小腦幕孔下降疝治療及護(hù)理一、前言小腦幕孔下降疝，又稱(chēng)顳葉鉤回疝，是神經(jīng)外科常見(jiàn)且極為嚴(yán)重的危急癥之一。它常常由于顱內(nèi)占位性病變，如腦出血、腦腫瘤等，導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高，腦組織移位，壓迫腦干及重要血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，進(jìn)而引起一系列嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。及時(shí)有效的治療和精心細(xì)致的護(hù)理對(duì)于改善患者預(yù)后、降低死亡率和致殘率至關(guān)重要。作為醫(yī)護(hù)人員，我們深刻認(rèn)識(shí)到在小腦幕孔下降疝的救治過(guò)程中，每一個(gè)環(huán)節(jié)都不容有失，需要我們?nèi)σ愿?，為患者的生命健康保駕護(hù)航。二、病例介紹患者李某，男性，45歲。因突發(fā)頭痛、嘔吐伴意識(shí)障礙4小時(shí)入院。患者入院前4小時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)劇烈頭痛，呈持續(xù)性脹痛，隨后頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，隨即出現(xiàn)意識(shí)不清。家屬緊急呼叫120送入我院急診科。入院時(shí)查體：體溫36.5℃，脈搏68次/分，呼吸16次/分，血壓160/100mmHg。淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑約3.5mm，右側(cè)瞳孔直徑約2.0mm，對(duì)光反射遲鈍。右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌力3級(jí)。頭顱CT檢查提示右側(cè)顳葉腦出血，血腫量約50ml，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)明顯向左移位。考慮小腦幕孔下降疝形成，遂急診收入我科進(jìn)行手術(shù)治療。三、護(hù)理評(píng)估1.意識(shí)狀態(tài)：患者處于淺昏迷狀態(tài)，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，但不能喚醒，通過(guò)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)估為10分，提示意識(shí)障礙程度較深，需要密切觀察意識(shí)變化。2.瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍，這是小腦幕孔下降疝的重要體征之一。瞳孔的變化直接反映了顱內(nèi)壓的情況以及腦干受壓的程度，需每15-30分鐘觀察一次瞳孔大小、形狀及對(duì)光反射。3.生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓基本在正常范圍，但血壓稍偏高。血壓的波動(dòng)可能與顱內(nèi)壓變化有關(guān)，需要密切監(jiān)測(cè)，防止血壓過(guò)高加重顱內(nèi)出血和腦疝形成，同時(shí)也要避免血壓過(guò)低導(dǎo)致腦灌注不足。4.肢體活動(dòng)：右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，肢體活動(dòng)障礙明顯。需觀察肢體有無(wú)自主活動(dòng)、肌張力變化以及有無(wú)病理反射等，以判斷神經(jīng)功能受損情況。5.呼吸道情況：患者昏迷，咳嗽反射及吞咽反射減弱，呼吸道分泌物增多，容易導(dǎo)致呼吸道梗阻。需注意觀察呼吸頻率、節(jié)律，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。6.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：術(shù)后留置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化。正常顱內(nèi)壓一般在70-200mmH?O之間，患者術(shù)后顱內(nèi)壓波動(dòng)較大，最高可達(dá)350mmH?O，顱內(nèi)壓升高是小腦幕孔下降疝的主要病理生理改變之一，也是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。四、護(hù)理診斷1.急性意識(shí)障礙與腦出血導(dǎo)致小腦幕孔下降疝，壓迫腦組織有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓持續(xù)升高有關(guān)3.軀體活動(dòng)障礙與腦疝導(dǎo)致神經(jīng)功能受損有關(guān)4.清理呼吸道無(wú)效與昏迷、咳嗽反射及吞咽反射減弱有關(guān)5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)障礙有關(guān)五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.護(hù)理目標(biāo)-患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，GCS評(píng)分提高。-預(yù)防腦疝進(jìn)一步發(fā)展，維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定。-促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，提高患者生活自理能力。-保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。-防止皮膚壓瘡發(fā)生，確保皮膚完整性。2.護(hù)理措施-病情觀察-專(zhuān)人護(hù)理，密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)變化，每15-30分鐘記錄一次。如發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)障礙加重、瞳孔進(jìn)一步散大、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則等腦疝前驅(qū)癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。-準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，維持水、電解質(zhì)平衡。根據(jù)顱內(nèi)壓及尿量情況，合理調(diào)整補(bǔ)液速度和量，防止腦水腫加重。-降低顱內(nèi)壓-遵醫(yī)囑使用脫水劑，如甘露醇、呋塞米等，快速靜脈滴注，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。用藥過(guò)程中注意觀察患者有無(wú)尿量增加、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。-保持病室安靜，減少探視，避免患者情緒激動(dòng)，防止顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高。將患者頭部抬高15°-30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。-促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)-與患者交流時(shí)聲音要溫和，語(yǔ)言簡(jiǎn)單明了，呼喚患者名字，給予適當(dāng)?shù)穆?tīng)覺(jué)、視覺(jué)刺激，如播放患者熟悉的音樂(lè)、在患者眼前晃動(dòng)顏色鮮艷的卡片等，以促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)。-定時(shí)評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，根據(jù)GCS評(píng)分調(diào)整護(hù)理措施。