原發(fā)性膽汁性肝硬化伴食管靜脈曲張的護理課件一、前言原發(fā)性膽汁性肝硬化（PrimaryBiliaryCirrhosis，PBC）是一種慢性進行性肝臟疾病，主要特征為肝內(nèi)小膽管的慢性非化膿性炎癥，最終可發(fā)展為肝硬化。食管靜脈曲張（EsophagealVarices，EV）是PBC常見的并發(fā)癥之一，破裂出血可導致嚴重后果，甚至危及生命。因此，對于PBC伴EV患者的護理至關(guān)重要。本次護理查房旨在總結(jié)此類患者的護理經(jīng)驗，提高護理質(zhì)量，改善患者預(yù)后。二、病例介紹患者，[姓名]，[年齡]歲，女性。因“反復(fù)乏力、皮膚瘙癢5年，加重1年”入院。患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、皮膚瘙癢，未予重視。1年前上述癥狀加重，伴食欲減退、腹脹，遂至我院就診。門診檢查肝功能示：ALT、AST輕度升高，總膽紅素、直接膽紅素升高，抗線粒體抗體M2陽性，腹部超聲提示肝臟回聲增粗，脾大。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張。診斷為“原發(fā)性膽汁性肝硬化伴食管靜脈曲張”?；颊咦园l(fā)病以來，精神欠佳，睡眠差，大便干結(jié)，小便正常，體重無明顯變化。既往體健，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，無藥物過敏史。三、護理評估（一）身體狀況評估1.生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。生命體征平穩(wěn)，但患者自覺乏力，活動耐力下降。2.皮膚：皮膚鞏膜黃染，可見多處抓痕，提示皮膚瘙癢嚴重。3.腹部：肝臟肋下未觸及，脾臟肋下[X]cm，質(zhì)地中等，無壓痛。腹部膨隆，移動性濁音陽性，提示有腹水。4.食管靜脈曲張：通過胃鏡檢查明確食管靜脈曲張程度，觀察有無紅色征等高危表現(xiàn)。（二）心理社會評估患者因長期患病，身體不適，對疾病預(yù)后擔憂，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒。家庭經(jīng)濟狀況一般，家屬對疾病了解有限，缺乏長期照顧患者的經(jīng)驗和心理準備。（三）實驗室及輔助檢查評估1.肝功能：ALT、AST輕度升高，總膽紅素、直接膽紅素升高，白蛋白降低，球蛋白升高，凝血功能指標異常，提示肝臟合成功能及代謝功能受損。2.血常規(guī)：白細胞、血小板減少，提示脾功能亢進。3.腹部超聲：肝臟回聲增粗，脾大，腹水形成。4.胃鏡：食管靜脈曲張（[具體程度]）。四、護理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、肝功能損害致代謝障礙有關(guān)2.皮膚完整性受損與皮膚瘙癢、搔抓有關(guān)3.體液過多與肝功能減退、門靜脈高壓引起腹水有關(guān)4.焦慮與疾病預(yù)后不良、長期身體不適有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：食管靜脈曲張破裂出血五、護理目標與措施（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1.護理目標：患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定，血清白蛋白水平提高。2.護理措施-飲食指導：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。避免食用粗糙、堅硬、辛辣刺激性食物，以防損傷食管黏膜。根據(jù)患者食欲調(diào)整飲食量，少食多餐。-營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，補充足夠的蛋白質(zhì)、熱量和維生素。對于食欲極差、不能經(jīng)口進食或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足營養(yǎng)需求的患者，考慮給予腸外營養(yǎng)支持。-監(jiān)測營養(yǎng)指標：定期監(jiān)測患者體重、血清白蛋白、血紅蛋白等指標，評估營養(yǎng)狀況改善情況。（二）皮膚完整性受損1.護理目標：患者皮膚瘙癢癥狀減輕，無皮膚破損及感染發(fā)生。2.護理措施-皮膚護理：保持皮膚清潔，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性肥皂。穿著寬松、柔軟、棉質(zhì)的衣物，減少對皮膚的摩擦。修剪患者指甲，防止搔抓皮膚。-緩解瘙癢：遵醫(yī)囑給予止癢藥物，如抗組胺藥等?？刹捎美浞蠡驕厮疂穹蟮姆椒ň徑馄つw瘙癢，但要注意溫度適宜，避免燙傷或凍傷皮膚。保持病室溫度在22℃-24℃，濕度在50%-60%，減少皮膚干燥引起的瘙癢。-觀察皮膚情況：密切觀察皮膚有無紅斑、丘疹、破損等情況，如有異常及時報告醫(yī)生并處理。（三）體液過多1.護理目標：患者腹水減少，腹脹減輕，呼吸、循環(huán)功能改善。2.護理措施-體位護理：指導患者取半臥位，使膈肌下降，有利于呼吸，減輕腹脹。-飲食管理：限制鈉鹽和水分攝入。鈉鹽攝入每日不超過2g，進水量根據(jù)尿量適當調(diào)整，一般每日不超過1000ml。準確記錄24小時出入量，包括尿量、大便量、嘔吐量等，為病情觀察和治療提供依據(jù)。-腹水監(jiān)測：定期測量腹圍，觀察腹水消長情況。協(xié)助醫(yī)生進行腹腔穿刺放腹水，放腹水過程中密切觀察患者生命體征、有無頭暈、心慌等不適，防止發(fā)生虛脫或休克。放腹水后用腹帶包扎腹部，防止腹壓驟降。-用藥護理：遵醫(yī)囑給予利尿劑，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。注意監(jiān)測血鉀、鈉、氯等電解質(zhì)水平，防止電解質(zhì)紊亂。（四）焦慮1.護理目標：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護理。2.