肝硬化所致精神障礙的護(hù)理查房一、前言肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。隨著病情的進(jìn)展，肝硬化患者常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中精神障礙是較為常見(jiàn)且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后的并發(fā)癥之一。本次護(hù)理查房旨在通過(guò)對(duì)一位肝硬化所致精神障礙患者的病例分析，深入探討相關(guān)的護(hù)理要點(diǎn)，提高我們對(duì)這類患者護(hù)理的認(rèn)識(shí)和水平，為今后更好地護(hù)理此類患者提供經(jīng)驗(yàn)和參考。二、病例介紹患者李某，男性，52歲，因“反復(fù)乏力、腹脹10年，加重伴意識(shí)不清1天”入院?；颊哂虚L(zhǎng)期飲酒史20余年，每日飲酒量約半斤。10年前開(kāi)始出現(xiàn)乏力、腹脹，未重視，未正規(guī)診治。近1天來(lái)，患者出現(xiàn)意識(shí)不清，家屬急送我院就診。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志不清，呼之不應(yīng)，查體不合作。慢性病容，面色晦暗，鞏膜輕度黃染，頸部可見(jiàn)數(shù)枚蜘蛛痣。心肺未見(jiàn)明顯異常。腹部膨隆，腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，肝脾觸診不滿意。雙下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）120U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）150U/L，總膽紅素（TBIL）56μmol/L，直接膽紅素（DBIL）32μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L，球蛋白（GLB）35g/L，凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0×1012/L，血紅蛋白90g/L。血氨150μmol/L。腹部B超提示：肝硬化，脾大，腹水。頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。初步診斷：肝硬化失代償期，肝性腦病。三、護(hù)理評(píng)估1.病情觀察-密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征變化。患者入院時(shí)神志不清，通過(guò)定時(shí)呼喚、刺激等方式評(píng)估其意識(shí)恢復(fù)情況。每30分鐘測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-觀察患者的精神癥狀，如有無(wú)煩躁不安、譫妄、幻覺(jué)、抑郁等表現(xiàn)?；颊咴诓〕讨谐霈F(xiàn)過(guò)煩躁，試圖拔除身上的管路，這給護(hù)理工作帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)。-觀察患者的黃疸程度、腹水情況及有無(wú)嘔血、黑便等消化系統(tǒng)癥狀。記錄24小時(shí)尿量，準(zhǔn)確測(cè)量腹圍，觀察腹水消長(zhǎng)情況?；颊吒顾^多，腹圍每日增加約2cm，尿量減少，提示腹水未得到有效控制。2.身體狀況評(píng)估-患者存在肝硬化的典型體征，如面色晦暗、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、腹水、脾大等。評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，患者消瘦，皮膚干燥，提示存在營(yíng)養(yǎng)不良。-檢查患者的皮膚完整性，觀察有無(wú)壓瘡發(fā)生?；颊唛L(zhǎng)期臥床，骶尾部皮膚發(fā)紅，有輕度破損，存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。-評(píng)估患者的肢體活動(dòng)能力，患者雙下肢輕度水腫，活動(dòng)受限，需要協(xié)助其進(jìn)行床上活動(dòng)，防止深靜脈血栓形成。3.心理社會(huì)評(píng)估-患者因病情嚴(yán)重，意識(shí)不清，家屬非常焦慮，對(duì)疾病的治療和預(yù)后充滿擔(dān)憂。了解家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理承受能力，給予心理支持和安慰。-患者長(zhǎng)期飲酒導(dǎo)致肝硬化，評(píng)估其對(duì)戒酒的態(tài)度和依從性?；颊邔?duì)戒酒存在抵觸情緒，認(rèn)為飲酒是多年的習(xí)慣，難以戒掉，這對(duì)疾病的治療和康復(fù)極為不利。四、護(hù)理診斷1.意識(shí)障礙與肝性腦病有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝硬化導(dǎo)致的食欲減退、消化吸收功能障礙有關(guān)3.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、水腫有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝腎功能衰竭5.知識(shí)缺乏：缺乏肝硬化及肝性腦病的相關(guān)知識(shí)6.焦慮與患者病情嚴(yán)重及對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)（家屬）五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.意識(shí)障礙-護(hù)理目標(biāo)：患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，能正確應(yīng)答。-護(hù)理措施-專人護(hù)理，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。及時(shí)清理口腔分泌物，必要時(shí)給予吸痰。-密切觀察意識(shí)狀態(tài)變化，采用Glasgow昏迷評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估并記錄。