局部晚期胰腺癌轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)策略2025根治性手術(shù)切除仍是目前胰腺癌唯一可能實(shí)現(xiàn)治愈的治療手段，但僅有15%～20%的病人在初診時(shí)具備直接手術(shù)切除機(jī)會(huì)，30%～40%的病人pancreaticcancer,LAPC),被認(rèn)為屬于“不可切除”胰腺癌范疇[1]。近年來，隨著化療、放療及靶向免疫等綜合治療手段的不斷進(jìn)步，20%~40%的LAPC病人可通過降期獲得轉(zhuǎn)化手術(shù)機(jī)會(huì)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)長期生存 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及圍手術(shù)期死亡率亦顯著增加[4-5]。本文結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)及筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，圍繞LAPC轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)指征、目前，LAPC轉(zhuǎn)化治療后的評(píng)估主要包括影體能狀態(tài)評(píng)估。盡管轉(zhuǎn)化治療后腫瘤纖維化可影響增強(qiáng)CT對(duì)腫瘤與大血管關(guān)系的判讀準(zhǔn)確性[6],但增強(qiáng)CT仍是評(píng)估腫瘤大小、與周圍血管關(guān)系以及制定手術(shù)策略的重要工具。通過應(yīng)用后處理渲染技術(shù)及“暈輪征”“條索征”等影像學(xué)特征，有助于鑒別腫瘤與血管是否為粘連或真正血管侵犯，對(duì)手術(shù)決策具有一定參考價(jià)值[7]。PET-CT在術(shù)前基線階段可輔助評(píng)估隱匿性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及判斷腫瘤代謝反應(yīng)，但目前并不推薦作為常規(guī)評(píng)估手段[8]。CA19-9是當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的生物學(xué)下降幅度>60%和40%分別為LAPC病人生存獲益的最佳界值和最低界值[9]。亦有研究提示，術(shù)前CA19-9水平恢復(fù)正?；?lt;50～400kU/L是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10-11]。在此基礎(chǔ)上，有學(xué)者提出將病人分為低分組(0～2分)和高分組(3～5分)的評(píng)分系統(tǒng)，高分組病人中位生存期顯著優(yōu)于低分組(53.2個(gè)月vs.22.1個(gè)月),該評(píng)分系統(tǒng)有助于未被廣泛應(yīng)用[12]。選”出真正可從手術(shù)切除中獲益的亞群。日本胰狀態(tài)(Condition)及化療時(shí)間(Duration)進(jìn)行綜合判斷，對(duì)轉(zhuǎn)化治療(1)腫瘤體積縮小。(2)CA19-9水平恢復(fù)正常。(3)改良格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(modifiedglasgowprognosticscore,mGPS)為0分。(4)至少接受6個(gè)月系統(tǒng)性化療[13]。筆者團(tuán)隊(duì)的臨床實(shí)踐中，手術(shù)指征包完全緩解(CR)或疾病穩(wěn)定(SD)。(3)血清CA19-9水平下降>50%或恢復(fù)至正常范圍。(4)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且大血管未見不可切除性侵犯，可隨著外科技術(shù)的發(fā)展，已衍生出多種旨在提高根治性切除(RO)率的手術(shù)確其可切除性，再行離斷其他器官結(jié)構(gòu)，有助少術(shù)中出血并提高RO切除率[14-15]。用[15]。筆者團(tuán)隊(duì)通常采用橫結(jié)腸系膜入路，將橫結(jié)腸及其系膜向頭側(cè)動(dòng)脈外周神經(jīng)纖維組織。若腫瘤未累及動(dòng)脈纖維，以降低術(shù)后腹瀉發(fā)生率[16]。若腫瘤侵犯動(dòng)脈外膜，則需采用動(dòng)動(dòng)脈周圍組織的快速冰凍病理可輔助判斷腫瘤浸潤程度及可達(dá)成的根治性切除水平，但假陰性率高達(dá)30%[17]。因此，不推薦常規(guī)實(shí)施動(dòng)脈鞘周圍組織的快速冰凍，僅在存在陽性可能、且(如是否行動(dòng)脈切除或放棄手術(shù))時(shí)考慮使用[18]。率高達(dá)50%以上，死亡率為5%～10%,因此，需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，并建議由具備豐富經(jīng)驗(yàn)的外科團(tuán)隊(duì)實(shí)施，以降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡率 聯(lián)合腹腔干切除的胰體尾切除術(shù)(DP-CAR)由于保留胃十二指腸動(dòng)脈與胰十二指腸下動(dòng)脈之間形成的胰頭動(dòng)脈弓，可維術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為67.4%,其中Clavien-Dindo分級(jí)≥Ⅲ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率為11.2%,住院病死率為4.5%[21]。