病例分享浙江大學(xué)湖州醫(yī)院湖州市中心醫(yī)院崔恩海華鋒病例摘要現(xiàn)病史：1周前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈咳嗽，痰不易咳出。伴畏寒發(fā)熱，體溫未測(cè)。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液1天（具體藥物不詳），上述癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。2天前出現(xiàn)胸悶氣急，呈進(jìn)行性加重，夜間不能平臥。無(wú)咯血，無(wú)尿少浮腫，無(wú)皮疹關(guān)節(jié)痛，無(wú)四肢抽搐，無(wú)二便失禁。于當(dāng)?shù)丶痹\查胸片：1.左下肺感染，2.左上肺結(jié)核？3.左下輕度胸膜反應(yīng)。女性，45歲，從事油漆工作9年，有長(zhǎng)期粉塵接觸史。主訴：咳嗽發(fā)熱1周，伴胸悶氣急2天。遂來(lái)我院就診，查：血WBC13.8*10^9/l，CRP109.4mg/l，診斷考慮“左下肺炎”，予“頭孢西丁針及左克針”靜滴1天后回當(dāng)?shù)剌斠??；禺?dāng)?shù)睾笮貝灇獯偌又?，伴大汗及口唇發(fā)紺，伴嗜睡，呼之能應(yīng)，對(duì)答切題。為進(jìn)一步診治故再來(lái)我院急診，測(cè)體溫39.4℃，查：血WBC16.7*10^9/l，CRP142.2mg/l；。血?dú)夥治觯篜H7.294，PaO275.7mmHg，PaCO287.0mmHg，BNP116ng/ml”。急診擬“II型呼吸衰竭、肺部感染”收入病房。

既往史：有支氣管哮喘病史20余年，平素間歇發(fā)作，近半年來(lái)發(fā)作咳嗽及胸悶氣促明顯，發(fā)作時(shí)需至當(dāng)?shù)匦≡\所“輸液”治療，不規(guī)則口服“氨茶堿”等藥物。入院查體：嗜睡，R：32次/分，精神軟，皮膚出汗，口唇發(fā)紺，頸部淺表淋巴結(jié)未及腫大，氣管居中，兩肺叩診清音，聽(tīng)診兩肺呼吸音粗，可及散在濕羅音及哮鳴音，心率140次/分，律齊，腹軟，雙下肢不腫。輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆篜aO245.7mmHg，PaCO287.0mmHg，BE6.3mmol/L。診療過(guò)程

入院后緊急給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，氣道壓力明顯升高，予以鎮(zhèn)靜及肌松，甲基強(qiáng)的松龍160mg/日及霧化治療，氣道壓力仍高。

圖1（2011-2-28，患者支氣管鏡下表現(xiàn)）：氣管表面高低不平，黏膜充血水腫，左右主支氣管及右上葉見(jiàn)結(jié)節(jié)樣增生，白苔附著。圖2（2011-3-3，患者支氣管鏡活檢病理）：成片菌絲團(tuán)，PAS（+）、六胺銀染色（+）、剛果紅染色（-），符合霉菌感染（考慮曲霉菌）。立即全身予以伏立康唑0.2g2次/日靜滴，并予以用兩性霉素B12.5mg+生理鹽水10ml霧化吸入。3月3日再次經(jīng)支氣管鏡注入兩性霉素B注射液15mg保留灌洗治療?；颊咝貝灇獯俨痪徑猓韪咚綑C(jī)械通氣。3月4日因病情惡化，生命垂危出院。討論

氣道侵襲性曲霉菌病是肺侵襲性曲霉病的一種臨床少見(jiàn)亞型，是指曲霉菌浸潤(rùn)至氣道黏膜基底層，引起支氣管炎并引起支氣管阻塞，主要累及氣管、支氣管，一般不直接侵犯肺實(shí)質(zhì)，這也是其區(qū)別于肺侵襲性曲霉病的地方。

