病例討論上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院呼吸內(nèi)科診斷與鑒別診斷z病史特點患者為61歲中老年男性反復(fù)咳痰、氣促40余年，加重3周伴發(fā)熱

體檢肺內(nèi)聽診可及哮鳴音，兩肺叩診呈過清音血IgE、EOS明顯升高吸入過敏原篩查陽性肺功能提示肺通氣功能輕度減退，換氣功能輕度減退胸部CT提示支氣管擴張伴感染ABPA主要是機體對曲霉菌的過敏反應(yīng)，與哮喘和肺囊性纖維化常合并存在。病理特點是支氣管粘液栓和支氣管中心肉芽腫形成。癥狀無特異性，大多有喘息、發(fā)熱、咳嗽、咳痰，可有痰栓咳出。肺部可及干羅音，可有杵狀指。胸部CT可見中心性支擴、肺不張和粘液栓。1、ABPA(變應(yīng)性支氣管肺曲霉病)：經(jīng)典診斷標準主要條件7條：1.煙曲霉抗原皮內(nèi)試驗快速反應(yīng)陽性；2.血清沉淀試驗陽性；3.血清總IgE增高；4.哮喘反復(fù)發(fā)作；5.周圍血EOS增多；6.肺部游走性浸潤影；7.血清煙曲霉特異性IgE/IgG比例升高。次要條件3條：1.痰涂片或培養(yǎng)煙曲霉陽性；2.咯棕色痰栓史；3.煙曲霉抗原遲發(fā)型皮試陽性。經(jīng)典診斷標準主要條件7條：1.煙曲霉抗原皮內(nèi)試驗快速反應(yīng)陽性；2.血清沉淀試驗陽性；3.血清總IgE增高；4.哮喘反復(fù)發(fā)作；5.周圍血EOS增多；6.肺部游走性浸潤影；7.血清煙曲霉特異性IgE/IgG比例升高。次要條件3條：1.痰涂片或培養(yǎng)煙曲霉陽性；2.咯棕色痰栓史；3.煙曲霉抗原遲發(fā)型皮試陽性。常見多器官受累包括肺、心臟、肝臟、脾、皮膚、周圍神經(jīng)、胃腸道和腎臟。病因不明，與免疫異常有關(guān)。病理特點是壞死性血管炎，組織中有嗜酸性粒細胞浸潤和結(jié)締組織肉芽腫形成，巨噬細胞浸潤。通常腎臟損害程度較輕，死于腎臟病者罕見。其特點為哮喘，周圍血嗜酸性粒細胞增多和系統(tǒng)性血管炎，血管外肉芽腫。2、Churg-Strauss綜合征美國1990年CSS的診斷標準：

1.支氣管哮喘

2.白細胞分類中血嗜酸性粒細胞＞10%

3.單發(fā)性或多發(fā)性單神經(jīng)病變或多神經(jīng)病變

4.游走性或一過性肺浸潤

5.鼻竇病變

6.血管外嗜酸性粒細胞浸潤

實驗室檢查：血嗜酸性粒細胞增多，分類可＞50%

部分病人血清IgE顯著升高，并可有IgG增高，且和病情嚴重程度相關(guān)

補體多正常，常有貧血，血沉增快

血清抗MPO抗體P-ANCA和（或）c-ANCA可陽性

支氣管肺泡灌洗液中嗜酸粒細胞比例可達33%

尿中可有蛋白和紅細胞，可伴有膿尿或管型?無單發(fā)性或多發(fā)性單神經(jīng)病變或多神經(jīng)病變

?無鼻竇病變

?無血管外嗜酸性粒細胞浸潤?

血清抗MPO抗體、P-ANCA、c-ANCA陰性?

支氣管肺泡灌洗液中嗜酸粒細胞比例不高?

尿中無蛋白和紅細胞，無膿尿或管型尿?支氣管哮喘

?白細胞分類中血嗜酸性粒細胞＞10%?游走性或一過性肺浸潤?血清IgE顯著升高3、肺部真菌感染常繼發(fā)于肺結(jié)核、糖尿病、血液病等；

長期應(yīng)用抗菌素和激素等是主要誘因。起病緩慢，多在應(yīng)用抗生素治療中肺炎出現(xiàn)或加劇，可有發(fā)熱，咳嗽劇烈，痰為無色膠凍樣，偶帶血絲。肺部聽診可有中小水泡音。常同時有其他念珠菌感染的病灶，如鵝口瘡為最多見，皮膚或消化道感染亦可見。X線胸片：大片狀陰影，多見肺底和中部，個別為粟粒狀陰影，但在短期內(nèi)可有變化。血常規(guī)：白細胞減少。痰涂片可查到念珠菌發(fā)芽的酵母細胞和菌絲。臨床癥狀輕而肺部X線征象嚴重；使用抗生素，病勢惡化；用抗真菌藥物治療顯效。?長期使用吸入或口服糖皮質(zhì)激素?起病不急，在應(yīng)用抗生素治療中肺炎出現(xiàn)病程進展，有發(fā)熱，咳嗽、咳痰?胸部影像學(xué)提示肺部陰影?血常規(guī)WBC不高?未同時有其他念珠菌感染的病灶，如鵝口瘡?痰涂片未查到念珠菌發(fā)芽的酵母細胞和菌絲?IgE及EOS增高不能單用肺部真菌感染解釋?GM試驗、G試驗均為陰性20140727纖支鏡刷出物真菌培養(yǎng)：煙曲霉生長20140727纖支鏡刷出物真菌培養(yǎng)：煙曲霉生長Day2Day5ABPA經(jīng)典診斷標準主要條件7條：1.煙曲霉抗原皮內(nèi)試驗快速反應(yīng)陽性；2.血清沉淀試驗陽性；3.血清總IgE增高；4.哮喘反復(fù)發(fā)作；5.周圍血EOS增多；6.肺部游走性浸潤影；7.血清煙曲霉特異性IgE/IgG比例升高。次要條件3條：1.痰涂片或培養(yǎng)煙曲霉陽性；2.咯棕色痰栓史；3.煙曲霉抗原遲發(fā)型皮試陽性。診斷：

變應(yīng)性支氣管肺曲霉病血常規(guī)20140722201407302014080620140813CRP（mg/l）581035血沉(mm/h)2511//白細胞(10^9/L)129.618.916.8嗜酸性粒細胞(%)10.200.10.6嗜酸性細胞計數(shù)（10^6/L）1210222288中性粒細胞(%)6785.776.284.6紅細胞(10^12/L)4.764.394.825.01血紅蛋白(g/L)140131146149血小板(10^9/L)260299360317甲強龍40mgqd靜滴強的松20mgbid口服2014072120140729201408062014081220140814激素用量甲強龍40mg靜滴qd甲強龍40mg靜滴qd甲強龍40mg靜滴qd強的松20mg口服Bid強的松20mg口服bid2014-07-222014-08-05甲強龍40mg靜滴強的松20mgbid口服甲強龍40mg靜滴2014-08-052015-02-252014-07-