病例討論福州總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科胡群賴國祥病例資料患者楊**，男，61歲，因“反復(fù)發(fā)熱、畏寒1月余”于2016-9-6入院。2016年8月“受涼”后發(fā)熱、畏寒，伴右側(cè)鼻塞、流膿涕，頭面部疼痛，偶干咳，最高T38.5℃，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬“急性鼻竇炎”入院，予抗感染治療癥狀明顯好轉(zhuǎn)后出院。病例資料出院后1周，無誘因上述癥狀復(fù)發(fā)，以午后低熱為主，伴盜汗，再次就診于縣醫(yī)院，查:血WBC3.40x109/L；CRP21.96mg/L；血生化：ALT97IU/L，AST47IU/L，GLU7.09mmol/L；胸部CT示：1.雙肺散在多發(fā)結(jié)節(jié)影，2.縱隔多個(gè)稍大淋巴結(jié)。予抗感染治療5天癥狀無緩解

2016-9-6就診我院，門診擬“肺部陰影待查”入院病例資料久居本地，無吸煙等不良嗜好。無疫源區(qū)及家禽密切接觸史，家族中無傳染病及遺傳病史

確診糖尿病1年余，血糖控制欠佳；高血壓10余年查體：T36.5℃，P80bpm，R20bpm，BP120/76mmHg

神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，兩肺呼吸音粗、無羅音，心、腹均無明顯異常初步診斷發(fā)熱、畏寒1月，午后低熱、盜汗血WBC低、CRP高、肝功能異常胸部CT示多發(fā)結(jié)節(jié)影肺部感染性疾病血糖控制不佳免疫功能低下宿主肺部感染輔助檢查血常規(guī)：WBC3.22×109/L、L0.82×109/L、HB:119.0g/LCRP：21.6mg/L，血沉：41.0mm/h，PCT正常流式儀-CD435.0%，糖化血紅蛋白7.2%；血生化：總蛋白63.5g/L、白蛋白38.1g/L、球蛋白25.4g/L、ALT164.1U/L、AST119.0U/L、LDH416.0U/L；多腫瘤標(biāo)志物蛋白芯片檢測：Ferritin551.6ng/ml；EB病毒DNA:1.28×103IU/ml，G試驗(yàn)626.9pg/ml；GM試驗(yàn)、隱球菌莢膜抗原檢測、結(jié)核感染T細(xì)胞、ANCA四項(xiàng)、

自身免疫學(xué)檢查、呼吸道病原體抗體譜、肺炎支原體血清學(xué)檢測

均陰性。1、兩肺多發(fā)斑片結(jié)節(jié)影，考慮感染性病變，建議治療后復(fù)查；2、縱隔內(nèi)多發(fā)小淋巴結(jié)影；3、支氣管分叉處肺大泡形成。鼻咽部增強(qiáng)CT：右側(cè)篩竇、上頜竇、蝶竇、鼻腔炎癥。治療抗感染：拉氧頭孢（2.0g，q12h，靜脈滴注）抗氧化：還原型谷胱甘肽（1.2g，qd，靜脈滴注）保肝：多烯磷脂酰膽堿（465mg，qd）祛痰：沐舒坦(90mg，qd)控制血壓、血糖等治療。病情變化拉氧頭孢2.0g,q12h

抗感染治療3天后

患者仍發(fā)熱、畏寒，

體溫波動(dòng)于36.2-38.5℃診斷分析？進(jìn)一步檢查？中年男性，反復(fù)發(fā)熱、畏寒1月，往糖尿病史，血糖控制欠佳胸部CT多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片影，鼻竇CT示鼻竇炎。白細(xì)胞降低，CRP、血沉、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、LDH均升高，PCT正常EB病毒DNA輕度增高GM試驗(yàn)、隱球菌莢膜抗原檢測、結(jié)核感染T細(xì)胞、ANCA四項(xiàng)、自身免疫學(xué)檢查、呼吸道病原體抗體譜、肺炎支原體血清學(xué)檢測均陰性。常規(guī)抗細(xì)菌無效肺部結(jié)節(jié)-感染性肺部結(jié)節(jié)-非感染性病情階段分析肺部陰影--

感染性細(xì)菌性：拉氧頭孢未能覆蓋的細(xì)菌？非典型病原菌：支原體(抗體，DNA陰性)和衣原體病毒：流感病毒、冠狀病毒，腺病毒，EB病毒

（EB病毒DNA為1.28×103IU/ml）真菌：白念珠菌、曲霉菌(G試驗(yàn)升高，GM試驗(yàn)陰性)結(jié)核：結(jié)核感染T細(xì)胞檢測、結(jié)核抗體均陰性隱源性機(jī)化性肺炎

肺部病灶以結(jié)節(jié)或斑片、實(shí)變影為主，呈游走性。肺部陰影--非感染性自身免疫性疾病肺浸潤：

入院查ANCA、抗核抗體及ENA抗體譜陰性，不支持肺血管炎（韋格納肉芽腫）

入院查ANCA四項(xiàng)未見異常，不支持肺惡性腫瘤（肺轉(zhuǎn)移癌/肺淋巴瘤)

肺部結(jié)節(jié)以胸膜下為主，右中葉斑片影，右下葉支氣管腔內(nèi)可見新生物。進(jìn)一步檢查組織病理支氣管鏡活檢CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)9月10日支氣管鏡檢查支氣管鏡所見：右下葉基底段開口處可見一新生物，余未見明顯異常。BALF：抗酸桿菌、涂片及培養(yǎng)、G試驗(yàn)、Gm試驗(yàn)均陰性。右肺中葉支氣管TBLB組織病理：支氣管黏膜慢性炎伴間質(zhì)水腫。右下肺支氣管新生物活檢組織病理：支氣管黏膜廣泛鱗化伴乳頭狀增生。9月15日CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)HE染色：肺泡腔內(nèi)見大量纖維素性滲出伴梗死

