蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科穆傳勇朱曄涵黃建安發(fā)熱，皮疹，呼吸窘迫診治經(jīng)過(guò)（門(mén)診）患者，男，25歲，因“發(fā)熱13天，伴咳嗽3天”就診?；颊哂?016-10-18在馬來(lái)西亞旅游時(shí)突發(fā)高熱，體溫波動(dòng)于39℃~40℃，伴有畏寒、寒戰(zhàn)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)大致正常，予阿莫西林、對(duì)乙酰氨基酚等治療。起病前有飲用冰水和受涼史。3天出現(xiàn)咳嗽加重，少量白痰，伴胸悶、氣促，水樣腹瀉2-3次/天，于2016-10-28來(lái)我院門(mén)診就診，測(cè)體溫39℃，予替卡西林克拉維酸鉀、維生素C、地塞米松、泰諾林等治療。查體：T39.8℃，雙眼結(jié)膜充血，扁桃體I度腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯的干濕性啰音。2016-10-28診療經(jīng)過(guò)（門(mén)診）經(jīng)治療后仍然發(fā)熱伴咳嗽，10月30日胸部CT提示雙肺少許炎癥，為求進(jìn)一步治療收住入院。2016-10-30診療經(jīng)過(guò)（普通病房）查體：T39.8℃，P90次/分，R23次/分，BP90/55mmHg，神志清楚，精神可，腹股溝部位可捫及1cm左右腫大淋巴結(jié)，活動(dòng)度可，無(wú)明顯壓痛。雙眼結(jié)膜充血，扁桃體I度腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯的干濕性啰音。心律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，腹水征陰性。雙下肢凹陷性水腫。生理反射存在，病理反射未引出。診療經(jīng)過(guò)（普通病房）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)

11.5×10E9/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.13×10E9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.13×10E12/L，血小板計(jì)數(shù)93×10E9/L；糞常規(guī)大致正常；生化全套：谷草轉(zhuǎn)氨酶102.7U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶78.1U/L；白蛋白22.9g/L，乳酸脫氫酶(急)481U/L；降鈣素原：9.26ng/ml；C-反應(yīng)蛋白：133mg/L；血沉：19mm/h；肥達(dá)氏反應(yīng)：陰性；未找到瘧原蟲(chóng)；輸血常規(guī)未見(jiàn)異常。診療經(jīng)過(guò)（普通病房）予替卡西林克拉維酸鉀+可樂(lè)必妥抗感染治療。10月31日夜間體溫41℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，胸悶氣促，脈氧89%，血壓91/47mmHg。動(dòng)脈血?dú)猓篜H

7.52，PO260mmHg，PCO231mmHg，乳酸2.8mmol/L；FiO237%。急查胸片提示兩肺滲出增多，加用泰能、奧司他韋、可耐、甲強(qiáng)龍。仍反復(fù)高熱。2016-11-012016-11-01您的診斷？肺部感染？細(xì)菌、病毒、支原體、真菌。。。腸道感染？急性腸炎、傷寒、輪狀病毒。。。非感染性疾?。考毙孕募⊙?？其他？2016-11-01轉(zhuǎn)入RICU持續(xù)寒戰(zhàn)高熱、大汗、心率快、血壓脈氧不穩(wěn)，胸悶氣急明顯。復(fù)查床邊心超示左右心房及右室增大、左室壁稍增厚、三尖瓣輕中度返流、少量心包積液。N端-前腦鈉肽(急)7670pg/ml。肌鈣蛋白(急)0.05ng/ml，肌紅蛋白(急)60.3ng/ml。ANA弱陽(yáng)性。鐵蛋白>2000.00ng/mL，糖類(lèi)抗原CA125116.5U/mL；PCT2.25ng/ml；流感抗原陰性。抗鏈球菌”O(jiān)”溶血素858.0IU/ml；痰培養(yǎng)：白色念珠菌；大便培養(yǎng)：未檢出沙門(mén)菌和志賀菌；未檢出大腸埃希菌O：157;尿糞常規(guī)未見(jiàn)異常。診療經(jīng)過(guò)（RICU）心內(nèi)科急會(huì)診示：患者心肌酶譜高，BNP高，EF值降低，胸部CT存在肺水腫表現(xiàn)，不排除合并心肌損害，控制補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量。予NIPPV，因患者不耐受，間斷使用儲(chǔ)氧袋吸氧。再次詢問(wèn)病史及體格檢查上肢腹部下肢居住在廣西近海小島，租住兩層小樓，但當(dāng)?shù)責(zé)o明顯該病疫情；患者在到達(dá)馬來(lái)西亞第二天即有頭暈不適等癥狀，馬來(lái)當(dāng)?shù)赜小拔孟x(chóng)熱”流行；發(fā)熱第三天在大腿前側(cè)曾有一過(guò)性皮疹，一天后消失；肢體部位的皮疹可能在國(guó)內(nèi)即有，但無(wú)任何癥狀；他山之石2016-11-02：院內(nèi)會(huì)診（呼吸、感染、心內(nèi)、風(fēng)濕、消化、影像等）。1.鉤端螺旋體?。夯颊哂笑?內(nèi)酰胺類(lèi)藥物應(yīng)用史，應(yīng)用后出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、病程期間有血壓下降，與赫氏反應(yīng)符合。2.重癥傷寒：患者發(fā)病初期有發(fā)熱，體溫在38℃左右，進(jìn)入第二周體溫升高，持續(xù)高熱常達(dá)39-40℃，熱峰40.2℃，并出現(xiàn)肝脾腫大，與重癥傷寒臨床癥狀相符合。3.蟲(chóng)媒?。夯颊呓谥翓|南亞地區(qū)，為蟲(chóng)媒病高發(fā)區(qū)域，患者右肘、右腹、左腳等多處表皮紅腫，似蚊蟲(chóng)叮咬。4.不排除合并其他感染及心肌炎。5.不考慮結(jié)締組織病。6.考慮蟲(chóng)媒感染可能性大，建議可樂(lè)必妥0.75gqd，激素控制在每天40-80mg。NEnglJMed2015Dec17;373(25):24552016-11-0218:30患者突發(fā)脈氧降至77%，血?dú)夥治鎏崾綪H：7.32，PCO2：55mmHg，PO2：45mmHg立即予NIPPV，IPAP：18cmH2O,EPAP：6cmH2O；氧濃度100%，20:30復(fù)查患者血?dú)夥治鎏崾荆篜H：7.40，PCO2：42mmHG,PO2：67mmHg，脈氧100%2016-11-0309:40晨8時(shí)許突發(fā)脈氧下降，最低達(dá)40%左右，全身紫紺，粉紅色泡沫痰，血?dú)夥治觯篜H

