“繼發(fā)”呼吸困難1例上海市松江區(qū)中心醫(yī)院呼吸科2016-12-10

患者，女，84歲，身高156cm，體重47公斤，因肢體無力10余天入院，既往史：有高血壓病史多年，最高超過180/110mmHg，具體用藥不詳；否認(rèn)糖尿病、冠心病等其它相關(guān)病史，否認(rèn)藥物，食物過敏史。查體：體溫36.8℃,脈搏76次/分,呼吸20次/分,血壓170/80mmHg，唇無發(fā)紺，雙側(cè)甲狀腺II度腫大，雙肺呼吸音低，未聞及羅音，心界位于左鎖骨中線上，心律齊，心率76次/分，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝臟未觸及，下肢不腫。神經(jīng)系統(tǒng)：神清，吞咽功能正常，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)正常，口角不歪，伸舌居中，頸軟，雙上肢肌力5-級，左下肢肌力3級，右下肢肌力4級，四肢肌張力正常，腱反射等稱存在，感覺檢查正常，病理征陰性。病史介紹輔助檢查：頭顱CT示雙側(cè)基底節(jié)、放射冠多發(fā)腔隙性腦梗塞，腦萎縮。右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶胸部CT：雙肺感染性病變并雙側(cè)少量胸腔積液心影增大，右側(cè)甲狀腺腫并多發(fā)鈣化。病史介紹1.雙側(cè)多發(fā)腦梗死2.肺部感染3.高血壓病3級，極高危組4.甲狀腺腫大診斷治療經(jīng)過治療經(jīng)過：抗血小板聚集，調(diào)脂，改善循環(huán)，護(hù)腦，營養(yǎng)心肌及對癥支持治療治療前5天，患者癥狀相對平穩(wěn)，未訴明顯的加重，治療期間第6天，患者偶夜間煩燥明顯，伴有幻覺，主要表現(xiàn)為視幻覺，伴有胡言亂語情況，無抽搐等，給予利培酮對癥處理治療第11天，患者癥狀仍時(shí)有波動(dòng)，仍訴間斷夜間煩燥明顯，胡言亂語情況，無抽搐，家人訴患者間斷有尿床情況

治療第12天上午10時(shí)，突然無明顯誘因發(fā)作性喉鳴，呼吸困難，昏迷，經(jīng)呼吸囊輔助呼吸約2分鐘，擬行氣管插管時(shí)，神志好轉(zhuǎn)，喉鳴及呼吸困難癥狀消失，未行氣管插管?；颊弋?dāng)日20:00左右再次突發(fā)喉鳴、呼吸困難，意識喪失，行呼吸囊輔助呼吸后患者癥狀漸改善，約3分鐘后患者又出現(xiàn)喉鳴、呼吸困難，呼之不應(yīng)，急行床旁氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸，但脈氧飽和度上升不理想，給予短效肌松劑阻斷患者呼吸，給予正壓、壓控機(jī)械通氣，脈氧飽和度上升明顯，神志逐漸恢復(fù)，觀察2小時(shí)，生命體征平穩(wěn)，順利脫機(jī)拔管治療經(jīng)過治療第14天于11:20又突發(fā)喉鳴，呼吸困難，口唇面色紫紺，氧飽和度急劇下降，聽診雙肺呼吸音消失，意識喪失，急給予甲強(qiáng)龍針40mg靜推推注，多索茶堿針靜脈滴注，氨茶堿0.025g靜推，行呼吸囊輔助呼吸后患者氧飽和度漸改善，神志恢復(fù)，暫未行氣管插管15:04病情再次反復(fù)，恐反復(fù)缺氧導(dǎo)致腦損害加重，急行床旁氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸，但脈氧飽和度上升不理想，給予短效肌松劑阻斷患者呼吸，給予正壓、壓控機(jī)械通氣，脈氧飽和度上升明顯，神志逐漸恢復(fù)，觀察近3小時(shí)，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，拒管強(qiáng)烈，順利脫機(jī)拔管