-遵醫(yī)囑給予降血氨藥物，如谷氨酸鈉、精氨酸等，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。-提供安靜、舒適的病房環(huán)境，減少外界刺激。避免在患者床邊討論病情，減少噪音干擾。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重逐漸增加。-護(hù)理措施-評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、新鮮蔬菜水果等。但患者處于肝性腦病前期，應(yīng)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加。-少量多餐，避免一次進(jìn)食過(guò)多加重胃腸道負(fù)擔(dān)。-對(duì)于食欲差的患者，鼓勵(lì)其進(jìn)食，必要時(shí)給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持。鼻飼時(shí)注意營(yíng)養(yǎng)液的溫度、濃度和速度，防止誤吸。3.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。-護(hù)理措施-定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)一次，建立翻身卡。-保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換潮濕的衣物和床單。-按摩受壓部位，如骶尾部、足跟、肘部等，促進(jìn)血液循環(huán)。-在骨隆突處放置減壓墊，如氣墊床、水墊等，減輕局部壓力。4.潛在并發(fā)癥-上消化道出血-護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理上消化道出血，避免病情惡化。-護(hù)理措施-密切觀察患者有無(wú)嘔血、黑便，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血紅蛋白等變化。-遵醫(yī)囑給予抑酸藥物，如奧美拉唑等，降低胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜。-告知患者及家屬避免食用粗糙、堅(jiān)硬的食物，防止損傷食管胃底靜脈曲張。-準(zhǔn)備好搶救物品和藥品，如三腔二囊管、止血藥物等，一旦發(fā)生出血，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。-肝腎功能衰竭-護(hù)理目標(biāo)：維持肝腎功能穩(wěn)定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。-護(hù)理措施-密切觀察患者的肝功能指標(biāo)、腎功能指標(biāo)變化，如轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、肌酐、尿素氮等。-遵醫(yī)囑合理使用藥物，避免使用對(duì)肝腎功能有損害的藥物。-準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，觀察尿液的顏色、性狀和量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)少尿、無(wú)尿等異常情況。-給予患者優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。5.知識(shí)缺乏-護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬了解肝硬化及肝性腦病的相關(guān)知識(shí)，能積極配合治療和護(hù)理。-護(hù)理措施-向患者及家屬講解肝硬化的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后，提高其對(duì)疾病的認(rèn)知程度。-介紹肝性腦病的誘發(fā)因素，如高蛋白飲食、感染、便秘、大量放腹水等，指導(dǎo)患者及家屬避免這些因素。-講解飲食、休息、用藥等方面的注意事項(xiàng)，如戒酒、按時(shí)服藥、保證充足睡眠等。-定期組織健康教育講座，發(fā)放宣傳資料，讓患者及家屬隨時(shí)獲取相關(guān)知識(shí)。6.焦慮-護(hù)理目標(biāo)：患者家屬的焦慮情緒得到緩解，能積極面對(duì)疾病。-護(hù)理措施-主動(dòng)與家屬溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。耐心傾聽(tīng)家屬的訴說(shuō)，表達(dá)對(duì)他們的理解和關(guān)心。-向家屬介紹疾病的治療進(jìn)展和預(yù)后，增加其對(duì)治療的信心。-鼓勵(lì)家屬參與患者的護(hù)理，如協(xié)助患者進(jìn)食、翻身等，讓他們感受到自己的價(jià)值，減輕焦慮情緒。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.上消化道出血的觀察及護(hù)理-密切觀察患者的生命體征、神志、面色等變化。若患者出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克表現(xiàn)，或嘔血、黑便次數(shù)增多、量增大，提示出血加重，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。-迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，糾正休克。遵醫(yī)囑給予輸血、輸液治療，準(zhǔn)確記錄出入量。-做好三腔二囊管的護(hù)理。向患者及家屬解釋使用目的和注意事項(xiàng)，取得配合。插管后密切觀察氣囊壓力，防止壓力過(guò)高引起食管胃底黏膜壞死，過(guò)低則達(dá)不到止血效果。定時(shí)放氣，一般每12小時(shí)放氣15-30分鐘，防止局部黏膜長(zhǎng)時(shí)間受壓缺血。-觀察患者的大便顏色、性狀和量，準(zhǔn)確記錄。用便隱血試驗(yàn)檢測(cè)大便潛血情況，判斷出血是否停止。2.肝腎功能衰竭的觀察及護(hù)理-密切監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)，如轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等，觀察黃疸程度變化。若黃疸加深，提示肝功能惡化。-監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)，如肌酐、尿素氮、尿量等。