7.27；氧分壓27mmHg，二氧化碳分壓68mmHg，實(shí)際碳酸氫鹽31.2mmol/L，乳酸2.7mmol/L。急查床邊胸片示肺內(nèi)滲出，心影增大，考慮為急性心衰，立即強(qiáng)心利尿處理，并氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，SIMV/PSV模式，吸氧100%，SIMV22次/分，PEEP8cmH2O，PSV/PCV23cmH2O，潮氣量550ml左右，脈氧緩慢上升至96%左右。2016-11-04輔助檢查回報(bào)：肺炎支原體抗體IgM弱陽(yáng)性、副流感病毒IgM弱陽(yáng)性；血培養(yǎng)陰性，肺泡灌洗液涂片找霉菌陰性。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.44×10E9/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5.06×10E9/L，血紅蛋白86g/L，血小板計(jì)數(shù)164×10E9/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)2.28×10E9/L，嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)0.01×10E9/L；血?dú)猓篜H值7.42，氧氣分壓72mmHg，二氧化碳分壓51mmHg，實(shí)際碳酸氫鹽33.1mmol/L，乳酸1.9mmol/L，剩余堿7.6mmol/L，葡萄糖9.5mmol/L，鉀4.4mmol/L；FiO2100%。仍然持續(xù)寒戰(zhàn)高熱，大汗淋漓。為減輕患者全身炎癥毒素反應(yīng)導(dǎo)致的全身各臟器進(jìn)一步損傷和衰竭，控制理想的體溫，穩(wěn)定出入量，予床邊持續(xù)血液凈化治療（CRRT）。2016-11-05體溫波動(dòng)于37-37.5℃床邊支氣管鏡：氣管及左右各葉支氣管均可見(jiàn)大量膿血性分泌物，予以充分吸引，左側(cè)各支氣管尚可見(jiàn)較多痰痂附著，予以生理鹽水沖洗后充分吸引。調(diào)整治療方案：1、停用阿奇霉素和左氧氟沙星，改為多西環(huán)素100mg

q12；2、甲強(qiáng)龍80mgQ8H。3、加強(qiáng)臟器保護(hù)。2016-11-06機(jī)械通氣，PCV模式，吸氧60%，PEEP8cmH2O，PSV/PCV24cmH2O，潮氣量500-550ml左右，脈氧維持在90%以上。繼續(xù)CRRT?；颊邿岱?7.6℃，體溫逐漸下降。血?dú)猓篜H值7.48，氧分壓69mmHg，總二氧化碳31.8mmol/L，剩余堿6.4mmol/L，實(shí)際碳酸氫鹽30.5mmol/L；FiO250%11.0911.0811.07可樂(lè)必妥阿奇多西環(huán)素甲龍40qd泰能阿奇40q12h40q8h20qd12qd8qd40qd11.0911.0811.0711.0611.0511.0311.023031123456789101112131