2019年第一季度醫(yī)療安全不良事件、風(fēng)險事件通報與分析醫(yī)務(wù)科12019年第一季度上報不良事件例數(shù)22019年第一季度各科室上報例數(shù)3第一季度醫(yī)療安全不良事件分析45存在問題患者意外跌倒患者發(fā)生跌倒發(fā)現(xiàn)時間不及時

原因分析防跌倒的宣教不到位，入院評估不準(zhǔn)確。護士巡視不到位，未及時掌握病房動態(tài)整改措施責(zé)任護士把好第一關(guān)，對患者的入院宣教及入院評估一定要到位，年紀(jì)較大的患者要詢問有無頭暈病史。年紀(jì)較大的患者要加強預(yù)防跌倒墜床的宣教加強病房的管理，減少引起跌倒墜床發(fā)生的因素出現(xiàn)。一、跌倒事件6事件經(jīng)過患者術(shù)后未按照醫(yī)護要求進行臥床休息，在麻醉未完全復(fù)蘇時間下床出現(xiàn)頭暈，及時發(fā)現(xiàn)。整改措施加強知情告知，對陪護人員的宣教避免流于形式，保障患者絕對臥床，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑；吸取糾紛案件教訓(xùn)，嚴格落實分級護理制度；確保醫(yī)囑準(zhǔn)確無誤執(zhí)行。二、基礎(chǔ)護理事件7未做好病區(qū)管理（主要）健康教育不到位（主要）未做好患者跌倒風(fēng)險評估（主要）當(dāng)班護士未及時清點病人當(dāng)班護士未及時發(fā)現(xiàn)病人的去向未做好住院安全宣教未告知患者預(yù)防意外跌倒的注意事項未告知患者外出注意事項患者入院后未及時評估患者病史未及時評估患者跌倒風(fēng)險

發(fā)生跌倒8事件經(jīng)過患者甲某入院后次日行“XXX”檢查，醫(yī)技科室發(fā)檢查報告單后主管醫(yī)師發(fā)現(xiàn)報告單不是甲某的，是外科患者乙某的，及時與醫(yī)技科室溝通，取回甲某檢查報告單；整改措施落實醫(yī)療核心制度，醫(yī)技科室工作人員增強責(zé)任心，嚴格執(zhí)行查對制度；三、信息傳遞錯誤事件9

查對制度落實不到位的原因分析

為什么查對制度落實不到位？制度各科室醫(yī)務(wù)人員溝通較少缺乏溝通平臺班班查對不到位流程不完善自身專業(yè)知識欠缺交接班執(zhí)行力度不大工作繁忙不認真查對10事件經(jīng)過患者住院期間出現(xiàn)呼吸心跳驟停，準(zhǔn)備行電除顫，除顫儀電極線松動，當(dāng)時患者家屬較多，護理人員及時發(fā)現(xiàn)，避免安全事件發(fā)生。整改措施加強設(shè)備維護管理，保障患者安全。制定科室應(yīng)急預(yù)案并嚴格執(zhí)行，保障醫(yī)療秩序安全有序；加強患者及家屬宣教管理，確保配合醫(yī)療活動正常開展；注：此情形如造成患者損害院方負有不可推卸的責(zé)任。四、設(shè)備器械使用事件11醫(yī)療設(shè)備類不良事件存儲運輸因素監(jiān)督、檢查設(shè)備器材因素人為因素工作責(zé)任心不強，未認真檢查設(shè)備、耗材本身質(zhì)量問題使用時間較長設(shè)備是否正規(guī)合格管理制度不健全違規(guī)處罰不到位日常工作督促檢查不力存儲管理不當(dāng)，造成器材質(zhì)量問題轉(zhuǎn)運過程出現(xiàn)問題工作態(tài)度、人員狀態(tài)12事件經(jīng)過

患者甲某于去年11月低因“XXX”病在我院行手術(shù)治療后出院，今年1月初在我院復(fù)查，我院考慮“YYY”病收入院準(zhǔn)備再次行手術(shù)治療，患者在住院期間去外院行檢查，外院診斷考慮：“XXX”病，患者自動出院。整改措施提高醫(yī)技科室診斷質(zhì)量，降低誤診率；醫(yī)務(wù)人員要結(jié)合臨床癥狀慎重進行綜合判斷，避免單純依靠檢查結(jié)果進行診斷。五、醫(yī)療技術(shù)/方法錯誤事件（Ⅱ級事件）13未按診療指南操作醫(yī)師缺乏新知識未認真體格檢查采集病史不詳細患者知識缺乏過于自信經(jīng)驗工作草率，不負責(zé)任醫(yī)生臨床經(jīng)驗少病情復(fù)雜醫(yī)療技術(shù)/方法錯誤事件原因分析未按診療指南操作醫(yī)師缺乏新知識未認真體格檢查采集病史不詳細患者知識缺乏過于自信經(jīng)驗工作草率，不負責(zé)任醫(yī)生臨床經(jīng)驗少病情復(fù)雜14六、其他事件（欠費、門診患者拒絕治療、依從性差）