拉氧頭孢2g,q12hCT引導(dǎo)下左肺下葉肺穿刺活檢術(shù)

莫西沙星400mg,1/d拉氧頭孢抗感染14d，癥狀無改善，9-20換用莫西沙星，體溫仍無改善，谷丙轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)增高，血白細(xì)胞持續(xù)降低。診斷分析？進(jìn)一步檢查？9月28日再次CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)HE染色：肺泡間隔纖維性增寬伴慢性炎癥細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤，局灶纖維瘢痕增生，并見少量炭末沉積物。PAS、PAM未找到真菌，PCR結(jié)核檢測及金胺O染色均陰性。10-10行右鼻粘膜活檢：HE染色：送檢標(biāo)本大量壞死組織中見少量異型細(xì)胞群，高度懷疑淋巴瘤，但異型細(xì)胞數(shù)量少，明確診斷困難，建議重檢10-13再次取右側(cè)鼻腔粘膜活檢提示炎性壞死組織，無法診斷10-17行右側(cè)鼻腔腫物切除送檢組織標(biāo)本HE染色：大量凝固性壞死滲出物中可見少量異型淋巴細(xì)胞，傾向淋巴瘤免疫組化示：CD2、CD7、CD56陽性，CD3、CD5部分缺失，Ki-67指數(shù)高，提示為鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤骨髓穿刺活檢未見腫瘤侵犯HE染色CD3CD7CD56EBERKi679-15的肺穿刺病理行免疫組化：呈CD56、CD7、CD3、EBER陽性，CD5部分缺失，結(jié)合病史提示為鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤累及。CD3CD56EBERKi67

結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤ENKTL為罕見的非霍奇金淋巴瘤，占淋巴瘤的2%-10%。2001年世界衛(wèi)生組織（WHO）在淋巴瘤新分類中首次將NK/T細(xì)胞淋巴瘤（鼻型）作為獨(dú)立的病理亞型列出。以血管浸潤與破壞、顯著壞死、表達(dá)細(xì)胞毒性分子及EB病毒感染為特點(diǎn)。其分布具有地域性，歐洲和北美非常罕見，亞洲和南美洲相對(duì)較多。平均發(fā)病年齡為45-50歲，男女比例為2～3.3：1。ENKTL的發(fā)病與EB病毒感染有密切的關(guān)系，此外，殺蟲劑、化學(xué)溶劑及染色體、p53基因突變均可能是其病因。1.HmidiM,EurAnnOtorhinolaryngolHeadNeckDis,2013,130:145-147.2.刑岳，國際病理科學(xué)與臨床雜志，2010，30：507-512.3.ChimCS,Blood,2004,103:216-221.4.AozasaK,IntJHematol,2008,87:110-117.extranodalNK/T-celllymphoma,nasaltape,ENKTL

臨床特征1.HmidiM,EurAnnOtorhinolaryngolHeadNeckDis,2013,130:145-147.2.LaohaburanakitP,Thorax,2006,61:267-270.早期臨床表現(xiàn)不典型：鼻部常見癥狀：鼻塞、流濃涕、鼻衄累及呼吸道：咳嗽、呼吸困難、咯血全身癥狀：發(fā)熱、盜汗、體重減輕肺部的影像學(xué)無特異性：可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的結(jié)節(jié)影，腫塊樣實(shí)變影，隱原性機(jī)化性肺炎樣病變，伴或不伴縱隔淋巴結(jié)腫大繼發(fā)性肺結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤是指肺外淋巴瘤的肺內(nèi)浸潤。ChamilosG，ClinInfectDis2005;41(1):60–66.診斷依據(jù)(1)病變發(fā)生在鼻腔、面部中線、皮膚、胃腸道、睪丸、肺和其他軟組織;(2)原位雜交檢測EBER陽性;(3)病變部位彌漫性異型淋巴細(xì)胞浸潤,伴有血管中心浸潤性生長和顯著的壞死是重要的組織學(xué)特征;(4)免疫表型:CD56+、cCD3+、TIA1+或顆粒酶B+,CD20陰性。ChamilosG，ClinInfectDis2005;41(1):60–66.診斷依據(jù)免疫表型：CD2(+)、胞漿CD3(+)、CD56(+)；顆粒酶B和TIA-1在NK/T細(xì)胞淋巴瘤中表達(dá)陽性率很高，對(duì)確立診斷意義重大；Ki-67反映腫瘤細(xì)胞增殖速率的指數(shù)，若>25%，則提示預(yù)后不良。組織活檢部位：上呼吸道、淋巴結(jié)、肺組織等腫瘤侵犯部位——主要依賴于病理組織學(xué)和免疫表型病理形態(tài)表現(xiàn)：

異形淋巴細(xì)胞呈彌漫浸潤，尤其血管中心性浸潤性生長，伴有顯著的組織壞死、壞死性肉芽腫性改變和血管侵犯。由于病變部位常存在大量壞死灶，易造成診斷困難，且病理上不易與感染性疾病鑒別，臨床上常需多點(diǎn)取材，必要時(shí)需重復(fù)取材。治療及預(yù)后ENKTL具有高侵襲性，對(duì)化療不敏感，但早期（I-II期）對(duì)放療較敏感，因此主要采用病灶局部放射治療為主，照射劑量平均50Gy，但易復(fù)發(fā)。III-IV期患者預(yù)后差，即使獲得緩解后仍需要行造血干細(xì)胞移植鞏固小結(jié)1.ENKTL為罕見的非霍奇金淋巴瘤，其發(fā)病與EB病毒感染有關(guān)；2.ENKTL的臨床表現(xiàn)無特異