治愈，但也有一在采用非手術(shù)治療的病例報告中，大多數(shù)學者采用Halo支具制動，也有術(shù)治療效果并不理想。2005年，Dvorak等[37]對寰椎爆裂骨折患者隨訪75個月，發(fā)現(xiàn)寰椎骨折患者難以恢復受傷前的功能狀態(tài)。2006年，Horn等[60]回顧性分析了53例使用Halo支具的患者，其中42例獲得隨訪，21例是單純用Halo支具進行治療，21例是術(shù)后使用Halo支具，共22例患者出現(xiàn)了Halo相關(guān)并發(fā)癥，其中4例出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥，6例出現(xiàn)吞咽困難，10例出現(xiàn)釘?shù)老嚓P(guān)并發(fā)癥。Cloney等[61報道了97例單純性寰椎骨折患者，發(fā)現(xiàn)年齡較大的患者并發(fā)癥發(fā)生率較高。提療效[34-36,47-48,51,55,57-58,62-72]式[73-84],如經(jīng)口腔前路寰椎單椎節(jié)固定融合術(shù)、經(jīng)頸前路移植自體骼對于寰椎側(cè)塊劈裂骨折，2011年，Bransford等[85]回顧了10例單支具治療后出現(xiàn)遲發(fā)性畸形；3例直接后路切開復位寰椎單椎節(jié)固定，1例術(shù)后2周死于其他并發(fā)癥，剩下的2例效果良好。他們認為寰椎側(cè)塊縱椎單椎節(jié)固定的方法治療。Segal等[3]回顧了18例寰椎骨折患者，共3例發(fā)生骨折不愈合，其中2例為單側(cè)累及側(cè)塊的粉碎骨折，臨床結(jié)果較差。宋哲明等[86]則報告了采用寰樞椎融合術(shù)治療寰椎側(cè)塊爆裂骨折的患者。Lleu等[51回顧了17例寰椎骨折患者，12個月后均獲得骨性骨折及粉碎骨折均為不穩(wěn)定骨折，保守治療目前有2項研究給出了答案。肖建華和高輝[87]對28例寰椎不穩(wěn)定骨術(shù)時間和住院時間，提高臨床治療安全性和有效性。張帥等[881對24例不穩(wěn)定寰椎骨折進行回顧研究，發(fā)現(xiàn)行寰椎療Halo-vest固定預后更好，能解剖復位骨折斷端，骨折愈合率高，可最臨床問題5:不穩(wěn)定寰椎骨折的手術(shù)治療方式有哪些?該如何選擇?推薦意見5:寰椎單椎節(jié)復位固定術(shù)、寰樞椎臨時固定術(shù)、枕頸臨時固定 (證據(jù)級別、推薦強度：3級)?？沙晒χ踩脲咀德葆斦?，寰椎單椎節(jié)固推薦強度：1級)。寰樞椎臨時固定也是保留寰樞椎旋轉(zhuǎn)功能的一種有效手段(證據(jù)級別、推薦強度：3級)。對于寰椎一側(cè)側(cè)塊粉碎骨折無法置釘者，單側(cè)寰樞椎釘棒固定也是有效的治療手所致的寰枕活動度的丟失(證據(jù)級別、推薦強度：3級)。對于寰椎無法活動功能(證據(jù)級別、推薦強度：3級)。定融合術(shù)及枕頸固定融合術(shù)均可用于不穩(wěn)定寰椎骨折的治療。有1級證據(jù)優(yōu)選寰椎單椎節(jié)復位固定。根據(jù)各種術(shù)式的優(yōu)缺為寰椎骨折手術(shù)固定的選擇可遵循以下原則：(1)對于寰椎前弓加后弓骨折、側(cè)塊劈裂骨折可采用寰椎單椎節(jié)復位固定術(shù)；(2)對于頸椎制動導致寰枕關(guān)節(jié)破壞或不宜行上述手術(shù)者建議行枕頸固定融合術(shù)；(4)對椎釘棒固定技術(shù)；入路可選擇前路或后路；(5)寰樞椎臨時固定也是保致的寰枕活動度的丟失。對于寰椎無法置釘者證據(jù)概述：不穩(wěn)定性寰椎骨折手術(shù)固定選擇的依據(jù)：(1)選擇寰椎單椎節(jié)復位內(nèi)固定術(shù)的依據(jù)：2004年，Ruf等[73]報告采用經(jīng)口入路復位并行鋼板或釘棒系統(tǒng)復位固定治療6例Jefferson骨折合并橫韌帶撕裂的患者。經(jīng)2至13年9個月的隨訪，寰椎側(cè)塊平均外移之和由術(shù)前13.5mm (范圍8~19mm)恢復到術(shù)后4.3mm(范圍1~8mm);術(shù)后頸部屈伸旋轉(zhuǎn)功能接近正常，且無寰樞椎不穩(wěn)的臨床表結(jié)構(gòu)(如關(guān)節(jié)囊、翼狀韌帶等)。此后，多項研究報道前路寰椎單椎節(jié)固定治療不穩(wěn)定寰椎骨折取得良好療效[74,89--96]。