觀察患者有無(wú)少尿、無(wú)尿、水腫加重等表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭的早期跡象。-遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案，如調(diào)整利尿劑的使用劑量，避免使用對(duì)肝腎功能有損害的藥物。-給予患者優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，限制水鈉攝入。根據(jù)患者的腎功能情況，調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量，一般為0.6-0.8g/(kg·d)。-做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理，防止感染。肝腎功能衰竭患者抵抗力低下，容易發(fā)生感染，保持口腔清潔，勤換衣物，保持皮膚清潔干燥，可有效預(yù)防感染。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育向患者及家屬詳細(xì)講解肝硬化的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓他們對(duì)疾病有全面的了解。強(qiáng)調(diào)戒酒的重要性，告知患者飲酒會(huì)進(jìn)一步加重肝臟損害，影響疾病的治療和康復(fù)。2.飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者合理飲食，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物。強(qiáng)調(diào)飲食的均衡和規(guī)律，避免暴飲暴食。根據(jù)患者的病情調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，肝性腦病患者在昏迷期應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加。告知患者及家屬避免食用粗糙、堅(jiān)硬、辛辣、刺激性食物，以防損傷食管胃底靜脈曲張導(dǎo)致出血。3.休息與活動(dòng)指導(dǎo)患者保證充足的休息，避免過(guò)度勞累。根據(jù)患者的病情和體力，適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如散步、太極拳等，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)。臥床患者應(yīng)定時(shí)翻身，防止壓瘡發(fā)生。4.用藥指導(dǎo)告知患者及家屬各種藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，囑其嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不得自行增減劑量或停藥。提醒患者定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)等指標(biāo)，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。5.并發(fā)癥的預(yù)防向患者及家屬講解肝硬化常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防方法，如上消化道出血、肝性腦病、感染等。指導(dǎo)患者保持大便通暢，避免用力排便，防止腹壓升高導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血。告知患者注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染，避免使用對(duì)肝腎功能有損害的藥物。6.心理支持關(guān)注患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。由于肝硬化病程較長(zhǎng)，病情易反復(fù)，患者可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，應(yīng)及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，讓患者保持積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)疾病。八、總結(jié)通過(guò)本次對(duì)肝硬化所致精神障礙患者的護(hù)理查房，我們對(duì)這類患者的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)。從病例介紹中，我們了解到肝硬化患者由于肝臟功能受損，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，精神障礙就是其中之一。在護(hù)理評(píng)估過(guò)程中，我們?nèi)媪私饬嘶颊叩牟∏?、身體狀況及心理社會(huì)情況，為制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃提供了依據(jù)。針對(duì)患者存在的護(hù)理診斷，我們采取了相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)與措施，包括意識(shí)障礙、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、皮膚完整性受損、潛在并發(fā)癥的觀察及護(hù)理、知識(shí)缺乏和焦慮等方面。在并發(fā)癥的觀察及護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了上消化道出血和肝腎功能衰竭這兩個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，采取了一系列有效的護(hù)理措施，以提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。健康教育是護(hù)理工作的重要組成部分，我們通過(guò)向患者及家屬講解疾病知識(shí)、飲食指導(dǎo)、休息與活動(dòng)、用藥指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防及心理支持等方面的內(nèi)容，幫助他們更好地了解疾病，積極配合治療和護(hù)理。在今后的護(hù)理工作中，我們將繼續(xù)