出院小結(jié)管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院出院小結(jié)的管理，規(guī)范出院小結(jié)的書寫、審核、歸檔及使用流程，確保出院小結(jié)內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于醫(yī)院各臨床科室在患者出院時(shí)出具的出院小結(jié)的管理。（三）定義出院小結(jié)是指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師對(duì)患者住院期間診療過程的總結(jié)，是一份重要的醫(yī)療文件，包含患者基本信息、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑等內(nèi)容，是患者醫(yī)療信息的重要組成部分，也是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷等的重要依據(jù)。（四）管理職責(zé)1.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)出院小結(jié)管理辦法的制定、修訂和監(jiān)督執(zhí)行。定期對(duì)各臨床科室出院小結(jié)的書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，并將檢查結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核體系。協(xié)調(diào)解決出院小結(jié)管理過程中出現(xiàn)的重大問題。2.臨床科室負(fù)責(zé)本科室出院小結(jié)的書寫、審核和提交工作。組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)出院小結(jié)書寫規(guī)范，提高書寫質(zhì)量。對(duì)本科室出院小結(jié)的質(zhì)量負(fù)責(zé)，接受醫(yī)務(wù)科等職能部門的檢查和監(jiān)督。3.病案室負(fù)責(zé)出院小結(jié)的集中收集、整理、歸檔和保管工作。按照相關(guān)規(guī)定和要求，對(duì)出院小結(jié)進(jìn)行分類存放，確保出院小結(jié)的完整性和可查閱性。為醫(yī)院內(nèi)部和外部提供出院小結(jié)的查閱和復(fù)印服務(wù)，并做好登記工作。4.信息科負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)務(wù)科完善出院小結(jié)管理相關(guān)信息系統(tǒng)，確保出院小結(jié)的書寫、審核、提交、歸檔等流程能夠在信息系統(tǒng)中順暢運(yùn)行。保障信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定，對(duì)出院小結(jié)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。二、出院小結(jié)書寫規(guī)范（一）基本要求1.出院小結(jié)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，字跡工整、清晰，不得涂改。如必須修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。2.語(yǔ)言表達(dá)應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范、簡(jiǎn)潔，避免使用模糊、歧義或容易引起誤解的詞匯和語(yǔ)句。3.出院小結(jié)應(yīng)在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)完成，并由經(jīng)治醫(yī)師簽名確認(rèn)。（二）內(nèi)容要求1.患者基本信息包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、聯(lián)系方式、身份證號(hào)碼（或病歷號(hào)）、常住地址等。確保患者基本信息準(zhǔn)確無(wú)誤，與住院病歷一致。2.入院日期、出院日期應(yīng)精確到年、月、日、時(shí)。3.入院診斷應(yīng)按照疾病診斷的書寫規(guī)范，準(zhǔn)確填寫患者入院時(shí)的主要診斷和次要診斷。診斷名稱應(yīng)使用國(guó)際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)編碼。4.診療經(jīng)過詳細(xì)記錄患者住院期間的診療過程，包括各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，治療措施（如藥物治療、手術(shù)治療、放療、化療等）及治療效果評(píng)估。對(duì)重要的診療操作（如手術(shù)、穿刺等）應(yīng)記錄操作時(shí)間、操作醫(yī)生、操作過程及術(shù)后情況。記錄患者病情變化及相應(yīng)的處理措施。5.出院診斷應(yīng)與入院診斷進(jìn)行對(duì)比，明確患者出院時(shí)的最終診斷。如有診斷變更，應(yīng)詳細(xì)說明變更原因及依據(jù)。出院診斷同樣應(yīng)使用國(guó)際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)編碼。6.出院情況描述患者出院時(shí)的一般狀況，如生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、意識(shí)狀態(tài)、傷口愈合情況、肢體活動(dòng)等。對(duì)患者目前存在的主要問題及康復(fù)情況進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)。7.出院醫(yī)囑藥物治療：明確出院后繼續(xù)服用的藥物名稱、劑量、用法、療程及注意事項(xiàng)。飲食：根據(jù)患者病情，給予合理的飲食建議，如普食、軟食、流食、低鹽低脂飲食等，并注明飲食禁忌。休息與活動(dòng)：告知患者出院后的休息方式和活動(dòng)量限制，如臥床休息、適當(dāng)活動(dòng)等?？祻?fù)指導(dǎo)：針對(duì)患者的病情，提供相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，如肢體功能鍛煉、呼吸功能鍛煉等。定期復(fù)查：明確復(fù)查的時(shí)間、項(xiàng)目及地點(diǎn)，提醒患者按時(shí)復(fù)查。其他：如有特殊注意事項(xiàng)，如避免劇烈運(yùn)動(dòng)、防止跌倒、保持傷口清潔等，應(yīng)詳細(xì)告知患者。三、出院小結(jié)審核流程（一）科室內(nèi)部審核經(jīng)治醫(yī)師完成出院小結(jié)書寫后，應(yīng)首先提交給本科室上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審核。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審查出院小結(jié)的內(nèi)容，重點(diǎn)檢查書寫規(guī)范、診斷準(zhǔn)確性、診療經(jīng)過完整性、出院醫(yī)囑合理性等方面，對(duì)存在的問題及時(shí)提出修改意見，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)審核意見進(jìn)行修改完善。（二）科室主任審核科室上級(jí)醫(yī)師審核通過后的出院小結(jié)，應(yīng)提交給科室主任進(jìn)行最終審核?？