2006年，B?hm等[761報告對8例寰椎爆裂骨折患者采用后路寰椎雙側(cè)側(cè)塊螺釘固定，患者研究中16例采用經(jīng)口咽單節(jié)段微型鋼板寰椎骨折復位固定術(shù)，20例采用后入路單節(jié)段釘板寰椎骨折內(nèi)固定術(shù)，發(fā)現(xiàn)定治療不穩(wěn)定型Jefferson骨折效果均良好[109]。Yan等[110采用多中心、前瞻性、隨機對照研究方法，5年共納入73例接受寰椎后路固定的骨折患者。干預組采用C1環(huán)接骨術(shù)治療，對照組采用常規(guī)C1~2固定融合術(shù)治療。術(shù)后隨訪6個月和1、2、5年。作者發(fā)現(xiàn)在長期緩解頸部疼痛和保留頸椎生理功能方面后路C1環(huán)接骨術(shù)優(yōu)于Bransford等[851報道了少見的涉及寰椎單側(cè)側(cè)塊的矢狀劈裂骨折的病例，此型骨折雖然無橫韌帶損傷，但后期畸形認為，當無相關(guān)損傷時，寰樞椎融合或頸枕融建議寰椎側(cè)塊矢狀劈裂骨折可采用手術(shù)治療[113-115]。(2)選擇寰樞椎融合術(shù)或枕頸融合術(shù)的依據(jù)：大量研究分別報告對不穩(wěn)Hein等[55]報告了治療8例不穩(wěn)定寰椎爆裂骨折患者長期隨訪的情況，5例最初采取非手術(shù)治療的患者最終均因為慢性不穩(wěn)定而行寰樞椎固定融合術(shù)，術(shù)后均獲良好結(jié)果。他們還認為長期的Halo固定嚴重影響患者的生活質(zhì)量，而且老年患者并發(fā)癥發(fā)生率很高。楊敏等[124J報道了27例不穩(wěn)定寰椎骨折患者，采用后路寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，21例患者采用雙側(cè)椎弓根螺釘固定方式；6例患者因側(cè)塊粉碎性骨折導致釘?shù)罁p毀，采用單側(cè)椎弓根螺釘固定方式。采用雙側(cè)固定的患者術(shù)后佩戴頸托4周，采用單側(cè)固定的患者術(shù)后佩戴頸托6周。隨訪12~30個月，所有患者均獲得骨性融合，治療有效。余正紅等[132]對36例寰椎骨折患者進行回顧性病例隊列研究，14例采用后路寰椎單軸螺釘內(nèi)固定與22例采用螺釘內(nèi)固定會發(fā)生骨折復位再丟失。需要指出的是，這類骨折相對少見，相關(guān)的文獻相對少，考慮到這些文獻的年代，免[99,121,133-136]。吳長沙等[121]報道了3例寰椎爆裂骨折患者不能置入C1椎弓根螺釘而選擇枕頸融合術(shù)。曾玉林等[137]報告了14Cornett[138]報道1例寰椎爆裂骨折患者，保守治療后效果不佳，采取(3)選擇寰樞椎臨時固定術(shù)、寰樞椎單邊固定術(shù)、枕頸臨時固定術(shù)的依據(jù)：Garst等[139]對3例寰椎骨折患者進行回顧性病例系列研究，認為寰樞椎臨時固定術(shù)是治療寰樞關(guān)節(jié)骨折的安全選擇。苗吉顯等[140]對31例不穩(wěn)定寰椎骨折患者進行回顧性病例系列研究，認為寰樞椎臨時固等[141回顧了22例不穩(wěn)定寰椎骨折病例，認為對于無法進行寰樞椎雙用枕頸臨時固定術(shù)治療不穩(wěn)定寰椎骨折，頸椎即刻穩(wěn)定，骨折愈合率高，臨床問題6:有哪些現(xiàn)代化的輔助技術(shù)能幫助提高寰椎骨折手術(shù)治療的安全性?推薦意見6:包括導航、機器人、3D打印模型及3D打印導板在內(nèi)的各種現(xiàn)代輔助技術(shù)有助于提高手術(shù)的安全性，有條件者推薦酌情使用(證據(jù)級別、推薦強度：3級)。沒有證據(jù)表明這些輔助技術(shù)中何種技術(shù)更優(yōu)。包括導航、機器人、3D打印模型及3D打印導板在內(nèi)的各種現(xiàn)代輔助技椎弓根等畸形的情況下，這些輔助手段可幫證據(jù)概述：Costa等[144及Dong等[1451對多例寰椎骨折進行回顧性病例系列研究，認為術(shù)中導航系統(tǒng)有助于準確置釘，提高C1椎弓根螺究發(fā)現(xiàn)采用術(shù)中導航能減少術(shù)中手術(shù)出血，與徒手置釘相比準確率更高。蒲興魏等[148]對改良3D打印導航模板輔助置釘?shù)男ЧM行了研究，其中包含7例寰椎骨折脫位，發(fā)現(xiàn)改良模板組與初期模板組兩種置釘方式的準確度相似，但改良模板組、初期模板組寰樞椎實際