營(yíng)養(yǎng)不良性水腫護(hù)理查房記錄一、疾病介紹營(yíng)養(yǎng)不良性水腫，又稱低蛋白血癥，是由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)攝入不足、消化吸收障礙或慢性消耗性疾病等原因，導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)缺乏，血漿膠體滲透壓降低，液體滲入組織間隙而引起的水腫。其主要特點(diǎn)為水腫從下肢開(kāi)始，逐漸蔓延至全身，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸腔積液、腹水等，常伴有消瘦、乏力、精神萎靡等全身癥狀。及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、糾正蛋白質(zhì)缺乏是治療和護(hù)理的關(guān)鍵。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，65歲，因“雙下肢水腫1月余，加重伴全身乏力1周”入院。患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性水腫，呈凹陷性，按壓后回彈緩慢，未予重視。1周前水腫逐漸加重，蔓延至大腿，同時(shí)伴有全身乏力、食欲減退，進(jìn)食量較前明顯減少，每日僅攝入少量米粥和咸菜?；颊呒韧新晕秆撞∈?0年，長(zhǎng)期存在上腹部隱痛、腹脹等癥狀，影響食物消化吸收。近3個(gè)月來(lái)，體重下降約5kg。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。身高170cm，體重50kg，體重指數(shù)17.3kg/m2，低于正常范圍。全身皮膚黏膜蒼白，彈性差，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下水腫明顯，呈凹陷性，雙側(cè)對(duì)稱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清總蛋白50g/L，白蛋白25g/L，均低于正常水平（血清總蛋白正常范圍60-83g/L，白蛋白正常范圍35-50g/L）；血紅蛋白90g/L，存在輕度貧血；血清電解質(zhì)檢查示鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，均略低于正常。三、護(hù)理評(píng)估（一）身體狀況評(píng)估水腫情況：雙下肢膝關(guān)節(jié)以下水腫，程度為+++（按壓后凹陷深度約4mm，回彈時(shí)間超過(guò)3秒），大腿及腰骶部出現(xiàn)輕度水腫，程度為+（按壓后凹陷深度約1mm，回彈時(shí)間1-2秒）。無(wú)胸腔積液、腹水表現(xiàn)。營(yíng)養(yǎng)狀況：患者消瘦明顯，皮膚干燥、彈性差，毛發(fā)稀疏無(wú)光澤。近1周每日進(jìn)食量約200g，以碳水化合物為主，幾乎無(wú)蛋白質(zhì)攝入。消化系統(tǒng)：患者仍有上腹部隱痛、腹脹，進(jìn)食后癥狀加重，排便次數(shù)減少，每周2-3次，大便干結(jié)?；顒?dòng)能力：由于全身乏力，患者日?；顒?dòng)能力下降，平地行走約50米即感疲勞，需休息后才能繼續(xù)。精神狀態(tài)：精神萎靡，情緒低落，對(duì)治療缺乏信心。（二）心理社會(huì)狀況評(píng)估患者因疾病困擾和身體不適，產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。擔(dān)心治療效果及醫(yī)療費(fèi)用，與家人溝通較少，家屬對(duì)疾病的護(hù)理知識(shí)了解不足，未能給予患者有效的飲食支持和心理安慰。四、護(hù)理問(wèn)題體液過(guò)多：與血漿白蛋白降低，液體滲入組織間隙有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、消化吸收障礙、蛋白質(zhì)攝入不足有關(guān)。活動(dòng)無(wú)耐力：與全身乏力、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。焦慮：與疾病恢復(fù)緩慢、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。知識(shí)缺乏：患者及家屬對(duì)疾病的飲食護(hù)理、康復(fù)知識(shí)了解不足。五、護(hù)理措施（一）體液過(guò)多的護(hù)理密切觀察水腫變化：每日定時(shí)測(cè)量患者體重、腹圍，觀察雙下肢及全身水腫的消退情況，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，尤其是尿量的變化。體位護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)抬高雙下肢，以促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。避免長(zhǎng)時(shí)間站立或坐位，定時(shí)協(xié)助患者更換體位，防止壓瘡發(fā)生。皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，避免皮膚受摩擦、擠壓。選擇寬松、柔軟的衣物，防止皮膚破損。對(duì)于水腫部位，嚴(yán)禁熱敷，以免加重水腫。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。增加蛋白質(zhì)的攝入，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)類等，每日蛋白質(zhì)攝入量約1.5-2.0g/kg體重。同時(shí)，保證碳水化合物和維生素的攝入，以滿足機(jī)體能量需求。指導(dǎo)患者少量多餐，避免一次進(jìn)食過(guò)多引起腹脹。促進(jìn)消化吸收：遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護(hù)劑和促胃腸動(dòng)力藥物，緩解上腹部不適癥狀，促進(jìn)食物消化吸收。營(yíng)養(yǎng)支持：若患者經(jīng)口進(jìn)食仍不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或靜脈補(bǔ)充白蛋白、氨基酸等。（三）活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理制定活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)患者的耐力情況，逐漸增加活動(dòng)量。初始階段協(xié)助患者在床上進(jìn)行簡(jiǎn)單的肢體活動(dòng)，如翻身、屈伸四肢等；隨著體力的恢復(fù)，指導(dǎo)患者在床邊坐起、站立，逐漸過(guò)渡到室內(nèi)行走?；顒?dòng)過(guò)程中監(jiān)測(cè)：密切觀察患者在活動(dòng)過(guò)程中的面色、呼吸、心率等變化，若出現(xiàn)不適癥狀，立即停止活動(dòng)并休息。（四）焦慮的護(hù)理心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)其內(nèi)心的感受，給予安慰和鼓勵(lì)。向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法和預(yù)后情況，增強(qiáng)其治療信心。家庭支持：與家屬進(jìn)行溝通，指導(dǎo)家屬給予患者更多的關(guān)心和照顧，營(yíng)造良好的家庭氛圍，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理健康宣教：向患者及家屬講解營(yíng)養(yǎng)不良性水腫的病因、預(yù)防措施、飲食護(hù)理要點(diǎn)等知識(shí)，發(fā)放相關(guān)的健康宣傳資料。技能指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬如何協(xié)助患者進(jìn)行飲食管理和活動(dòng)鍛煉，如何觀察水腫變化等。定期對(duì)患者及家屬進(jìn)行知識(shí)掌握情況的評(píng)估，及時(shí)解答其疑問(wèn)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因長(zhǎng)期慢性胃炎導(dǎo)致消化吸收障礙，蛋白質(zhì)攝入不足，引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。入院后通過(guò)完善相關(guān)檢查，明確了病情，并制定了一系列護(hù)理措施。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的護(hù)理，患者的水腫癥狀有所減輕，營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸改善，活動(dòng)能力和精神狀態(tài)也得到了一定程度的恢復(fù)。但患者及家屬對(duì)疾病的護(hù)理知識(shí)仍需進(jìn)一步加強(qiáng)，后續(xù)需繼續(xù)做好飲食指導(dǎo)和健康宣教工作。（二）醫(yī)囑飲食：繼續(xù)堅(jiān)持高蛋白、高維生素、易消化的飲食原則，每日保證足夠的蛋白質(zhì)攝入，避免辛辣、刺激性食物。活動(dòng)：根據(jù)自身耐力情況，逐漸增加活動(dòng)量，避免過(guò)度勞累。用藥：遵醫(yī)囑按時(shí)服用胃黏膜保護(hù)劑和促胃腸動(dòng)力