然而，需注意DP-CAR存在肝臟、胃及胰頭等器官缺血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中應(yīng)盡以及在腫瘤僅累及胃左動(dòng)脈起始部遠(yuǎn)端時(shí)保留胃左動(dòng)脈[21]。能安全行血管重建可繼續(xù)手術(shù)，若無法重建，則可考慮終止手術(shù)[21]。自體大隱靜脈、頸內(nèi)靜脈、人造血管或同種異體動(dòng)脈進(jìn)行架橋吻合[22],亦可利用自體脾動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈主要分支等血管轉(zhuǎn)流以重建血供[23]。犯異位肝右動(dòng)脈，可保留胃十二指腸動(dòng)脈，腸動(dòng)脈吻合[24]。如肝動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈存在較長段受累，需采用血管移植物間置或脾動(dòng)脈轉(zhuǎn)流[23]。移植物可選自體靜脈(如大隱靜脈、頸內(nèi)靜脈等)、同種異體血管或聚四氟乙烯人工血管。海德堡大學(xué)中心經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)于聯(lián)合動(dòng)脈切除的病人，行全胰切除吻合口愈合產(chǎn)生不良影響[21]。根據(jù)國際胰腺外科研究學(xué)組(ISGPS)分類標(biāo)準(zhǔn)，門靜脈/腸系膜上靜脈 (PV/SMV)重建技術(shù)根據(jù)靜脈切除范圍不同分為四型[25]。I型為切膜等材料進(jìn)行修補(bǔ)；Ⅲ型為切除后直接端端吻合廣泛采用，在吻合張力較高時(shí)可采用“降落傘裂風(fēng)險(xiǎn)[26];IV型為切除后需采用自體血管(如脾靜脈、左腎靜脈、股靜脈、頸內(nèi)靜脈等)、人工血管、牛心包或異體血管進(jìn)行架橋吻合[18]。后與標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)相當(dāng)[27]。為實(shí)現(xiàn)腫瘤及周圍組織整塊切除，離斷靜脈角韌帶，使肝臟充分下移，同時(shí)充分游離右半結(jié)腸(Cattell-Braasch手法),以降低血管張力。若張力過大，則應(yīng)行血管間置吻合。當(dāng)PV/SMV受侵致靜脈狹窄或閉塞時(shí)，常伴側(cè)支循環(huán)形成，甚至出現(xiàn)海增加出血風(fēng)險(xiǎn)。筆者建議沿腸系膜上動(dòng)脈及德堡三角組織，并完全游離腸系膜上靜脈下近端空腸。對(duì)于粗大側(cè)支，宜保留至手術(shù)最后階風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)加快靜脈切除重建進(jìn)程。如需進(jìn)此外，更安全可靠的策略包括采用“靜脈旁路優(yōu)先”[28]或“門腔分流”技術(shù)[29],即在腸系膜根部游離遠(yuǎn)端腸系膜上靜脈及其屬支，采用人工血管將其轉(zhuǎn)流至下腔靜脈、門靜脈或臍靜脈，術(shù)后完成PV/SMV重建后端端重建不可行，則應(yīng)盡量縮短移植血管長若因脾靜脈、胃左靜脈離斷導(dǎo)致嚴(yán)重左側(cè)門脾靜脈、胃左靜脈與左腎靜脈或下腔靜脈轉(zhuǎn)流，血風(fēng)險(xiǎn)[30]。不建議常規(guī)行No.16淋巴結(jié)清掃，若術(shù)中懷疑No.16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需先行活檢；其次沿結(jié)腸系膜根部解剖顯露SMV,評(píng)估靜脈侵犯程度；再次解剖腸系膜上動(dòng)脈(SMA),由遠(yuǎn)端至近端清掃No.14c/d淋巴結(jié)；最鉤突位于SMA后側(cè)及左側(cè)時(shí)，該入路可有效降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，并避免殘留胰腺組織引發(fā)胰瘺，同時(shí)徹底清掃SMA左后側(cè)No.14c/d淋巴結(jié)。筆者單位數(shù)據(jù)顯示，胰頭癌病人中No.14c/d淋巴結(jié)陽性率為31.1%,且有5%的病人因陽性淋巴結(jié)改變了TNM分期[31],但其對(duì)生存獲益的影響仍需大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。Inoue等[16]提出的血管周圍“第三等第三等級(jí)清掃要求整塊切除SMA右半周神經(jīng)叢，若腫瘤累及SMA>180°,則需進(jìn)一步清掃部分左半周甚至全周神經(jīng)叢。第三等級(jí)與擴(kuò)大第三等級(jí)清掃后的RO切除率分別為79%和59%,5年生存率分別為22%和26%[16]。海德堡三角清掃強(qiáng)調(diào)徹底清除由肝總動(dòng)脈、腹腔干、總體RO切除率達(dá)28.6%,且顯著增加了淋巴結(jié)獲取數(shù)，但其長期生存效益尚待進(jìn)一步觀察[32]。筆者中心回顧性研究納入26例LAPC轉(zhuǎn)化治療后接受根治性手術(shù)聯(lián)合海德堡三角清掃的病人，該組RO切除率為61.5%,3年生存率達(dá)58.9%[33]。LAPC轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)操作復(fù)雜，技術(shù)難度大，術(shù)