護理措施-心理支持：主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴說，給予關(guān)心和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方法及預(yù)后，增強患者對疾病的了解和信心。-放松訓練：指導患者進行深呼吸、漸進性肌肉松弛等放松訓練，緩解焦慮情緒。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。-病情告知：在患者病情允許的情況下，逐步告知其病情變化，讓患者參與到治療決策中來，增強其自我控制感。（五）潛在并發(fā)癥：食管靜脈曲張破裂出血1.護理目標：及時發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張破裂出血的先兆，采取有效措施預(yù)防出血，一旦發(fā)生出血能及時搶救。2.護理措施-病情觀察：密切觀察患者有無嘔血、黑便，注意大便的顏色、性狀和量。觀察患者有無頭暈、心慌、出冷汗、血壓下降等失血性休克的表現(xiàn)。-飲食護理：告知患者避免食用粗糙、堅硬、辛辣刺激性食物，以防損傷食管黏膜導致出血。避免進食過快、過飽，保持大便通暢，防止用力排便增加腹壓誘發(fā)食管靜脈曲張破裂出血。-用藥護理：遵醫(yī)囑給予降低門靜脈壓力的藥物，如生長抑素等，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。-急救準備：做好急救物品和藥品的準備，如三腔二囊管、止血藥物、輸血設(shè)備等。一旦發(fā)生出血，立即配合醫(yī)生進行搶救，迅速建立靜脈通道，補充血容量，給予止血治療。六、并發(fā)癥的觀察及護理（一）食管靜脈曲張破裂出血1.觀察要點：密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、嘔血、黑便情況，準確記錄出血量。觀察有無頭暈、心慌、出冷汗、血壓下降等休克表現(xiàn)。2.護理措施-急救處理：立即讓患者平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。迅速建立兩條靜脈通道，快速補充血容量，糾正休克。遵醫(yī)囑給予止血藥物，如垂體后葉素、生長抑素等。必要時使用三腔二囊管壓迫止血。-病情監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測生命體征，每15-30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，觀察患者意識狀態(tài)、面色、肢端溫度等變化。準確記錄嘔血、黑便的量、顏色及性狀，判斷出血是否停止。-飲食護理：出血期間禁食，出血停止后24-48小時可給予溫涼、清淡、易消化的流食，避免食用粗糙、堅硬食物，以防再次出血。-心理護理：出血患者往往情緒緊張、恐懼，應(yīng)給予心理支持，安慰患者，緩解其緊張情緒，積極配合治療。（二）肝性腦病1.觀察要點：密切觀察患者意識狀態(tài)、行為舉止、定向力、撲翼樣震顫等情況。監(jiān)測血氨、肝功能等指標。2.護理措施-病情監(jiān)測：定期評估患者意識狀態(tài)，采用Glasgow昏迷評分法進行評分。觀察患者有無性格改變、行為異常、睡眠倒錯等前驅(qū)癥狀。監(jiān)測血氨水平，及時發(fā)現(xiàn)肝性腦病的早期跡象。-飲食護理：限制蛋白質(zhì)攝入，減少氨的產(chǎn)生。根據(jù)患者病情調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，昏迷期禁食蛋白質(zhì)，清醒后逐漸增加蛋白質(zhì)攝入，以植物蛋白為主。保證熱量供應(yīng)，可給予碳水化合物、脂肪等食物。-用藥護理：遵醫(yī)囑給予降氨藥物，如乳果糖、谷氨酸鈉等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。注意保持大便通暢，防止便秘導致氨吸收增加。-安全護理：患者意識障礙時，加床欄保護，防止墜床。躁動不安者可適當使用約束帶，但要注意觀察肢體血液循環(huán)，避免損傷。七、健康教育（一）疾病知識教育向患者及家屬詳細介紹原發(fā)性膽汁性肝硬化的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。讓患者了解食管靜脈曲張破裂出血的危險因素和預(yù)防措施，提高患者對疾病的認知水平。（二）飲食指導強調(diào)飲食對疾病治療和康復(fù)的重要性。指導患者合理飲食，保證營養(yǎng)均衡，避免食用粗糙、堅硬、辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。告知患者飲食調(diào)整的原則和方法，如少食多餐、控制鈉鹽和水分攝入等。（三）休息與活動指導患者注意休息，避免過度勞累。根據(jù)病情適當安排活動，如散步、太極拳等，以增強機體抵抗力。但要避免劇烈運動，防止腹壓增加誘發(fā)食管靜脈曲張破裂出血。（四）皮膚護理告知患者皮膚瘙癢的原因及護理方法，保持皮膚清潔、干燥，避免搔抓。指導患者正確使用止癢藥物，如出現(xiàn)皮膚破損或感染及時就醫(yī)。（五）用藥指導向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，囑患者按時服藥，不得擅自增減藥量或停藥。如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及時告知醫(yī)生。（六）定期復(fù)查告知患者定期復(fù)查的重要性，包括肝功能、血常規(guī)、腹部超聲、胃鏡等檢查。囑患者按照醫(yī)生安排的時間定期復(fù)查，以便及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。八、總結(jié)通過本次護理查房，我們對原發(fā)性膽汁性肝硬化伴食管靜脈曲張患者的護理有了更深入的認識。在護理過程中，我們針對患者的不同護理診斷，采取了相應(yīng)的護理措施，取得了較好的護理效果。同時，我們也認識到健康教育對于提高患者自我管理能力、促進疾病康復(fù)的重要性。在今后的工