治療經(jīng)過于治療第15日11:00再次出現(xiàn)呼吸困難，呼吸三凹征，喉部可聞及喘鳴音，口唇面色紫紺，氧飽和度急劇下降至20%、心率下降至30bpm，短暫室顫，伴意識消失，聽診雙肺呼吸音消失，急給予心肺復(fù)蘇，但患者此次插管困難，簡易呼吸囊輔助及無創(chuàng)正壓通氣效果差，家屬拒絕行氣管切開術(shù)，同意行纖支鏡下氣管插管，插管成功后接呼吸機(jī)輔助呼吸，但脈氧飽和度上升不理想，給予短效肌松劑阻斷患者呼吸，給予正壓、壓控機(jī)械通氣，脈氧飽和度上升明顯，但神志未能恢復(fù)，出現(xiàn)四肢不自主抽搐。搶救后查體：神志昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑恢復(fù)2.0mm，光反射減弱，HR110bpm，BP：170/95mmHg，SPO2：100%，脫機(jī)后自主呼吸尚平穩(wěn)，四肢對疼痛刺激有反應(yīng)。因近年關(guān)，家屬簽字放棄進(jìn)一步治療，帶氣管插管出院。治療經(jīng)過問題：患者氣道出了什么問題？原發(fā)？繼發(fā)？什么類型呼吸困難？再次遇見該類患者怎么處理?等等后續(xù)輔助檢查行床邊腦電圖示：左側(cè)額、頂枕區(qū)可見少量癇性活動(dòng)患者隨時(shí)可能發(fā)作癲癇，故考慮頸部CT及氣管鏡檢查，但過程中可能再發(fā)或誘發(fā)癲癇經(jīng)與家屬溝通，告知疾病風(fēng)險(xiǎn)后家屬同意行頸部CT支氣管鏡檢查結(jié)果行床邊腦電圖示：左側(cè)額、頂枕區(qū)可見少量癇性活動(dòng)。考慮繼發(fā)性癲癇，抗癲癇治療加強(qiáng)

支氣管鏡下見會(huì)厭長，吸氣時(shí)后倒，氣管塌陷，支氣管無明顯塌陷，提示喉、氣管軟化癥討論喉氣管軟化癥可僅以咳嗽、喘息、喉鳴、呼吸困難為主要表現(xiàn)，呼吸衰竭致意識障礙是喉氣管軟化癥的危重并發(fā)癥如癲癇合并喉氣管軟化癥更為罕見，極易誤診該患者喉氣管軟化癥考慮繼發(fā)于甲狀腺腫大？何時(shí)呼吸困難？利培酮可導(dǎo)致喉痙攣，是否有關(guān)?經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)診斷及鑒別診斷不充分對氣道評估不充分，未能及時(shí)確診喉氣管軟化癥，反復(fù)插管、拔管，導(dǎo)致最后心肺復(fù)蘇中無充分的搶救準(zhǔn)備工作，持續(xù)低氧狀態(tài)，致使心肺復(fù)蘇后神志未能再次恢復(fù)，給患者經(jīng)濟(jì)及身心健康造成損害此類患者應(yīng)該如何處理？可能發(fā)病機(jī)制①癲癇活動(dòng)期軟骨和粘膜下組織高度強(qiáng)制牽拉引起氣道狹窄②反復(fù)刺激包括2次插管、拔管等致炎癥使氣道粘膜纖毛清除功能受損，咳嗽功能下降，致使大量稠厚分泌物潴留，加重氣道梗阻繼續(xù)加重鑒別診斷①常染色體顯性遺傳的退行性軟骨病，患兒出生時(shí)有鞍鼻，10歲左右時(shí)因甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨粘液變性引起喉狹窄②經(jīng)喉插管引起的氣管損傷狹窄③縱隔感染或非感染性肉芽腫，如：結(jié)核、結(jié)節(jié)病、組織胞漿菌?。╤istoplasmosis）等，病變主要累及葉、段支氣管，多有縱隔淋巴結(jié)腫大④某些能引起氣道狹窄的疾病，如腫瘤、wegener肉芽腫、淀粉樣變性、阻塞性肺病引起的軍刀鞘樣的支氣管病、罕見的氣管支氣管軟骨病⑤其他能造成氣管軟化塌陷的一些疾病，如甲狀腺病變壓迫、先天性氣管軟骨軟化病、肺氣腫。

該例患者考慮可能繼發(fā)于甲狀腺腫病變壓迫。治療該類患者呼吸困難時(shí)宜行氣管切開術(shù)，不應(yīng)先作內(nèi)窺鏡檢查和經(jīng)喉插管，以防氣道塌陷窒息

文獻(xiàn)檢索的目前在探索的治療①氣道擴(kuò)張術(shù)：用t型管或其他氣道支架。能緩解癥狀，但遠(yuǎn)期療效不理想，有時(shí)有嚴(yán)重并發(fā)癥②氣管支氣管外固定術(shù)：將塌陷的氣道懸吊縫合在主動(dòng)脈外膜、心包膜、硬脊膜或移植物上，使氣道開放。適用于廣泛氣道軟化患者③喉氣管成型術(shù)：適用于氣管或聲門下局限狹窄。spraggs等［6］用胸骨舌骨肌蒂瓣和帶部分鎖骨的胸鎖乳突肌蒂瓣分別治療2例聲門下和正氣管局限狹窄的患者。術(shù)后短期置支撐管，均能拔除氣管套管，1例隨訪5年正常文獻(xiàn)檢索的目前在探索的治療④氣管袖狀切除術(shù)：適于局限氣道狹窄，術(shù)后仍需長期藥物治療和置入t型管⑤氣管或心肺移植：寄期望治療晚期廣泛呼吸道狹窄，迄今無臨床報(bào)道

小結(jié)本例病情罕見診斷及鑒別診斷不充分,對氣道評估