氣道侵襲性曲霉病大多見(jiàn)于免疫功能障礙的患者

氣道侵襲性曲霉病并無(wú)特征性的臨床表現(xiàn)，常見(jiàn)癥狀的主要有：發(fā)熱、刺激性咳嗽、痰中帶血、喘息以及勞力性呼吸困難等。其在免疫功能正常的人群中報(bào)道有呈現(xiàn)增多的趨勢(shì)小氣道病變氣道周?chē)鷮?shí)變

支氣管擴(kuò)張或壁增厚

氣道周?chē)膶?shí)變伴GGO氣道侵襲型（表現(xiàn)非特異性）

影像學(xué)表現(xiàn)

高分辨CT有助于診斷氣道病變，常表現(xiàn)為氣管支氣管壁增厚、腔內(nèi)結(jié)節(jié)影、氣道狹窄及阻塞、遠(yuǎn)端支氣管擴(kuò)張或不張，甚至同時(shí)存在氣道壁的鈣化。

影像學(xué)表現(xiàn)

雙肺支氣管周邊呈現(xiàn)出彌漫性浸潤(rùn)影，左肺下葉支氣管管壁增厚，右肺中葉及下葉支氣管管腔狹窄

圖A、B、C中可見(jiàn)兩肺內(nèi)廣泛支氣管擴(kuò)張（白色箭頭處）以及多個(gè)聚集的小結(jié)節(jié)影，形成“樹(shù)芽征”（黑色箭頭處）

氣道侵襲性曲霉感染的診斷主要依靠支氣管鏡檢查，依據(jù)鏡下形態(tài)學(xué)不同可三種氣道曲霉病類(lèi)型，包括：

潰瘍性氣管支氣管曲霉

阻塞性氣管支氣管曲霉

假膜性曲霉菌性氣管炎（PNTA）氣道曲霉菌感染約占呼吸系統(tǒng)曲霉感染的10%應(yīng)與結(jié)核、腫瘤、病毒感染等相鑒別

潰瘍性氣管支氣管曲霉病氣管鏡下特征表現(xiàn)為：氣管、支氣管壁處形成的潰瘍面（見(jiàn)下圖）。

阻塞性氣管支氣管曲霉病鏡下特征性表現(xiàn)為：氣道內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則的壞死物、黏液阻塞管腔，造成氣管狹窄甚至閉塞（見(jiàn)下圖）。

PNTA典型支氣管鏡下表現(xiàn)：灰白色苔癬樣假膜形成（見(jiàn)下圖），此類(lèi)灰白色苔癬樣物質(zhì)主要累及大氣道，常附著于氣管及支氣管壁上難以剝除，阻塞管腔

。

上圖A、B分別為碘酸希夫（×200）及六胺銀染色（×400）顯示氣管黏膜組織中的霉菌絲。

氣道侵襲性的確診主要依靠組織活檢的病理學(xué)檢查，曲霉浸潤(rùn)至氣管、支氣管黏膜基層是診斷的病理依據(jù)?？刂聘腥颈３謿獾篱_(kāi)放，可聯(lián)合全身及局部抗真菌藥，聯(lián)合可能優(yōu)于單一用藥，吸入或通過(guò)支氣管鏡注入兩性霉素B可能增加治療效果。治療時(shí)間主要依賴(lài)于疾病嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)，平均時(shí)間為3.5個(gè)月，對(duì)接受免疫抑制治療者抗曲霉應(yīng)貫穿全程至痊愈。治療方法支氣管鏡鏡下介入治療有助于保持氣道開(kāi)放，適合于氣道狹窄病人，以及累及主支氣管以上的病例。當(dāng)病灶附有灰白色假膜時(shí)，應(yīng)首先應(yīng)用全身抗真菌藥及局部灌注抗真菌藥。當(dāng)病灶變軟時(shí)，則運(yùn)用支氣管鏡活檢鉗去除病變注意:支氣管鏡的操過(guò)程中作