剖抑魅螒?yīng)對(duì)出院小結(jié)的整體質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，確保出院小結(jié)能夠準(zhǔn)確反映患者的診療過程和醫(yī)療質(zhì)量?？剖抑魅螌徍送ㄟ^后，在出院小結(jié)上簽名確認(rèn)。（三）特殊情況審核對(duì)于病情復(fù)雜、涉及多學(xué)科診療或存在醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)的患者，出院小結(jié)在完成科室內(nèi)部審核和科室主任審核后，還應(yīng)提交醫(yī)務(wù)科進(jìn)行審核。醫(yī)務(wù)科可組織相關(guān)專家進(jìn)行會(huì)診，對(duì)出院小結(jié)進(jìn)行全面評(píng)估，提出審核意見，臨床科室根據(jù)審核意見進(jìn)一步修改完善。四、出院小結(jié)提交與歸檔（一）提交要求臨床科室應(yīng)在出院小結(jié)完成審核并簽名確認(rèn)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將出院小結(jié)提交至病案室。提交方式可采用紙質(zhì)版和電子版兩種形式，紙質(zhì)版出院小結(jié)應(yīng)一式兩份，一份由病案室歸檔，一份留存科室備用；電子版出院小結(jié)應(yīng)按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的要求進(jìn)行上傳，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。（二）歸檔流程病案室收到臨床科室提交的出院小結(jié)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行核對(duì)和整理。核對(duì)內(nèi)容包括出院小結(jié)的完整性、準(zhǔn)確性、簽名情況等，對(duì)不符合要求的出院小結(jié)應(yīng)及時(shí)退回臨床科室進(jìn)行補(bǔ)充或修改。整理無(wú)誤后，按照出院日期、科室等順序進(jìn)行分類裝訂，建立出院小結(jié)檔案，并錄入醫(yī)院病案管理信息系統(tǒng)，以便于查詢和統(tǒng)計(jì)。五、出院小結(jié)查閱與復(fù)印管理（一）查閱權(quán)限1.醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱出院小結(jié)時(shí)，應(yīng)填寫《出院小結(jié)查閱申請(qǐng)表》，注明查閱目的、患者基本信息等內(nèi)容，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案室辦理查閱手續(xù)。2.醫(yī)院管理人員因管理工作需要查閱出院小結(jié)時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)定，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，到病案室辦理查閱手續(xù)。（二）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其代理人需要復(fù)印出院小結(jié)時(shí)，應(yīng)提供有效身份證件，并填寫《出院小結(jié)復(fù)印申請(qǐng)表》。病案室在核實(shí)患者身份后，可為其復(fù)印出院小結(jié)，并加蓋病案室印章。2.公安、司法等機(jī)構(gòu)因辦理案件需要查閱或復(fù)印出院小結(jié)時(shí)，應(yīng)出具相關(guān)證明材料，并按照醫(yī)院規(guī)定的程序辦理查閱或復(fù)印手續(xù)。3.醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等因?qū)徍藞?bào)銷等工作需要查閱或復(fù)印出院小結(jié)時(shí)，應(yīng)按照相關(guān)協(xié)議和規(guī)定，與醫(yī)院進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，辦理查閱或復(fù)印手續(xù)。（三）登記與保密病案室應(yīng)建立出院小結(jié)查閱與復(fù)印登記制度，詳細(xì)記錄查閱或復(fù)印的日期、查閱人或復(fù)印申請(qǐng)人姓名、工作單位、查閱或復(fù)印內(nèi)容等信息。同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療信息保密制度，保護(hù)患者隱私，防止出院小結(jié)信息泄露。六、質(zhì)量控制與考核（一）定期檢查醫(yī)務(wù)科定期組織對(duì)各臨床科室出院小結(jié)的書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、審核簽名等方面。檢查方式可采用隨機(jī)抽查、定期普查等形式，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并要求限期整改。（二）質(zhì)量考核將出院小結(jié)質(zhì)量納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核體系，制定明確的考核標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分細(xì)則。對(duì)出院小結(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室，按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣分，并與科室績(jī)效掛鉤。對(duì)出院小結(jié)質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。（三）持續(xù)改進(jìn)針對(duì)出院小結(jié)管理過程中存在的問題，定期進(jìn)行總結(jié)分析，制定改進(jìn)措施，不斷完善出院小結(jié)管理辦法和書寫規(guī)范，持續(xù)提高出院小結(jié)質(zhì)量。七、監(jiān)督與處罰（一）監(jiān)督機(jī)制醫(yī)院設(shè)立出院小結(jié)管理監(jiān)督小組，由醫(yī)務(wù)科、病案室等相關(guān)部門人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)出院小結(jié)管理工作進(jìn)行全程監(jiān)督。監(jiān)督小組定期對(duì)各臨床科室出院小結(jié)的書寫、審核、提交、歸檔等環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。（二）違規(guī)處罰1.對(duì)違反出院小結(jié)書寫規(guī)范，導(dǎo)致出院小結(jié)內(nèi)容不準(zhǔn)確、不完整或存在嚴(yán)重缺陷的經(jīng)治醫(yī)師，醫(yī)院將視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、警告、暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)等處罰。2.對(duì)未按照規(guī)定進(jìn)行出院小結(jié)審核，導(dǎo)致出院小結(jié)質(zhì)量問題的上級(jí)醫(yī)師和科室主任，醫(yī)院將進(jìn)行誡勉談話，并在科室醫(yī)療質(zhì)量考核中予以扣分。3.對(duì)不配合出院小結(jié)管理工作，拒絕提交或拖延提交出院小結(jié)