心血管疾病護理教學查房記錄一、疾病介紹心血管疾病是一系列涉及循環(huán)系統(tǒng)的疾病，循環(huán)系統(tǒng)指人體內(nèi)運送血液的器官和組織，主要包括心臟、血管（動脈、靜脈、微血管）。常見的心血管疾病有冠心病、心力衰竭、心律失常、高血壓性心臟病等。這類疾病具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點，嚴重威脅著人們的身體健康和生命安全。心血管疾病的發(fā)生與多種因素相關(guān)，如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖、缺乏運動、不良飲食習慣、遺傳因素等。其病理生理過程復(fù)雜，往往涉及血管內(nèi)皮損傷、動脈粥樣硬化、心肌缺血缺氧、心臟功能異常等。早期癥狀可能不明顯，隨著病情進展，可出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸、呼吸困難、水腫等癥狀，若不及時治療和護理，可能導致嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命。二、病史簡介患者張某，男性，65歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重伴氣促1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，多在勞累后發(fā)作，休息數(shù)分鐘后可緩解，當時未予重視。1年前上述癥狀加重，在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“冠心病”，予藥物治療（具體藥物及劑量不詳）后癥狀有所改善，但仍時有發(fā)作。1周前患者因勞累后再次出現(xiàn)胸悶、胸痛，程度較前加重，伴氣促，活動后明顯，夜間不能平臥，為求進一步治療來我院就診，門診以“冠心病、心力衰竭”收入院。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制尚可，波動在130-140/80-90mmHg。有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍片（0.5g，每日3次），血糖控制一般，空腹血糖多在7-8mmol/L，餐后2小時血糖多在10-12mmol/L。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。有吸煙史30年，每日20支，已戒煙5年；有飲酒史20年，每日飲白酒約2兩，已戒酒3年。三、護理評估（一）一般情況患者神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。體溫36.5℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg。身高170cm，體重75kg，體重指數(shù)（BMI）為25.9kg/m2，屬于超重。（二）癥狀與體征胸悶、胸痛：患者入院時仍有胸悶、胸痛癥狀，呈壓榨樣，位于胸骨中下段，范圍約手掌大小，無放射痛，持續(xù)約10分鐘，休息后稍有緩解。氣促：患者稍活動即感氣促，平地步行50米即需停下休息，夜間不能平臥，需高枕臥位，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難。水腫：雙下肢可見輕度凹陷性水腫，踝部明顯。心臟檢查：心尖搏動位于左鎖骨中線外1.5cm，心界向左下擴大，心率95次/分，律不齊，可聞及期前收縮，每分鐘約5-6次，心音低鈍，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。肺部檢查：雙肺底可聞及少許濕性啰音。（三）輔助檢查心電圖：竇性心律，頻發(fā)室性期前收縮，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置）。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）150U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.05ng/mL，均在正常范圍內(nèi)。血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L，均正常。生化檢查：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L；空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖11.5mmol/L；肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L。心臟超聲：左心室舒張末期內(nèi)徑58mm，左心室射血分數(shù)（LVEF）45%，提示左心室擴大，心功能減退。胸部X線片：心影增大，肺紋理增多、增粗，肺門影濃，提示肺淤血。四、護理問題氣體交換受損：與左心衰竭導致肺淤血有關(guān)?；颊叽嬖跉獯?、雙肺底濕性啰音等癥狀，稍活動即感呼吸困難，影響氣體交換。急性疼痛（胸痛）：與心肌缺血、缺氧有關(guān)?；颊哂蟹磸?fù)胸悶、胸痛發(fā)作，且近期加重，疼痛程度較前明顯?；顒訜o耐力：與心功能減退、機體缺氧有關(guān)?；颊呱曰顒蛹闯霈F(xiàn)氣促、乏力，無法完成日常活動。體液過多：與右心衰竭導致體循環(huán)淤血有關(guān)?；颊唠p下肢出現(xiàn)凹陷性水腫，提示體液潴留。焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔心預(yù)后有關(guān)?；颊咭虿∏榧又厝朐?，對治療效果和未來生活感到擔憂，精神狀態(tài)欠佳。知識缺乏：與對疾病的認識不足、缺乏自我護理知識有關(guān)?；颊邔谛牟　⑿牧λソ叩牟∫?、治療、預(yù)防及自我管理等方面的知識了解不夠。潛在并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心源性休克等。患者心電圖提示頻發(fā)室性期前收縮，存在心律失常風險，且冠心病病情可能進一步進展導致嚴重并發(fā)癥。