鼓勵(lì)患者家屬多與患者交流，給予情感支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-肢體功能護(hù)理-保持患者肢體功能位，防止關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。將患者的上肢伸直外展，下肢稍屈曲，踝關(guān)節(jié)保持90°中立位。-定時(shí)為患者進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3-5次，每天2-3次。同時(shí)，按摩患者肢體肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)。-待患者病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從簡(jiǎn)單的握拳、抬腿等動(dòng)作開(kāi)始，逐漸增加活動(dòng)量和難度，如坐起、站立、行走等訓(xùn)練，以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。-呼吸道護(hù)理-及時(shí)清理呼吸道分泌物，采用吸痰管經(jīng)鼻腔或口腔進(jìn)行吸痰，吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，防止引起缺氧。-定時(shí)為患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，以震動(dòng)氣道內(nèi)的痰液，使其易于咳出。-必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液，保持呼吸道濕潤(rùn)。霧化吸入每天2-3次，每次15-20分鐘。-如患者呼吸不暢，出現(xiàn)呼吸困難等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，以確保呼吸道通暢。-皮膚護(hù)理-建立床頭翻身卡，定時(shí)為患者翻身，每2小時(shí)一次，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。翻身時(shí)注意動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。-保持患者皮膚清潔干燥，每天用溫水擦拭皮膚，及時(shí)更換被汗液、尿液浸濕的衣物和床單。-觀察患者皮膚情況，特別是骨隆突處，如骶尾部、足跟、肘部等，有無(wú)發(fā)紅、破損等壓瘡早期跡象。若發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅，可給予局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，防止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.腦疝-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)變化。若患者意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，雙側(cè)瞳孔不等大且變化明顯，血壓升高，脈搏減慢，呼吸不規(guī)則，提示腦疝可能形成，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。-護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)腦疝跡象，立即給予快速靜脈滴注脫水劑，同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡快進(jìn)行手術(shù)治療，以解除腦組織壓迫。2.肺部感染-觀察要點(diǎn)：觀察患者體溫、呼吸變化，有無(wú)咳嗽、咳痰，痰液的顏色、性狀及量。若患者體溫升高，呼吸急促，咳嗽頻繁，痰液增多且黏稠，提示可能發(fā)生肺部感染。-護(hù)理措施：加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑使用抗生素控制感染，根據(jù)痰液培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素使用。鼓勵(lì)患者深呼吸和有效咳嗽咳痰，必要時(shí)吸痰。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力。3.泌尿系統(tǒng)感染-觀察要點(diǎn)：觀察患者尿液顏色、性狀及量，有無(wú)尿頻、尿急、尿痛等癥狀。定期復(fù)查尿常規(guī)，若發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增多、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，提示泌尿系統(tǒng)感染。-護(hù)理措施：保持會(huì)陰部清潔干燥，每天用溫水清洗會(huì)陰部。留置導(dǎo)尿管時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換尿袋和尿管。鼓勵(lì)患者多飲水，以沖洗尿道，減少細(xì)菌滋生。遵醫(yī)囑使用抗生素治療泌尿系統(tǒng)感染。4.消化道出血-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者有無(wú)嘔血、黑便，監(jiān)測(cè)胃液、大便潛血情況。若患者出現(xiàn)嘔血、黑便，提示可能發(fā)生消化道出血。-護(hù)理措施：遵醫(yī)囑使用止血藥物，如奧美拉唑等。暫禁食，待出血停止后逐漸恢復(fù)飲食。密切觀察患者生命體征及神志變化，防止失血性休克發(fā)生。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育向患者及家屬講解小腦幕孔下降疝的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后，使他們對(duì)疾病有全面的了解，消除恐懼心理，積極配合治療和護(hù)理。2.康復(fù)指導(dǎo)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體功能鍛煉、語(yǔ)言訓(xùn)練等。告知患者康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需要堅(jiān)持進(jìn)行，才能取得良好的效果。鼓勵(lì)患者在日常生活中盡量自理，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等，提高生活自理能力。3.飲食指導(dǎo)給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。保持大便通暢，防止因便秘用力排便導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。4.定期復(fù)查告知患者及家屬定期復(fù)查的重要性，一般術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月需要復(fù)查頭顱CT，觀察顱內(nèi)情況及肢體功能恢復(fù)情況。如有頭痛、頭暈、肢體無(wú)力等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。八、總結(jié)通過(guò)對(duì)李某患者小腦幕孔下降疝的治療及護(hù)理，我們深刻體會(huì)到了這一疾病的兇險(xiǎn)性和護(hù)理工作的重要性。在整個(gè)治療過(guò)程中，我們密切觀察病情變化，采取了一系列有效的護(hù)理措施，如降低顱內(nèi)壓、促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)、肢體功能護(hù)理、呼吸道護(hù)理及皮膚護(hù)理等，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行了全面的健康教育，提高了他們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我護(hù)理能力。經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理，患者的病情逐漸穩(wěn)定，意識(shí)逐漸恢復(fù)，肢體功能也有了一定程度的改善。這讓