原因分析與建議：1.做好知情告知工作，患者本人是行使知情同意權(quán)的主體，一般情況下拒絕或放棄治療決定需由患者做出。

2.放棄或拒絕治療告知書必須寫明可能的風(fēng)險及后果，而非讓患者或家屬僅簽署放棄治療意見。

3.門診拒絕治療患者要注意留存相關(guān)證據(jù)，防止糾紛發(fā)生時舉證不能。15T語言簡單粗暴溝通不及時溝通技巧運用不當(dāng)優(yōu)越的職業(yè)感不關(guān)注病人原因分析Textinform醫(yī)務(wù)人員工作繁忙TextinformTextinformTextinformTextinform雙方不同方式看待疾病不尊重病人對醫(yī)患溝通的重要性認識不夠醫(yī)療信息不對稱責(zé)任性不強法制觀念淡薄服務(wù)意識不強16我院醫(yī)療安全不良事件存在問題12

3

醫(yī)療安全（不良）事件管理不到位，流于形式?jīng)]有對醫(yī)院安全（不良）事件進行定期分析醫(yī)療安全（不良）事件的上報數(shù)太少，沒有真實、客觀反映我院的醫(yī)療安全（不良）事件現(xiàn)狀存在問題17醫(yī)護科室責(zé)任人全院職工認識不到位年底為達指標(biāo)報規(guī)章制度和操作流程落實不到位專業(yè)技術(shù)水平不高醫(yī)護溝通不到位醫(yī)療安全不良事件管理存在問題醫(yī)院與職能部門魚骨圖原因分析概念不清，不知哪些該上報獎罰制度落實不到位管理不到位認識不到位18未上報不良事件的科室，考慮原因為：

（1）部分科室醫(yī)療人員對醫(yī)療安全（不良）事件的認識存在理解偏差以及對不良事件的報告制度落實不嚴格。

（2）對醫(yī)療安全（不良）事件報告主動性不夠，錯誤地認為報告了會影響個人、科室形象，會受到處罰，擔(dān)心會引起糾紛。

（3）科室主任、護士長、質(zhì)控人員監(jiān)督檢查不到位，科室發(fā)生的不良事件未能及時發(fā)現(xiàn)。

（4）科室培訓(xùn)不到位，對不良事件報告流程的認知缺乏，新入人員對上報流程不熟悉。19構(gòu)建良性安全文化

——用系統(tǒng)觀看待不良事件人儀器、設(shè)備環(huán)境工作流程、管理體系不良事件不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果20用系統(tǒng)觀看待不良事件

事故的發(fā)生是多重錯誤或疏漏接連發(fā)生的結(jié)果核對錯誤執(zhí)行錯誤放置錯誤擺藥錯誤21

不良事件報告在醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用流程再造警示作用發(fā)現(xiàn)隱患加強溝通信息共享質(zhì)量管理報告作用22第一季度醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警通報各科室：通過醫(yī)療質(zhì)量管理委員會分析第一季度我院存在的醫(yī)療風(fēng)險，決定針對我院醫(yī)療工作的薄弱環(huán)節(jié)發(fā)布XXX醫(yī)院2019年第一季度醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警通報，請各科室根據(jù)預(yù)警內(nèi)容結(jié)合本科室工作情況進行自查提高醫(yī)療風(fēng)險意識，做好防控工作。具體預(yù)警內(nèi)容如下：1.醫(yī)療安全不良事件上報工作有待加強，各科室要重視不良事件識別和上報工作；2.醫(yī)療器械設(shè)備使用故障不能及時排除，威脅患者生命安全；3.非預(yù)期死亡患者數(shù)量增多，嚴格落實醫(yī)療核心制度，增強危重患者識別管理，提高醫(yī)務(wù)人員急救能力和水平。

4.醫(yī)療技術(shù)檢查事件頻出，醫(yī)技科室要提高業(yè)務(wù)能力，加強科室質(zhì)控，保障檢查檢驗結(jié)果客觀準(zhǔn)確。

5.知情告知要做到內(nèi)容規(guī)范、告知對象準(zhǔn)確、按時限完