五、護理措施（一）改善氣體交換給予患者半臥位或高枕臥位，以減少回心血量，減輕肺部淤血，改善呼吸。持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上。定期觀察患者呼吸頻率、深度及節(jié)律，若出現(xiàn)呼吸困難加重、發(fā)紺等情況，及時通知醫(yī)生處理。保持呼吸道通暢，指導患者有效咳嗽、咳痰，必要時給予霧化吸入，協(xié)助排痰。遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑（如呋塞米）、血管擴張劑（如硝酸甘油）等藥物，減輕心臟負荷，改善肺淤血，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如尿量、血壓變化等。（二）緩解疼痛立即停止患者的活動，臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少外界刺激。密切觀察胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，遵醫(yī)囑給予硝酸酯類藥物（如硝酸甘油舌下含服），觀察藥物起效時間及有無不良反應(yīng)（如頭痛、低血壓等）。給予心理安慰，減輕患者的緊張、焦慮情緒，有助于緩解疼痛。（三）提高活動耐力根據(jù)患者的心功能情況制定個性化的活動計劃，從床上被動活動開始，逐漸過渡到床邊坐起、站立、緩慢行走等。活動過程中密切觀察患者的心率、呼吸、血壓及自覺癥狀，若出現(xiàn)不適，立即停止活動并休息。合理安排休息與活動時間，保證患者充足的睡眠，避免勞累。加強營養(yǎng)支持，給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，增強患者的體力。（四）減輕體液過多嚴格記錄患者的出入量，尤其是尿量，監(jiān)測體重變化，每周測量體重2-3次。限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量控制在5g以下，避免食用腌制食品、罐頭等含鈉量高的食物。遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如低鉀血癥等，定期復(fù)查電解質(zhì)。指導患者抬高雙下肢，促進靜脈回流，減輕水腫。觀察水腫的部位、程度及變化，若水腫加重，及時通知醫(yī)生調(diào)整治療方案。（五）緩解焦慮主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。向患者解釋疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證其休息和睡眠。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂等，緩解緊張、焦慮情緒。（六）健康指導疾病知識指導：向患者及家屬講解冠心病、心力衰竭、高血壓、糖尿病的病因、危險因素、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施等，提高其對疾病的認識。用藥指導：告知患者各類藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可擅自增減藥量或停藥。指導患者觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護人員。飲食指導：指導患者遵循低鹽、低脂、低糖飲食原則，多吃新鮮蔬菜、水果、粗糧等富含膳食纖維的食物，少量多餐，避免暴飲暴食。戒煙限酒，避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲料?；顒优c休息指導：根據(jù)患者的心功能恢復(fù)情況，指導其合理安排活動和休息，避免過度勞累。適當進行有氧運動，如散步、太極拳等，以不引起不適為度。自我監(jiān)測指導：指導患者學會監(jiān)測血壓、血糖、心率等指標，記錄病情變化。告知患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促、水腫加重等癥狀時，及時就醫(yī)。（七）預(yù)防并發(fā)癥密切監(jiān)測患者的心率、心律變化，定期描記心電圖，發(fā)現(xiàn)心律失常及時通知醫(yī)生處理。觀察患者有無胸痛劇烈、持續(xù)不緩解、惡心、嘔吐、出冷汗等心肌梗死的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，立即采取急救措施。監(jiān)測血壓變化，若出現(xiàn)血壓下降、面色蒼白、四肢濕冷等心源性休克的跡象，及時報告醫(yī)生并配合搶救。保持床單位整潔、干燥，定時協(xié)助患者翻身，預(yù)防壓瘡發(fā)生。加強口腔護理，預(yù)防口腔感染。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次查房的患者張某，因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重伴氣促1周”入院，診斷為冠心病、心力衰竭、高血壓3級（很高危）、2型糖尿病。通過對患者的病史簡介、護理評估，提出了氣體交換受損、急性疼痛、活動無耐力等護理問題，并制定了相應(yīng)的護理措施。在護理過程中，需密切觀察患者的病情變化，落實各項護理措施，注重患者的心理護理和健康指導，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。目前患者胸悶、胸痛癥狀較入院時有所緩解，氣促減輕，雙下肢水腫消退，生命體征趨于平穩(wěn)，但仍需繼續(xù)加強護理和治療。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前治療方案，遵醫(yī)囑服用抗血小板藥物（如阿司匹林）、他汀類藥物（如阿托伐他汀）、β受體阻滯劑（如美托洛爾）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如依那普利）、利尿劑（如呋塞米）、降糖藥物（如二甲雙胍）、降壓藥物（如硝苯地平緩釋片）等。飲食上嚴格控制鈉鹽、脂肪、糖